9.6. Особенности сестринского процесса в травматологии

Медицинская сестра травматологического отделения долж­на хорошо знать аппараты и приспособления для лечения больных с травмами, в совершенстве владеть десмургией и гипсовой техникой. Но работа медицинской сестры не ограничивается только выполне­нием сестринских манипуляций и совершенствованием технических навыков.

На первом этапе сестринского процесса медсестра должна выявить возможности пациента в удовлетворении им универсальных потреб­ностей, которые являются общими для всех и необходимы для под­держания жизни и здоровья.

Сестринский процесс направлен на удовлетворение основных жизненных потребностей: есть и пить, дышать, выделять, спать, от­дыхать, общаться и т.д., что безусловно является для пациентов с трав­мой опорно-двигательного аппарата действительной проблемой.

Пациенты травматологического отделения длительное время на­ходятся на постельном режиме, следовательно, зависят в удовлетво­рении своих физиологических потребностей от помощи со стороны медицинского персонала.

Лечебное питание при травмах определяется локализацией и харак­тером травматического повреждения. Во всех случаях питание долж­но обеспечить не только потребности организма в пищевых веществах и энергии, но и повысить его защитную силу в условиях раневого вос­паления и возможной инфекции, а также ускорить заживление тка­ней. При переломах костей, особенно больших трубчатых, питание должно способствовать укреплению процесса срастания костей. При обширных скелетных травмах в организме на 65—70% усиливается распад белка, особенно за счет белков мышц и повышается основной обмен. В этой связи показана диета с высоким содержанием белка, а также кальция, фосфора и витамина D. Особое значение в питании приобретают молочные продукты, в частности творог и сыр, а также яйца, мясо, рыба. При небольших переломах назначают диету № 15 с умеренным увеличением содержания белка и кальция.

Физическая помощь во время еды нужна в первое время практиче­ски всем пациентам травматологического отделения.

У пациентов травматологического отделения, длительно находя­щихся на постельном режиме, может наблюдаться атрофия мышц брюшного пресса, ухудшение деятельности желудочно-кишечного тракта и, как следствие, у многих из них возникает склонность к запо­рам. Поэтому очень важно в рацион включать достаточное количество продуктов, стимулирующих перистальтику. Медицинская сестрадолж-на проконсультировать пациента и его родственников о тех продуктах, которые целесообразно приносить в больницу. При склонности к за­порам рекомендуется и разрешается приносить сухофрукты, компот из чернослива, свекольный салат и кисломолочные продукты.

Но нужно помнить, что причиной запора может быть и психологи­ческий дискомфорт, не многие из пациентов могут сразу привыкнуть и пользоваться судном в палате. От медсестры требуется и терпение, и чувство такта, она должна обеспечить пациента отгораживающей ширмой, судно должно быть чистым, теплым, у каждого пациента должна быть индивидуальная подкладная клеенка. Наибольшие про­блемы при пользовании судном возникают у пациентов на скелетном вытяжении, им нужна физическая помощь при пользовании судном. После дефекации нужно помочь пациенту осуществить гигиенические мероприятия. Потребность пациента быть чистым, опрятным должна удовлетворяться медперсоналом в течение всего времени до тех пор, пока пациент не сможет обслуживать себя сам.

Помимо помощи, в удовлетворении универсальных потребностей сестра должна обеспечить пациенту физическую безопасность, т.е. за­щиту от реальной или потенциальной угрозы нанесения вреда.

Кратко сформулировать основные потенциальные проблемы мож­но следующим образом:

• риск развития пролежней,

• риск вторичного смещения костных отломков,

• риск инфицирования мест проведения спицы,

• риск развития бронхо-легочных осложнений,

• нарушение питания и потеря массы тела.

Любое заболевание, а травма в особенности, делает человека раз­дражительным, неуравновешенным или наоборот — апатичным. Меди­цинская сестра должна помочь пациенту чувствовать себя эмоциональ­но защищенным в течение всего времени его нахождения в лечебном учреждении. Ее задача помочь пациенту адаптироваться к новому по­ложению, чтобы пациенту было легче справиться с недугом.

Когда пациенту на 3—4-й день разрешается садиться в постели, то для самостоятельного перехода в сидячее положение пациенты ис­пользуют так называемые вожжи или кольца. Вожжи — это длинные лямки, перекинутые через спинку ножного конца кровати. Кольцо висит над постелью пациента на специальной раме функциональ­ной кровати. Пользуясь кольцами или вожжами, пациенты исполь­зуют силу рук для подъема. Но, если у здоровой ноги не будет упора, то такие упражнения с подтягиванием на кольцах могут привести к смещению конечности, находящейся на скелетном вытяжении. На современных функциональных кроватях для упора есть специальная подставка, медсестре необходимо только передвинуть ее в положение ближнее или дальнее в зависимости от роста пациента. На кроватях старой конструкции для упора здоровой ноги ставят фанерный ящик, обернутый простыней.

