Дизартрия.

В настоящее время всё больше детей с органическими поражениями, вызванными родовыми травмами (70 тяс.- ДЦП), изменениями в развитии в пренатальный период (токсикозы, алкоголь).

Расстройство членораздельной речи при дизартрии является следствием поражения двигательной стороны устной речи.

Степень нарушений различна:

- еле уловимые нарушения, которые слышит только специалист;

- сложные формы. Например анартрия (полное отсутствие речи, хочет, но не может сказать).

1. Нарушение мышечного тонуса:

• Спастичность – повышение мышечного тонуса (стойкое);

• Ригидность –максимально повышенный тонус (тетатонус). Происходит напряжение тонуса мышц антогонистов и агонистов, при которых нарушается плавность и слаженность мышечного взаимодействия.

• Гипотонус – пониженный мышечный тонус. Отмечается дряблость, вялость, слабость мышц.

• Дистония – меняющийся характер мышечного тонуса, непостоянство тонуса (то – расслаблены, то напряжены).

2. Гиперкинезы – непроизвольные насильственные движения (человек не хочет, но выполняет движение - рефлекторно);

• Хореоформенный (хореический) – непроизвольные, быстрые размашистые движения (могут быть в конечностях, в лицевой мускулатуре, в области шеи и др.). таким детям тяжело овладеть навыками чтения и письма.

• Атетоидный – насильственные червеобразные движения, медленные (например, движения пальцев).

• Хореоатетоидные – смешанная форма, сочетание размашистых и вычерных движений.

• Двойной атетоид – атетоидный гиперкинез с обоих сторон (лица, конечностей).

• Тремор – дрожание конечностей, языка.

3. Нарушение координации и движений, равновесия – атоксия – несформированность реакции равновесия и координации (как в статике, так и в движении): неустойчивость сидения, стояния, ходьбы.

3

4. Синкенезия - непроизвольные содружественные движения (здоровая рука выполняет движения, и поражённая сторона выполняет непроизвольно движения): т.е. к активным произвольным движениям присоединяются непроизвольные движения.

5. Позотонические рефлексы

• лабиринтный тонический рефлекс (ЛТР) – зависят от положения головы в пространстве, и проявляется в двух положениях: на спине (ребёнок запрокидывает голову назад); на животе ( преобладает сгибание) ??????????

• симметричный шейный тонический рефлекс – у детей с ДЦП проявляется во влиянии движений головы в шейном отделе позвоночника на мышечный тонус конечностей. При сгибании идёт тонус на верхние конечности, при разгибании - на нижние конечности.

• Ассиметричный шейный тонический рефлекс - большая стойкость рефлекса, препятствует развитию не только активных движений, но и познавательной деятельности. При движении конечностей проходит ратация (непроизвольный поворот) головы.

Статья ДИЗАРТРИЯ (продолжение). Е. П. Харченко, М. Н. Клименко // Дошкольная педагогика; с. 29-34№ 6(55) август, 2009.

Дизартрия встречается у детей с церебральным параличом, минимальной дисфункцией мозга, нарушением слуха, поражением спинного мозга и нервно-мышечных синапсов (синапс – область соприкосновения нервных клеток друг с другом или с иннервируемыми ими тканями), первичным поражением мышц артикуляционного аппарата, ЗПР, гидроцефалией, олигофренией и даже при внешне нормальном психомоторном развитии. Частая встречаемость дизартрии у детей объясняется участием множества областей мозга в фонетическом кодировании и артикуляции. Следовательно, высокой вероятности хотя бы одной из них. Следует иметь в виду, что возникающие при поражении мозга симптомы отражают не проявления повреждений области мозга, а функцию всего мозга.

Традиционно клиницисты различают следующие типы дизартрии:

• Вялую (бульбарную)

• Спастическую (псевдобульбарный паралич)

• Атактическую (мозжечковую)

• Экстрапирамидную (гипо- и гиперкинетическую)

• Смешанную

Это деление основано на симптоматике речевых нарушений и локализации

поражения мозга. его поражение может быть фокальным, диффузным, может быть односторнним, двусторонним, может быть локализовано в коре, подкорковых образованях, стволе мозга, может затрагивать черепные или верхние спинномозговые нервы.

