3.2.2. Психосемантика речи.

Семантический (смысловой) аспект анализа речи предполагает изучение рассказа пациента о его прошлом (анамнеза), о жалобах и переживаниях, о семье и отношениях с другими людьми. Указанные сведения получают при использовании набора стандартных, хорошо известных психиатрам вопросов, специальных опросников, глоссариев.

Особое внимание следует уделять субъективной семантике болезненных переживаний — индивидуальному смыслу возникающих изменений как в структуре самосознания пациента, так и в системе его отношений с миром. Субъективные семантики можно оценить по лексико-семантическим категориям: выбору определенных слов для отражения действительности, характеризующих эмоциональное и прагматическое отношение к ней пациента, преобладание в речи определенных лексико-семантических групп (частей речи — существительных, прилагательных, глаголов).

Психосемантический анализ речи позволяет выявить феномен алекситимии — особый коммуникативный стиль больных, характеризующийся затруднением вербального выражения чувств и болезненных переживаний. Алекситимия наблюдается при невротических, соматоформных, личностных расстройствах (шизоидные, шизотипические, пограничные, зависимые).

Учитывая, что речь отражает процессы мышления, изучение ее у пациентов позволяет выявить детально как формальные, так и расстройства мышления по содержанию, различные типы афазий.

3.2.3. Паралингвистика речи.

Паралингвистика изучает невербальные (просодические) факторы речевой коммуникации, которые участвуют в передаче информации, несут определенную семантическую нагрузку — экстралингвистическую информацию.

В первые минуты общения с пациентами психиатр имеет возможность оценить социально-биологические характеристики речи обследуемого: возраст, пол, социальный статус (и их соответствие внешнему облику и поведению), диалект, акцент; пространственные характеристики (местоположение говорящего по отношению к слушателю, его перемещение); медицинские — состояние здоровья в целом, как физического, так и психического, состояние речевой системы и голосового аппарата (фониатрический аспект). Далее детально изучаются отдельные паралингвистические характеристики в их единстве, так как только полная картина просодических особенностей речи в их динамике позволяет формировать диагностические суждения. Приводим описание исследуемых паралингвистических параметров, характеристики их изменений при психопатологических расстройствах, их диагностическую значимость.

Темп речи

Характеризует скорость протекания психических процессов и определяется количеством слов, произнесенных в единицу времени (1 мин). За нормальный темп речи на основании изучения психически здоровых лиц нами принят показатель 60—100 слов/мин.

— незначительное ускорение темпа: 100—120 слов/мин — наблюдается при возбуждении различных видов, аффективно насыщенных переживаниях, гипомании, начальных стадиях алкогольного и токсического опьянения, тревожных расстройствах;

— значительное ускорение: более 120 слов в минуту — те же расстройства, маниакальные состояния (fuga idearum), ажитация, панические;

— незначительное замедление: 40—60 слов/мин — астенические, волевые расстройства, субдепрессия, диссимуляция психотических переживаний, органические поражения головного мозга, умственная отсталость;

— значительное замедление: менее 40 слов/мин — депрессивные расстройства, загруженность психопатологическими переживаниями, субступор, слабоумие, тяжелая форма умственной отсталости, качественные расстройства сознания, начальные этапы количественных расстройств сознания, апатоабулические расстройства;

— мутизм — полное отсутствие речи при различных расстройствах.

Учитывается также характер изменения темпа речи (постепенное, резкое), что подчеркивает аффективную насыщенность переживаний, их субъективную значимость, степень эмоционального контроля, особенности преморбидной личности.

Основной тон — громкость речи

Громкость — восприятие разности в физической силе произносимых звуков, определяемой как субъективно, так и инструментально. За нормальную громкость приняты показатели 50—80 дБ (при постоянном фоновом шуме до 10 дБ).

— умеренное повышение — 80—90 дБ — возбуждение, гипомания, аффективно значимые переживания, легкое опьянение, психопатоподобные расстройства;

— значительное повышение — 90—110 дБ — выраженное возбуждение различных видов, маниакальное состояние, ажитация;

— крик — выше 110 дБ — то же, что и в предыдущем пункте;

— умеренное понижение — 40—50 дБ — астенические расстройства, апатоабулические, субдепрессия, обсессивные расстройства;

— значительное снижение — 20—40 дБ — депрессивные расстройства, погруженность в болезненные переживания, тяжелая астения, субступор;

— шепот — менее 20 дБ — глубокая депрессия, истероформное поведение, манерность при шизофрении, бредовые переживания.

