9.1. Повреждения верхних и нижних конечностей

На лечении в травматологическом отделении находятся в основном (90%) пациенты с переломами верхних и нижних конечно­стей.

9.1.1. Переломы костей верхней конечности

Перелом лопатки возникает при ушибе ее или падении на спину. При этом переломе отмечается ограниченная припухлость, болезненность движений в плечевом поясе и костный хруст. Диагноз уточняется рентгенологически. Переломы акромиального отросткашейки и суставной впадины лечат на отводящей шине. Шину накла­дывают на месяц.

Перелом ключицы чаще всего происходит в средней трети в наибо­лее изогнутой и истонченной ее части. Этот перелом встречается часто у детей, и, как правило, без смещения, быстрое срастание и хороший функциональный результат наблюдаются и при небольших угловых смещениях. У взрослых чаще встречаются переломы ключицы со сме­щением. Повреждение сосудисто-нервного пучка и купола плевры при закрытых переломах ключицы хотя и возможно, но наблюдается редко. В области перелома видны припухлость, кровоизлияние и де­формация, движения в плечевом суставе вызывают боль.

Сращение отломков наступает в зависимости от возраста через 2—5 нед. При переломах ключицы без смещения и с небольшим сме­щением применяют восьмиобразную повязку (рис. 9.1). После мест­ного обезболивания 20 мл 1% раствора новокаина на переднюю по­верхность обоих плечевых суставов и подмышечных впадин кладут ватно-марлевые стеганные подушки.

Широкими бинтами накладывают восьмиобразную повязку, под­тягивая бинт вверх и назад добиваются максимального отведения над-плечья. После наложения этой повязки контролируют пульс на луче­вой артерии.

Оперативное лечение переломов ключицы проводят при повреж­дении или сдавлении сосудисто-нервного пучка и в тех случаях, когда вправление отломков может вызвать прободение кожи или сосудисто

нервного сплетения. Во время операции отломки фиксируют толстой спицей внутрикостно или с помощью специальной пластинки.

Переломы плечевой кости можно разделить на:

• переломы верхнего конца плечевой кости,

• переломы диафиза плеча,

• переломы нижнего конца плечевой кости.

С реди переломов верхнего конца плечевой кости наиболее часто встречается перелом хирур­гической шейки. При всех видах перелома верхнего конца пле­чевой кости симптомы сходны. Контуры плечевого сустава со­хранены, ощупывание вызывает боль, при движениях — резкая боль. Осложнением переломов верхнего конца плечевой кости может быть сдавление сосуди­сто-нервного пучка, в частности травма подкрыльцового нерва и его ветвей, что приводит к рас­стройству чувствительности, парезу или параличу верхней конечности.

На рис. 9.2 показаны типич­ные переломы хирургической шейки плеча до и после вправ­ления.

После консервативного вправления отломков ограни­чиваются иммобилизацией на косынке с валиком в подмы­шечной впадине, после опера­тивного лечения руку кладут на отводящую шину на 3—4 нед.

Торакобрахиальная гипсовая повязка при переломе плеча.

появлению сильной боли и к еще большему укорочению конечности Лечение переломов диафиза плеча осуществляют скелетным вытяжением за локтевой отросток на отводя­щей шине, отведение под углом 90°, а от фронтальной плоскости вперед на 30° (рис. 9.3). При хорошем стабильном положении отломков можно наложить гипсовую торакобрахиальную повязку (рис. 9.4).

Оперативное лечение показано, когда закрытая репозиция отлом­ков не достигла удовлетворительного результата, что определяется по контрольной рентгенограмме. Операция выполняется обычно на 2—5-й день после травмы.

Переломы нижнего конца плечевой кости могут быть без смещения и со смещением. Возникают обычно при ушибе локтя и могут сопро­вождаться повреждением срединного нерва и кровеносных сосудов, проходящих в области локтевого сустава.

Все переломы без смещения отломков лечат наложением гипсовой лонгеты на разгибательную поверхность плеча предплечья и кисти, пред­плечье фиксируют в согнутом под прямым углом положении на 2—3 нед.

Переломы со смещением отломков репонируют, чем раньше произ­водится вправление, тем легче удается сопоставить отломки. Введение новокаина в область перелома не дает достаточной анестезии и релак­сации мышц, поэтому вправление производится под общим обезболи­ванием. После репозиции накладывают глубокую заднюю лонгетувтом положении руки, в котором удалось зафиксировать отломки.