Вялая дизартрия (бульбарная).

Повреждение каждого из черепномозговых нервов (ЧМН) вызывает вялую дизартрию со специфичной симптоматикой.

Повреждение V пары ЧМН вызывает слабость мышц челюсти и затрагивает ощущения челюстей, лица, губ, языка, что приводит к неточной артикуляции, наиболее выраженной при двустороннем поражении нерва.

Поражение VII пары ЧМН вызывает слабость лицевой мускулатуры. Его одностороннее поражение вызывает мягкие артикуляционные искажения. Двустороннее ведёт к значительным искажениям всех согласных и гласных, требующих участия лицевой мускулатуры.

Повреждение X пары ЧМН ведёт к слабости нёбноглоточных и гортанных мышц. Поражение его глоточной ветви может вести к резонатороной слабости с гиперназальностью, носовым выделениям и ослаблению давления воздушной струи при произношении согласных. Поражение верхней гортанной и возвратной гортанной ветвей приводят к различным вариантам дисфонии, обусловленным слабостью и гипотонией гортанных мышц. Поражения выше глоточной ветви могут вести как к резонаторной, так и к гортанной недостаточности. А поражения ниже глоточной ветви связаны лишь с гортанными проявлениями.

Повреждение IIX пары ЧМН вызывает слабость языка, что отражается в неточности артикуляции. Сила данного нарушения определяется степенью слабости языковых мышц и односторонним или двухсторонним поражением нерва.

Поражение спинных нервов ведёт к снижению громкости, вариабельности тона, а так же к уменьшению фраз на один дыхательный акт.

Фонаторная и резонаторная недостаточность являются наиболее выраженным признаком вялой дизартрии. Хотя они связаны с поражением X пары, важно обращать внимание на V,VII, XII пары, т.к. их поражения могут также приводить к различным вариантам вялой дизартрии.

Таблица 1. Компоненты моторной единицы, связанные с характеристиками вялой дизартрии.

Признак	Повреждённый компонент
	Тело нейрона	Аксон	Нейромышечный контакт	Мышца
Слабость	+	+	+	+
Гипотония	+	+	+	+
Сниженный рефлекс	+	+	+	+
Атрофия	+	+	-	+
Фасцикуляция	+	+/-	-	-
Фибрилляции	+	+/-	-	-
Быстрое ослабление и восстановление после отдыха	-	-	+	-

Таблица 2. Наиболее сильно нарушенные речевые признаки при вялой дизартрии.

Признак	ЧМН	Уровень
Гиперназальность	X	Велофарингеальный
Неточные согласные	V VII X XII	Артикуляционный Челюстной Лицевой Велофарингеальный Язык
Придыхание (непрерывное)	X	Гортанный
Монотонность	X	Гортанный
Носовые выделения	X	Велофарингеальный
Слышимый вдох	X	Гортанный
Грубый, режущий голос	X	Гортанный
Короткие фразы	X	Гортанный и дыхательный
Моногромкость	Спинальный дыхательный

Таблица 3. Синдромы аномальных речевых характеристик при вялой дизартрии.

Название синдрома	Речевые характеристики
Фонаторная некомпетентность	Напряжённое дыхание, короткие фразы, слышимый вдох
Резонаторная некомпетентность	Гиперназальность, неточные согласные, носовые выделения, короткие фразы
Фонаторно-просодическая недостаточность	Грубый голос, монотонность, отсутствие модуляции

Спастическая дизартрия (псевдобульбарная).

Обусловлена двусторонним поражением корково-ядерных (сенсомоторных) путей, что вызывает спастический тип паралича речедвигательной мускулатуры и соответственно неточную артикуляцию фонем, медленную скорость речи, грубый напряжённый или хриплый голос с низким тембром. Отмечаются слюнотечение, слабость языка и мышц лица, трудности выполнения ими произвольных движений по заданию. Целостность экстрапирамидной системы при спастической дизартрии объясняет сохранность непроизвольных движений. Спастичность мышц артикуляционного аппарата может сочетаться и с проявлениями пареза отдельных его мышечных компонентов. В случае преобладания пареза мышц выделяется паретическая форма псевдобульбарного паралича.

