Тема занятия № 5. Сестринский процесс при пневмонии.

Проблема пациента

Данные обследования

Лихорадка

Температура тела - 38-39° С

Озноб

При повышении температуры больного знобит.

Боли в грудной клетке

При глубоком дыхании, кашле отмечается боль.

Кашель

Вначале заболевания сухой. Затем с отхождением мокроты.

Мокрота слизисто-гнойная или ржавая

В первые дни может не быть, а со 2-3 дня становится ржавая из-за нахождения в ней эритроцитов.

Слабость

Больной больше лежит, работоспособность снижена.

Независимые действия медсестры

Взаимозависимые действия медсестры

Зависимые действия медсестры

Успокоить больного, создать физический и психический покой, удобное положение, обеспечить доступ свежего воздуха, дать теплое щелочное питье, поставить горчичники, подать кислород. Своевременная смена нательного и постельного белья, дезинфекция плевательниц, кормление тяжелобольных, наблюдение за пульсом, АД, ЧДД, физиологическими отправлениями, характером мокроты.

Организация консультации по физиотерапии, ЛФК, дыхательной гимнастике.

Забор биологического материала на лабораторное исследование, подготовка к исследованиям и консультациям, своевременная раздача лекарств и введение лекарственных средств, быстрое выполнение всех назначений врача.

Название

препарата

Показания

Пути введения

Противопоказа-

ния. С какими препаратами не сочетается. Побочные действия

Гентамицин

Инфекционные заболевания

парентерально

Индивидуальная непереносимость, тяжелая почечная и печеночная недостаточность.

Сальбутамол

Бронхорасширяющий

Ингаляционно

Индивидуальная непереносимость

Бромгексин

Отхаркивающий

В таблетках через рот

Индивидуальная непереносимость

Проблемы пациента

Наблюде-ние

План ухода

Мотивация

Роль больного и родственников

Оценка

Настоящие: кашель с отделением мокроты, лихорадка II период, одышка, боль в грудной клетке, мало знаний о заболевании, эйфория.

Потенциальные:

риск развития осложнений.

Приоритетная:

Боль в грудной клетке, лихорадка II период.

М/с будет контролировать состояние пациента: цвет кожных покровов, пульс, АД, ЧДД.

1. М/с обеспечит полный физический и психический покой и постельный режим, будет успокаивать и следить за поведением, разъяснять суть заболевания.

2. Применить методы физического охлаждения: компресс (холодный), легко укрыть пациента.

3. Обеспечить пациента прохладным обильным витаминизированным питьём: соки, морсы, настои из трав.

4. Смазать губы вазелиновым маслом или глицерином 2 раза в день.

5. М/с обеспечит кормление пациента 6-7 раз в сутки небольшими порциями жидкой или полужидкой пищей.

6. М/с обеспечит регулярное проветривание палаты.

7. М/с будет проводить тщательный уход за кожей, слизистыми.

8. М/с обеспечит введение жаропонижающих средств по назначению врача.

1. Для уменьшения нагрузки на организм и нормализации психического состояния.

2. Для уменьшения температуры.

3. Для снижения температуры за счёт охлаждения организма и для уменьшения интоксикации.

4. Для предупреждения образования трещин на губах.

5. Для повышения защитных сил организма.

6. Для обогащения воздуха кислородом. 7. Для профилактики инфекционных осложнений.

8.Для снижения температуры тела.

М/.с должна научить больного и родственников правильно питаться, научить проветривать комнату, проводить уход за кожей и слизистыми, научит проводить влажную уборку комнаты с р-ми антисептиков.

Пациент отметил снижение температуры до субфебрильных цифр через 6 дней и исчезновение её через 2 недели.

Цель дстигнута.

Манипуляция

Подготовка пациента

Основные этапы выполнения

манипуляции.

УХОД ЗА НОСОМ

Специальной полготовки не требуется. Объяснить ход манипуляции, получить согласие.

ПРИГОТОВИТЬ: ватные фитильки, вазелиновое масло, пинцет, лоток.

Удаление сухих корочек

С помощью пинцета смочить фитильки вазелиновым маслом.

Предложить больному дышать ртом.

Ввести фитильки на 2-3 мин. в носовые проходы.

Произвести ими вращательные движения, извлечь.