Переломы костей предплечья. Лечение таких переломов проходит преимущественно в амбулаторно-поликлинических условиях.

Переломы диафиза костей предплечья возникают под воздействи­ем прямой или непрямой травмы. Чаще происходит перелом обеих костей предплечья: лучевой и локтевой, обе кости ломаются на одном или разных уровнях. Распознавание переломов диафиза костей пред­плечья не представляет затруднений, так как при них имеются все типичные признаки переломов: боль, деформация конечности, не­нормальная подвижность, крепитация и пр. Наблюдается смещение отломков под углом. Лечение заключается в репозиции отломков с по­следующим наложением гипсовой лонгеты на 6—8 нед.

Из переломов в дистальном отделе наиболее частым является пере­лом нижнего конца лучевой кости. Из-за своей частоты он получил название «перелом в типичном месте», иногда в медицинских доку­ментах записывают диагноз так: перелом луча т/м. Этот, как правило, внутрисуставной перелом встречается преимущественно в пожилом возрасте, чаще у женщин, возникает при падении на вытянутую руку с опорой на ладонь. Основная линия перелома проходит проксимальнее сустава на 1—3 см с трещинами, выступающими в полость лучезапястного сустава.

Уже при осмотре выявляется типичная деформация конечности в области перелома, при которой кисть и прилегающая к ней часть пред­плечья сдвинуты к тылу по отношению ко всему предплечью. Это — «штыкообразная деформация», помимо нее, наблюдаются и дру­гие признаки: припухлость, боль, ограничение движений.

Но переломы «луча» в типичном месте могут быть и вколоченные.

Лечение переломов лучевой кости в типичном месте начинается с тщательного вправления отломков кости ручным способом под местным обезболиванием. В область перелома вводят 20—30 мл 1% раствора новокаина через, 5—10мин приступают к вправлению, для чего больного усаживают на стул. Помощник производит вытяжение за кисть, хирург надавливает на периферический отломок двумя пальцами (рис. 9.6).

После вправления на 4—6 нед накладывают тыльную гипсовую лонгету от средней трети плеча до основания пальцев.

Переломы пальцев. При травме кисти и пальцев для оказания пер­вой помощи необходимо владонь пострадавшего вложить плотный ко­мок ваты, обмотанный марлей, чтобы придать пальцам полусогнутое положение. Предплечье и кисть положить на фанерную, картонную или проволочную шину и прибинтовать. Руку повесить на косынку. Характер перелома костей кисти диагностируется рентгенологически. Принципы лечения перелома пальцев кисти показаны на рис.

Переломы костей нижней конечности

Переломы бедренной кости. Переломы бедренной кости не только часты, но и являются одной из самых тяжелых и опасных травм, так как нередко сопровождаются травматическим шоком и другими осложнениями. Поэтому все больные с переломом бедра подлежат ле­чению в стационаре.

Среди переломов проксимального конца бедренной кости наибо­лее труден для диагностики и лечения перелом шейки бедра. Пере­ломы эти сравнительно часто встречаются у пожилых людей и возни­кают вследствие ушиба и падения на бедро. Улиц молодого возраста такой перелом может возникнуть при прыжках и падениях с большой высоты, а также в результате автомобильной катастрофы.

Распознавание перелома шейки бедра основано главным образом на основании анамнеза, указывающего на травму, на наличии таких признаков, как боль в области тазобедренного сустава, изменение его формы. Характерно положение всей конечности — она ротирова­на кнаружи, легче всего это установить по положению стопы. Точное распознавание характера перелома (внутрисуставной или внесуставной) возможно только при помощи рентгеновского снимка.

Переломы шейки бедра срастаются очень медленно вследствие плохого кровоснабжения головки бедренной кости. Больные вынуж­дены длительное время находиться в постели, учитывая пожилой воз­раст большинства из них, следует ожидать тяжелых и опасных ослож­нений: пневмоний и пролежней.

Нередко перелом так и не срастается и процесс заканчивается об­разованием ложного сустава, приводящего к тяжелой инвалидности пострадавшего.

Для лечения переломов шейки бедра может применяться скелетное вытяжение и иммобилизация гипсовой повязкой. Но основным ме­тодом лечения является оперативный хирургический — остеосинтез трехлопастным гвоздем с дополнительной боковой накладкой. Гвоздь удаляют через год. У пожилых больных такие переломы без операции не срастаются, и больные практически не могут пользоваться конеч­ностью.