При одностороннем поражении верхнего моторного нейрона отмечаются неточная артикуляция, медленная скорость, хриплость, пониженная громкость, односторонняя слабость нижней части лица и односторонняя слабость языка.

Спастическая дизартрия является наиболее часто встречающейся формой дизартрии. Для неё характерны многочисленные артикуляционные и просодические нарушения: снижено число слов в минуту, слогов в секунду, длительность фонем, скорость смены движений, скорость и диапазон движений языка, челюсти и нёба, ускорение и торможение, чёткость произношения звука [с], максимальная скорость движений губ, скорость изменения амплитуды движений, сила языка, способность удержания языка в максимально сокращённом состоянии, пространство гласных, полнота артикуляционных контактов, выраженность пауз, ротовое давление, контрасты в звуковом нажиме в согласных, амплитуда выдоха при остановках, длительность перехода от фонемы к фонеме, между слогами. Отмечаются голосовые и безголосовые остановки, неполнота языковых артикуляционных контактов, сведение произношения к щелевому типу. Все эти нарушения обуславливают искажения артикуляции разных групп звуков.

Таблица 4. Наиболее силь нарушенные речевые признаки при спастической дизартрии.

Признак	Речевой компонент
Неточные согласные	Артикуляционный
Монотональность	Гортанный
Пониженное ударение	Просодический
Резкость голоса	Гортанный
Моногромкость	Гортанный, дыхательный
Низкий тон	Гортанный
Медленная скорость	Артикуляционно-просодический

Таблица 5. Синдромы аномальных речевых характеристик при спастической дизартрии.

Название синдрома	Речевые характеристики
Просодическая избыточность	Избыточность и одинаковость ударений, медленная скорость
Артикуляционно-резонаторная неспособность	Неточные согласные, искажённые гласные, гиперназальность
Просодическая недостаточность	Монотональность, моногромкость, сниженное ударение, короткие фразы
Фонаторный стеноз	Низкий тон, грубый напряжённый голос, хриплый голос, разрывы тональности, короткие фразы, медленная скорость

Мозжечковая дизартрия.

Ранее предполагалось, что главная функция мозжечка – координация движений. В настоящее время установлено, что он играет значительную роль в ряде когнитивных и перцептивных (перцепция - восприятие) функций. Исследователи называют мозжечок малым мозгом. Его повреждение вызывает нарушение в немоторных процессах: в быстром и точном восприятии сенсорной информации , кратковременной памяти, внимании, импульсивном контроле, эмоциях, когнитивных процессах высокого уровня, способности размерять и планировать задачи.

Нарушения мозжечка имеют следующие проявления: трудности в различении длительности звуков, тональности звуков, затруднения в выполнении вербальных тестов, в различении близких по звучанию слов, нарушения пространственной ориентировки, в выделении частей из целого предмета и при установлении их соотношения. Нередки случаи дефицита внимания и гиперактивности, а также дислексии.

Артикуляцию и просодику характеризуют: пониженная скорость речи, увеличенная длительность слогов и предложений, более длинное начало вступления в речь, избыточные паузы между словами, дизритмия речи, повторение слогов, пониженная вариабельность либо ограничение передне-задних движений языка при произношении гласных. Следует отметить повышенную нестабильность силы и контрольных статических позиций языка, губ, челюсти.

При серьёзных поражениях мозжечка либо проводящих к нему путей из разных отделов мозга отмечается скандированная речь (замедленная прерывистая речь с неправильной расстановкой ударений и бедной артикуляцией).

Таблица 6. Наиболее сильно нарушенные речевые признаки при мозжечковой дизартрии.

Признак	Речевой компонент
Неточные согласные	Артикуляционный
Избыточное или одинаковое ударение	Просодический
Неравномерная артикуляция и разрывы	Артикуляционный
Искажение согласных	Артикуляционно-просодический
Грубый голос	Фонаторный
Удлинённые фонемы	Артикуляционно-просодический
Удлинённые интервалы	Просодический
Монотонность	Фонаторно-просодический
Неизменный уровень громкости	Фонаторно-просодический
Медленная скорость	Просодический
Изменение избыточной громкости	Респираторно-фонаторно-просодический
Тремор голоса	Фонаторный

Таблица 7. Синдромы аномальных речевых характеристик при мозжечковой дизартрии.