Среди потенциальных проблем пациента, находящегося на скелет­ном вытяжении, наиболее важными являются две: первая проблема — риск вторичного смещения отломков и вторая — риск инфицирова­ния мест проведения спицы. Обе проблемы могут вызвать серьезные осложнения.

К смещению отломков может привести слишком высокая актив­ность пациента, необходимо напоминать больным о предписаниях врача, о необходимости остерегаться резких движений. У взрослых пациентов такая причина смещения бывает редко, а вот в детском травматологическом отделении за детьми необходимо постоянно на­блюдать и чаще контролировать положение конечности на шине.

Причиной вторичного смещения отломков может быть неправиль­но подготовленная шина Белера. Шина Белера, представляющая со­бой металлическую рамку с блоками, бинтуется широкими бинтами так, чтобы получился гамачок. Приведенная ниже схема (рис. 9.34), хорошо иллюстрирует, что происходит при правильной и неправиль­ной подготовке шины.

На верхнем рисунке (а) неправильное положение отломков: тугая обмотка шины, икроножные мышцы оттесняют верхний отломок большеберцовой кости вверх. Под ахиллово сухожилие не подложена ватно-марлевая подушечка, стопа не подвешена и отвисает.

На нижнем рисунке (б) правильное положение ноги при лечении перелома голени: свободная обмотка шины придает гамаку контуры икроножной мышцы, подушечки лежат в подколенной ямке и под ахилловым сухожилием, стопа подвешена к рамке.

Спица, проведенная через кость, концы которой оставлены наружи для прикрепления к ней скобы, является по существу инородным те­лом и потенциальным источником проникновения инфекции в орга­низм. Кожу в области проведения спицы медицинская сестра должна осматривать ежедневно и обрабатывать кожным антисептиком — 70%

б

раствором этилового спирта, спиртом увлажняют и марлевые салфет­ки, которые помещают, вокруг спицы. О появлении признаков вос­паления: отеке, покраснении кожи, болевых ощущениях у пациента, медсестра должна информировать врача своевременно.

Следствием длительного постельного режима и ограничения экс­курсий грудной клетки могут быть застойные явления в легких, для предупреждения бронхолегочных осложнений пациентам следует за­ниматься дыхательной гимнастикой. Обучить пациента простейшим приемам дыхательной гимнастики может палатная медицинская се­стра. Пациент делает глубокий вдох через нос, затем короткая задержка дыхания и выдох через рот. Если нет повреждения верхних конечностей, то при вдохе руки поднимают вверх, при выдохе опускают.

При общем удовлетворительном состоянии со второго дня после травмы пациентам рекомендуются активные движения здоровой ко­нечностью, так как доказано, что при этом рефлекторно улучшается кровоснабжение в симметричной, но поврежденной конечности, и уменьшается атрофия мышц.

Лечебная физкультура для разработки движений в поврежденной конечности назначается только лечащим врачом и проводится ин­структором по ЛФК.

Если лечение пациента проводится с применением гипсовых повя­зок, то при подготовке кровати необходимо под матрац положить щит, то есть кроват! 1ая сетка не должна прогибаться под тяжестью пациента и его загипсованной конечности. Гипсовая повязка окончательно вы­сыхает только через 1V4 сут и только тогда приобретает достаточную прочность. Если конечность с влажной гипсовой повязкой будет про­висать, то произойдет ее деформация.

Загипсованную конечность нельзя укрывать ни одеялом, ни про­стыней. Для скорейшего высыхания повязки можно применять кар­касные лампы, фен с теплым воздухом и лампу «соллюкс», которую устанавливают рядом с кроватью пациента. Но при любом способе обогрева умеренному тепловому воздействию должна подвергаться вся гипсовая повязка, если она высыхает неравномерно, то проис­ходит деформация.

Особого внимания требует пациент в первые часы и сутки после наложения гипсовой повязки: гипсовая повязка может вызвать нару­шения кровообращения в загипсованной конечности. Появление болей в конечности, цианоза, отека, онемения пальцев должно насторожить медсестру. Ей следует срочно вызвать лечащего врача, а в ночное вре­мя — дежурного врача.

При нарушении венозного оттока пальцы цианотичны и отечны, а при недостаточности артериального притока — бледны и холодны.

В том и другом случае необходимо гипсовую повязку разрезать по всей ее длине, включая и подкладку, а края ее раздать немного в сторо­ну. Если через несколько минут после этого признаки нарушения кро­вообращения исчезли, можно закрепить повязку гипсовыми бинтами или обычным марлевым бинтом. В случае сохранения отека повязку следует удалить полностью.

За гипсовой повязкой необходимо следить и в дальнейшем, повяз­ка должна оставаться всегда сухой, не загрязняться мочой или калом, на повязку не должна попадать вода из грелки.

Когда пациенту будет разрешено ходить на костылях, медицинская сестра должна дать консультацию родственникам о своевременном их приобретении, объяснить, как регулируется высота опоры для рук, и обеспечить безопасность пациента при ходьбе на костылях по коридо­рам и кабинетам. Страховать от повторной травмы, особенно в первое время нужно, всех больных и взрослых, и детей.