Переломы диафиза бедренной кости. В зависимости от анатомиче­ской локализации различают подвертельные и надмыщелковые пере­ломы, переломы верхней трети, средней трети, нижней трети бедра. При переломе диафиза происходят значительные повреждения мягких тканей, обширные кровоизлияния и сдавления сосудисто-нервного пучка. Перелом сопровождается тяжелым травматическим шоком.

На рис. 9.10 показана схема типичного смещения отломков при переломе в верхней трети, средней трети и нижней трети бедра. При этих переломах следует оценивать прежде всего общее состояние по­страдавшего, транспортировать только после адекватного обезболи­вания и иммобилизации конечности на шине Дитерихса. Укорочение конечности может достигать при этих переломах 12 см.

Лечение перелома производится в зависимости от вида травматиче­ского повреждения. Одним из основных при переломах со смещением является метод скелетного вытяжения. Вытяжение осуществляют за бугристость большеберцовой кости с грузом до 12 кг с отведением ко­нечности. Через 5 нед скелетное вытяжение заменяют лейкопластыр-ным за бедро и голень или применяют кокситную гипсовую повязку. Ходить больные начинают с костылями через 2-3 мес.

При переломах с повреждением сосудисто-нервного пучка, при открытых переломах, а также многооскольчатых переломах показано оперативное лечение. Наиболее широкое применение получил метод внутрикостной фиксации перелома костей металлическим стержнем. Обычно с 10—12 дня после операции больные начинают ходить с по­мощью 2 костылей, постепенно усиливая нагрузку на ногу.

При переломах диафиза бедра возможно применение компресси-онно-дистракционного аппарата Илизарова.

При переломах одного или обоих мыщелков бедра вытяжение про­изводят в почти выпрямленном в колене положении. Конечность укладывается на шину с одной наклонной плоскостью. Вытяжение снимают через 1 Уг мес, ходить разрешают через 2 мес.

Переломы костей голени. Чаще наблюдаются переломы в средней и нижней трети, большеберцовой или малоберцовой кости, или обеих костей голени со смещением и без смещения отломков. Распознаются переломы голени по типичным симптомам: деформации конечности, изменении оси, ненормальной подвижности, крепитации. Подтверж­даются рентгенологически. Изменение длины конечности бывает в пределах 1—3 см.

Для лечения перелома одной из костей голени без смещения накла­дывают гипсовую повязку от стопы до средней трети бедра. Длитель­ность иммобилизации 6—8 нед. При косых, винтовых и осколочных переломах обеих костей голени без смещения применяют скелетное вытяжение на стандартной шине, так как при лечении этих переломов гипсовой повязкой, несмотря на иммобилизацию, бывают вторичные смещения. К дуге подвешивают груз весом 4—5 кг. На 30-й день при по­явлении на контрольном рентгеновском снимке первых признаков сра­стания накладывают гипсовую повязку до середины бедра, разрешают ходить при помощи костылей. Повязку снимают через 2—2Уг мес. На­значают лечебную физкультуру, массаж и физиотерапию.

При переломах диафиза обеих костей голени со смещением лече­ние проводят также методом скелетного вытяжения на стандартной шине. Спицу проводят через пяточную кость, к дуге подвешивают груз весом 7—9 кг.

При неустойчивом положении отломков, когда сопоставление ске­летным вытяжением не удалось, показано оперативное лечение, v

Переломы лодыжек наблюдаются очень часто; могут быть как изо­лированные переломы наружной и внутренней лодыжки, так и пере­ломы обеих лодыжек. Эти переломы сочетаются с разрывом связок голеностопного сустава. В одних случаях смещения при этих передо­мах нет, в других может произойти смещение и подвывих или вывих стопы. Стопа смещается кнаружи или кнутри, при расхождении вилки голеностопного сустава стопа уходит вперед или назад.

При осмотре пострадавшего труднее заподозрить перелом при от­сутствии смещения, переломы со смещением распознаются по типич­ным признакам.

При переломах без смещения после местного обезболивания на­кладывают на 6 нед бесподстилочную гипсовую повязку до коленного сустава («сапожок»), фиксируя стопу под прямым углом. Ходить на костылях разрешают на 3-й день после травмы.