Название синдрома	Речевые характеристике
Артикуляционная неточность	Неточные согласные, нерегулярные артикуляционные паузы, искажённые гласные
Просодическая избыточность	Избыточное и одинаковое ударение, удлинённые фонемы, удлинённые интервалы, медленная скорость
Фонаторно-просодическая недостаточность	Грубый резкий голос, монотонность, фиксированная сила голоса

Экстрапирамидная дизартрия.

Экстрапирамидная система человека состоит из следующих образований: хвостатое ядро, чечевицеобразное ядро, субталамическое ядро, чёрная субстанция и красное ядро.

Основными симптомами экстрапирамидных поражений являются нарушения мышечного тонуса (дистония) и расстройства непроизвольных движений (гиперкинезия, гипокинезия, акинезия), которые отсутствуют во время сна.

Выделяют два главных клинических синдрома:

1. Характеризуется сочетанием гиперкинезии и гипотонии мышц. Вызывается поражением неостриатума (хвостатое ядро+ скорлупа чечевицеобразного ядра) и других образований экстрапирамидной системы. Включает такие клинические формы, как хорея, атетоз, спастическая кривошея, торсионная дистония.

2. Проявляется в сочетании гипокинезии и гипертонии мышц, или ригидности. Вызывается поражением чёрной субстанции (классический пример – болезнь Паркинсона).

Каждый из двух синдромов характеризуется своим набором особенностей речевых

нарушений, что служит основанием для выделения соответственно:

• гипокинетической дизартрии. При ней наиболее выраженный синдром – просодическая недостаточность: монотонность, фиксированная громкость, короткие фразы, неточные согласные, несоответствующее затухание голоса, постоянное придыхание, низкий тон, варьирующая и в целом повышенная скорость речи. Функциональные нарушения проявляются в том, что снижена жизненная ёмкость лёгких, амплитуда движений грудной клетки, воздушный объём, повышенная скорость дыхания. При артикуляции снижены амплитуда и скорость движения губ, стабильность позиций челюсти при удлинении гласных, устойчивость и сила языка, скорость речи. Наблюдается ригидность и скованность губ, аномальный тремор губ и челюсти в покое, при вынужденных позах или активных движениях. У человека маскообразное выражение лица, трясущиеся челюсти, губы, язык, сниженные возможности изменения скорости их движения, тремор головы. Могут быть жалобы на пониженную громкость голоса, убыстрение речи, бормотание, заикание, трудности в инициации речи, скованность губ.

• гиперкинетической дизартрии. При ней затрагиваются дыхательные, фонаторные, резонаторные и артикуляционные компоненты речи, но просодика поражается чаще всего. Нарушения движений включают: хорею, дистонию, атетоз, спастическую кривошею, миоклонус, тики и тремор. Причина гиперкинетической дизартрии часто не известна, особенно когда нарушения движений ограничены речевым аппаратом или шейными мышцами. Наиболее часто, как причина, определяются токсические и метаболические состояния.

Основные отличительные речевые характеристики

при спастической кривошее:

1. фонаторно-респираторные – пониженный тон и его вариабельность, дисфония;

2. артикуляционно-просодические – пониженная скорость, задержка в инициации речи;

3. физические – сравнительно постоянное отклонение головы направо или налево, вперёд или назад; речь часто бывает нормальной;

4. жалобы пациента – боли в шее, иногда дисграфия.

Основные отличительные речевые характеристики при дистонии:

1. фонаторно-респираторные – грубый напряжённый голос, стопаж голоса, слышимый вдох, меняющаяся громкость, тремор голоса;

2. резонансные – гиперназальность;

3. артикуляционные – искажённые гласные, неправильные артикуляционные разрывы, варьирование избыточной громкости;

4. просодические – несоответствующие паузы, избыточные или варьирующиеся ударения;

5. физические – сравнительно медленные, ослабевающие движения голоса, шеи, челюстей, лица, языка, нёба, глотки, гортани, грудной клетки или живота в покое, при вынужденных позах или движениях; дисграфия.

