Глава 10

ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ

Студент должен знать:

• виды термических поражений, факторы, приводящие к терми­ческим поражениям;

• классификацию ожогов. Определение степени и площади ожога;

• принципы оказания ПМП при локальных и обширных ожо­гах;

• периоды ожоговой болезни, признаки ожогового шока, ожого­вой токсемии, ожоговой септикотоксемии, реконвалесценции;

• принципы лечения и особенности ухода за пациентами ожого­вого отделения;

• причины холодовой травмы, степени отморожения, принци­пы оказания ПМП при отморожениях и замерзании.

Студент должен уметь:

• оказать первую помощь пострадавшему с локальным ожогом и обширным ожогом;

• ассистировать врачу при выполнении первичного туалета ожо­говой раны;

• осуществлять сестринский процесс у пациентов с ожогами. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ТЕРМИНЫ

Термические поражения — повреждающее воздействие высоких или низких температур.

Гипотермия — снижение температуры тела ниже нормы (ниже 36,4 °С).

Гипертермия — повышение температуры выше субфебрильной (выше 38 °С)

Токсемия — циркуляция в крови токсинов, и как следствие отрав­ление организма токсинами (продуктами распада тканей).

Контрактуры ожоговые — стойкое ограничение подвижности су­ставов, вследствие поражения мягких тканей и образования ожоговых рубцов.

Некроз — омертвление какой-либо части живого организма (кле­ток, ткани).

Лизис — разрушение клеток под действием ферментов, кислот, ще­лочей, солей, бактерий.

10.1. Ожоги

Причины, глубина и площадь поражения. Ожогами называ­ется повреждение тканей, вызываемое воздействием высокой темпе­ратуры, едкими химическими веществами, электрическим током или проникающей радиацией. Ожоги, возникающие под действием высо­ких температур, называются термическими.

Термические ожоги встречаются чаще других, возникают от воз­действия горячих жидкостей, пара, пламени, расплавленной смолы, битума, зажигательных смесей на основе фосфора и напалма, от не­посредственного контакта с раскаленными предметами. Ожоги горя­чими жидкостями бывают чаще поверхностными, так как их темпе­ратура обычно не превышает 100 'С, ожоги паром часто сочетаются с поражением верхних дыхательных путей и легких. Самые глубокие и обширные ожоги возникают от воздействия пламени. Температур­ный порог жизнеспособности ткани человека 45 °С, толщина кожи варьирует от 1 до 4 мм. Кожа состоит из ряда слоев клеток, среди которых наибольшее защитное значение имеют эпидермис (много­слойный плоский эпителий) и дерма (собственно кожа). Глубина по­ражения зависит от следующих факторов:

• температура воздействия (чем она выше, тем тяжелее ожог);

• время контакта с горячим агентом (чем продолжительнее, тем тяжелее ожог);

• теплопроводности предмета, контактировавшего с кожей.

В нашей стране в 1962 г. принята классификация ожогов, пред­усматривающая 4 степени термического поражения (рис. 10.1).

I степень — повреждается только поверхностный слой эпидермиса. При этом возникает эритема и отек кожи от непродолжительного кон­такта с высокой температурой. Ожог I степени может быть следствием длительного воздействия солнечных лучей.

Пострадавшие ощущают чувство жара, сильные жгучие боли от прикосновения. Через 2—3 дня боль, краснота и припухлость исчеза­ют. На 4—5-й день появляется легкое шелушение.

II степень — характеризуется образованием пузырей отслоенного эпидермиса, по вскрытии этих пузырей обнаруживается ярко-крас- ный сосочковый слой кожи. Пузыри заполнены прозрачной желтова- той жидкостью, по составу эта жидкость соответствует плазме крови. Через сутки жидкость в пузырях становится мутной и вязкой, напоми- нает студенистую массу. При наличии большого количества пузырей

организм теряет много жидкости, наступает сгущение крови. Сильные боли в зоне ожога держатся 3—4 дня, стихают постепенно.

Ожоги Л степени могут протекать асептически, а обожженные участки самостоятельно эпителизироваться. Но так как даже в непо­врежденных ожоговых пузырях находят патогенную микрофлору, то всегда есть риск развития нагноительного процесса в ожоговых ранах и тогда процесс заживления затягивается, появляются грануляции. На месте ожога образуется характерный рубец.

III степень — наблюдается при поражении эпидермиса и дермы. Ожоги III степени делятся на:

ША — это поражение эпидермиса и дермы с сохранением ростко­вой зоны;

ШБ — это поражение всех слоев кожи.

Для ожогов ША степени характерно наличие больших напряжен­ных или лопнувших пузырей. Содержимое пузырей желтого цвета же­леобразной консистенции. Чувствительность на дне пузыря сохране­на, но снижена (проверяется шариком, смоченным спиртом).

При ожогах IIIБ степени содержимое пузырей геморрагическое, а если пузырь разрушен, то его дно представляет собой сухую, тусклую ожоговую рану, утратившую болевую чувствительность. Вследствие коагуляции белков и тромбоза в капеллярной сети образуется струп, имеющий цвет от серого до желтого и коричневого.

IV степень — это некроз^кожи и подлежащих тканей (сухожилия,

мышцы, кости), для такого ожога характерно образование плотного коричневого или черного струпа, со следами копоти (обугливание).

Обычно у пострадавших имеется сочетание ожогов разных степе­ней. Но тяжесть ожога зависит не только от глубины, но и от площади поражения.

Площадь поверхности кожи человека колеблется от 15 ООО до 21 ООО см².

Создано множество схем, пытающихся более или менее точно определить общую площадь ожогов и площадь более глубоких из них.

Наиболее простым и доступным способом определения площади ожога является правило девяток (метод А. Уоллеса). Согласно этому правилу, голова, шея и верхняя конечность составляют по 9% общей поверхности тела, передняя и задняя поверхность туловища и нижняя конечность — по 18%, промежность — 1% (рис. 10.2).

Согласно правилу «ладони» (метод И.И. Глумова), площадь ладони пациента принимается за 1 % от площади всей поверхности тела. Этим правилом пользуются при небольших по площади ожогах.

Существует также штампы с изображением силуэта человека, раз­битого на квадранты, соответствующие определенной площади пора­жения. На этих схемах закрашиваются разными цветами участки раз­личных по глубине ожогов.

При обширных и глубоких ожогах выражена клиническая картина общей реакции организма, которая начинается с первых часов после получения ожога и длится еще,некоторое время после полного восста­новления кожного покрова. При этом отмечаются значительные по тяжести и продолжительности нарушения жизненно важных функций организма пациента, которые могут привести к летальному исходу.