Также учитывается характер изменения основного тона (постепенное, резкое), что помогает уточнить степень эмоционального контроля (конверсивные расстройства, состояния тревоги, неврозы), стеничность переживаний, личностные особенности, подвижность психических процессов, астенизацию и изменения внимания и волевой сферы в ходе беседы. Особенно важен учет семантики тех фрагментов высказываний пациента, где выражена динамика паралингвистических показателей (темпа, основного тона и т.п.).

Тембр речи

Тембр речи — динамика спектрального состава звуков высказывания во времени, определяемая как субъективно, так и инструментально (компьютерная сонография). Тембр речи определяется как индивидуальными анатомо-физиологическими особенностями голосового аппарата, так и эмоциональным состоянием пациента. Тембр низких частот чаще встречается при депрессивных и астенических расстройствах, высокочастотный — различные виды возбуждения, тревожные состояния.

Важен учет характера изменений тембра по диапазону и по скорости, которые оцениваются также, как и изменения тона и темпа речи. Дополнительно определяется наличие и выраженность обертонов — добавочных формант (максимум акустической энергии на спектрах звуков) с целью детализации и уточнения вышеописанных частотных характеристик. Однако данный анализ возможен только при инструментальной диагностике.

Мелодичность речи

Плавность и гармоничность спектральной динамики звукового ряда, наличие согласованности амплитудно-частотных характеристик. Выражена мелодичность при депрессивных состояниях. Большое значение в клинике психических расстройств имеет нарушение и утрата мелодичности, что особенно выражено при кататоническом, гебефреническом синдромах, органических поражениях головного мозга, характерно для тревожных расстройств.

Прерывистость речи — наличие артикуляционных перерывов в потоке речи, без синтаксической обоснованности. Наиболее часто встречается при состояниях возбуждения, тревоги, логоневрозах.

Паузы — наличие перерывов в ходе сообщения (как синтаксически обоснованных, так и без семантической наполненности). Оценивается продолжительность пауз: короткие — до 3 с, средние — 3—7 с, длинные — более 7 с. Важен учет семантики участка высказывания, в котором выявлена пауза, так как последняя может подчеркивать субъективную значимость переживаний, их эмоциональную насыщенность. Наличие пауз может служить косвенным указателем на депрессию, шперрунги, диссимуляцию переживаний. Необходимо по контексту высказывания выявить семантику пауз, так как иногда молчание красноречиво и емко передает те или иные аспекты переживаний.

Характер заполнения пауз

— наличие вдохов и выдохов, их продолжительность — короткие до 3 с, длинные — более 3 с; характер — с глоточным сжатием (акт дыхания при сомкнутых голосовых связках с особым акустическим феноменом), что является дополнительными характеристиками аффективной сферы;

— наличие покашливаний, нечленораздельных звуков, звуков без словесного оформления, назализации (rhinolalia), междометий. Являются стигмами микроорганического поражения головного мозга, характеризуют личность пациента, его эмоциональную сферу;

— смех с указанием степени вокализации (беззвучный, хохот и т.п.) и адекватности контексту высказывания;

— плач с указанием степени вокализации (беззвучный, всхлипывание, рыдание, стоны) и адекватности.

Характер звучания речи

— продолжительность (депрессии, органические расстройства, неврозы);

— сдавленность (тревожные расстройства, диссимуляция, бредовые расстройства);

— неразборчивость и слитность (возбуждение, органические расстройства, интоксикации);

— интенсификация гласных (депрессии, бредовые расстройства), согласных звуков (органическая патология, логоневрозы).

Дикция — четкость и правильность артикуляции и синтагмирования (синтаксическая правильность речи).

Необходимо выделять следующие нарушения:

— дисфонемия — нарушение воспроизведения отдельных звуков (фонем);

— дисфразия — расстройства произношения отдельных слов и/ или их частей;

— диспрозодия — расстройство сферы акцентов, неправильность ударений, синтаксическое несоответствие.

Наблюдается при афазиях, органических поражениях, умственной отсталости, в клинике шизофрении, при интоксикациях.

Интонация — характеристика речи, объединяющая в себе взаимосвязь особенностей динамики спектральных и амплитудно-временных характеристик в тесной связи с семантикой высказывания. Уточняет эмоциональное отношение пациента к высказываемому, расставляет необходимые акценты, структурирует высказывание, создавая иерархию мотивов, кристаллизует субъективную семантику.

Модальность — семантическое выражение субъективного восприятия просодических характеристик в их единстве, определенное в форме эмоционального состояния: напряженность, неуверенность, беспокойство, беспомощность, безнадежность, раздражение, разочарование, сомнения, безразличие и т. д.