6. Жалобы пациента – усилия при речи, непроизвольные движения, проблемы с глотанием и жеванием («пища застревает в горле»).

Таблица 8. Классификация дизартрии клиники Мейо.

Тип дизартрии	Неврологические расстройства	Локализация поражения	Отличительные особенности речи
Вялая	Бульбарный паралич	Нижний мотонейрон	Заметный носовой оттенок, часто с носовым захватом воздуха; непрерывное шумное дыхание; слышимый вдох
Спастическая	Псевдобульбарный паралич	Верхний мотонейрон	Неточная артикуляция; медленная скорость; низкий тембр; грубый напряжённый или хриплый голос.
Атактическая	Мозжечковая атаксия	Мозжечок	Избыточные или неправильные ударения; удлинение фонем или пауз; речевая дизритмия и повторение слогов; замедление темпа речи; избыточные вариации громкости
Гипокинетическая	Паркинсонизм	Экстрапирамидная система	Фиксированные высота и громкость голоса; общее снижение громкости речи; вариабельность темпа; краткие периоды речевой продукции; неадекватная молчаливость
Гиперкинетическая	Хорея	Эстрапирамидная система	Неточности артикуляции в широком диапазоне; эпизоды носового оттенка речи; внезапные изменения громкости
Быстрая	Миоклонус	Эстрапирамидная система	Ритмичный носовой оттенок; ритмичное прерывание фонации
Медленная	Дистония	Эстрапирамидная система	Увеличение продолжительности фонем, интервалов; нестабильные темп и громкость
Тремор	Органический голосовой тремор	Эстрапирамидная система	Ритмические изменения высоты и громкости голоса; внезапное исчезновение голоса

Заключение.

Выделенные четыре формы дизартрии отражают очаговые поражения мозга. В данной классификации представленной клиникой Мейо нет корковой дизартрии, т.к. в неврологии она рассматривается как апраксия речи.

При инфекциях, токсических, метаболических или сосудистых поражениях мозга может возникать трудно дифференцируемая мозаика симптомов, в том числе и речевых. В этом случае дизартрия может классифицироваться как сложная смешанная форма.

Дизартрия может быть единственным, первым или среди первых явным проявлением неврологического заболевания. Её возникновение, при кажущемся благополучии физического состояния ребёнка, должно быть безотлагательным поводом для тщательного обследования ребёнка.

Есть классическая дизартрия, когда нет сочетанности с ДЦП (описала Правдина). Она отмечала, что стёртая форма дизартрии в чистом виде встречается очень редко.

Клиническая классификация дизартрии по Правдиной.

Она касается уровня и локализации мозгового поражения (места поражения).

1. Псевдобульбарная дизартрия.

2. Бульбарная.

3. Мозжечковая.

4. Подкорковая.

5. Корковая.

6. Детская форма псевдобульбарной дизартрии.

Классификация по степени разборчивости речи

(автор Тордье).

По степени тяжести.

1. Нарушение звукопроизношения выявляется только специалистом (смазанная стёртая речь).

2. Нарушение видно всем, но речь понятна для окружающих.

3. Речь понятна только близким.

4. Речь непонятна даже близкому окружению.

Данной классификацией обычно пользуются только для установления уровня понимания речи для окружающих.

Классификация синдромального подхода

(описала Панченко И.И.).

Исходит из синдрома нарушения. Синдром – закономерное сочетание признаков (симптомов).

Данная классификация применяется к детям с ДЦП. Выделяют следующие формы: спастико-паретическая, спастико-регидная, спастики-гиперкинетическую, спастико-атактическую, атактико-гиперкинетическую.

Этиология – причина возникновения болезни или патологического состояния.

Этиология у детей.

• Пренатальный период – влияние окружающей среды, инфекции, токсикозы, интоксикация организма ребёнка, неправильный обмен веществ матери и ребёнка).

• Натальный – период (родовая травма, родовспоможение,; виды родов - затяжные и быстрые, стремительные; асфиксия (пуповина, обезвоживание).

• Постнатальный период – инфекционные заболевания, применение антибиотиков, травмы.

Этиология у взрослых

• Кровоизлияния

• Опухоли

• Воспалительные процессы

• Сосудистые заболевания

• Травмы.

4