Медицинской сестре травматологического отделения не редко приходится обращаться в органы социальной опеки, консультировать родственников, решать проблемы пациентов, связанные с протезиро­ванием, приобретением кресла-каталки, костылей или бандажей. Па­циентов преклонного возраста, не имеющих родственников, но нуж­дающихся после выписки в длительном уходе, медсестра определяет в «дом престарелых». В этих случаях необходима психологическая под­готовка пациентов, проводимая психологом и юридическое оформле­ние документации. В такой ситуации пациентом занимается старшая сестра отделения или медсестра-координатор.

Контрольные вопросы для самопроверки

1. Назовите основные этапы лечения перелома.

2. Что такое репозиция?

3. Что такое металлоостеосинтез?

4. Назовите основные виды гипсовых повязок.

5. Чем лонгетная гипсовая повязка отличается от циркулярной глухой?

6. За какое время «схватывается» и отвердевает гипс?

7. Какие инструменты нужно приготовить для снятия гипсовой повязки?

8. Какие инструменты нужно подготовить для осуществления скелетного вытяжения?

9. Что такое перелом луча в типичном месте? Назовите его признаки.

10. В каком возрасте перелом шейки бедра происходит чаще?

11. Назовите основные потенциальные проблемы пациента с травмой.

12. Назовите причины втбричного смещения костных отломков.

13. Как осуществляется профилактика инфицирования мест проведения спицы?

Ситуационные задачи

Задача №1

В травматологическое отделение поступил пациент Н.А., 54 лет, с диагно­зом: перелом болыпеберцовой кости без смещения.

Пациенту наложили глухую циркулярную гипсовую повязку от стопы до верхней трети бедра. Через полчаса после затвердевания гипса его пере­вели в палату, уложили на функциональную кровать со щитом и укрыли простыней. Еще через полчаса он пожаловался палатной медсестре на то, что ему холодно, и попросил укрыть одеялом. Медсестра укрыла пациента одеялом, а к загипсованной конечности положила грелку.

Задание.

1. Оцените действия палатной медсестры.

2. Составьте план сестринского ухода за пациентом в 1 -й день его пребы­вания в отделении.

Задача № 2

В палату травматологического отделения поступил пациент М.И., 23 лет, ему произведена репозиция перелома лодыжек под местной анестезией и наложена гипсовая лонгета.

Через час он стал жаловаться дежурной медсестре на невыносимые боли в загипсованной конечности. Медсестра осмотрела загипсованную конеч­ность: на тыле стопы отека нет, пальцы бледные и холодные на ощупь.

В листе назначений записано введение обезболивающих средств через два часа после репозиции.

Задание.

1. Что следует ответить пациенту?

А — Потерпите, раньше назначенного времени сделать инъекцию я не могу.

Б — Боль не нужно терпеть, я сделаю Вам инъекцию обезболивающих средств.

2. Выявите приоритетную проблему и составьте план действий.

Ответ на задачу № 1

1. В действиях палатной медсестры допущены следующие ошибки:

• не следует укрывать загипсованную конечность до полного высы­хания гипса не только одеялом, но и простыней. Гипс окончатель­но высыхает только через сутки.

• Нельзя к загипсованной конечности прикладывать грелки. Не­равномерное высыхание гипсовой повязки приведет к ее деформа­ции.

2. План сестринского ухода.

• До возвращения пациента в палату подготовить функциональную кровать со щитом.

• Согреть постель, положив под одеяло грелки.

• Установить рядом с кроватью лампу «Соллюкс».

• Переложив пациента на кровать, убрать из-под одеяла грелки и укрыть так, чтобы загипсованная конечность оставалась откры­той.

• Включить лампу «Соллюкс» для равномерного и умеренного обо­гревания загипсованной конечности.

• Измерить температуру тела.

• Успокоить пациента, предложить стакан горячего чая.

• Вводить обезболивающие средства по назначению врача.

• Обеспечить прием пищи.

• Обеспечить пациента средствами личной гигиены (полотенце, мыло, туалетная бумага).

• Оказывать поддержку при осуществлении самоухода.

— Ознакомить с режимом отделения и выяснить, кому необходимо сообщить по телефону о его госпитализации.

Ответ на задачу № 2

Вариантов правильного ответа на 1-й вопрос в задаче нет. Пациенту в данной ситуации следует ответить: «Я вызову дежурного врача, чтобы об­судить Вашу проблему».

Причиной боли в загипсованной конечности является нарушение кро­вообращения. Помимо боли, на это указывает побледнение и похолодание пальцев на стопе.

Приоритетная проблема — боль в конечности из-за нарушения крово­обращения.

План действий.

1. Пригласить врача в палату для осмотра пациента.

2. Приготовить инструменты для снятия гипсовой повязки.

3. Вместе с врачом ослабить или снять гипсовую повязку.

4. Постоянно наблюдать за пальцами на стопе и научить пациента кон­тролировать свои ощущения в загипсованной конечности.