Удаление слизи и гноя

Удалить под зрительным контролем сухими ватными турундами, вводя в носовые проходы легкими вращательными движениями.

СБОРКА СТЕРИЛЬНОГО ШПРИЦА ИЗ КРАФТ-ПАКЕТА

1. Вскройте крафт-пакет и используйте его внутреннюю (стерильную) поверхность для сборки шприца.

2. Стерильным пинцетом положите в левую руку цилиндр.

3. Пинцетом возьмите поршень за рукоятку и введите его в цилиндр, закрепите съемную крышку.

4. Возьмите пинцетом иглу для набора лекарственного средства за канюлю (эта игла обычно большего диаметра, чем игла для инъекций) и наденьте ее на подыгольныи конус, не касаясь острия иглы руками.

5. Закрепите канюлю иглы пальцами, притирая ее к подыгольному конусу.

6. Проверьте проходимость иглы, выпустив воздух из шприца.

7. Положите собранный шприц на внутреннюю поверхность пакета. Шприц готов к набору лекарственного вещества.

УПАКОВКА ШПРИЦЕВ И ИГЛ ДЛЯ СТЕРИЛИЗАЦИИ В АВТОКЛАВЕ

ПРИГОТОВИТЬ: шприцы и иглы, двухслойные бязевые салфетки, нитки, клеенчатые бирки.

1.     Шприц с тремя иглами разного размера уложить на салфетку, завернуть и обвязать нитками.

2.     Подписать бирку с указанием даты стерилизации, емкости шприца, с подписью медсестры.

3.     Укрепить бирку на упакованном шприце.

ПРИМЕЧАНИЕ: для стерилизации паром под давлением шприцы и иглы можно упаковывать в мешочную или пергаментную бумагу.

ТЕХНИКА РАЗВЕДЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ

ПРИГОТОВИТЬ: флакон пенициллина, шприц емкостью 10 мл, иглу Дюфо, 0,25% р-р новокаина, лоток, стерильные ватные шарики, спирт.

1.     Прочитать название лекарственного в-ва, его дозировку, срок годности.

2.     Обработать руки.

3.     Ватным тампоном, смоченным спиртом, обработать металлический колпачок флакона.

4.     Пинцетом вскройте центральную часть колпачка.

5.     Ватным тампоном, смоченным спиртом, обработать резиновую пробку флакона, собрать шприц.

6.     Набрать в шприц необходимое кол-во 0,25% новокаина.

7.     Надеть пинцетом на шприц иглу, проколоть резиновую пробку флакона с антибиотиком и ввести р-р новокаина во флакон.

8.     Отсоединить шприцы, иглу оставить во флаконе.

9.     Встряхнуть флакон с иглой до полного растворения антибиотика.

ЗАПОЛНЕНИЕ ОДНОРАЗОВЫХ СИСТЕМ

ДЛЯ ВНУТРИВЕННЫХ КАПЕЛЬНЫХ ВЛИВАНИЙ

Алгоритм действий при заполнении системы:

1. Проверите герметичность упаковочного пакета, срок годности, наличие колпачков на иглах. Осмотрите флакон с лекарством, убедитесь в названии, дозировке вводимого лекарства, в сроке годности.

2. Вымойте и обработайте руки двумя ватными шариками, смоченными спиртом.

3. Вскройте упаковочный пакет и достаньте систему (работать на рабочем столе), положите на крышку стерилизатора, на стерильную салфетку, стерильный лоток.

4. Алюминиевую крышку обработайте ватным шариком со спиртом, пинцетом, взятым из дез. раствора, вскройте алюминиевую крышку флакона и обработайте резиновую пробку флакона ватным шариком со спиртом.

5. Снимите колпачок с иглы воздуховода (короткая трубка с фильтром) и введите ее до упора в пробку флакона, свободный конец воздуховода закрепите на флаконе аптечной резинкой на уровне дна флакона.

6. Закройте винтовой зажим, снимите колпачок с иглы на коротком конце системы и введите эту иглу в пробку флакона.

7. Переверните флакон и закрепите его на штативе.

8. Поверните капельницу в горизонтальное положение, снимите иглу с колпачком на конце длинной трубки системы и откройте зажим, медленно заполните капельницу до половины объема.

9. Закройте зажим и возвратите капельницу в исходное положение. Фильтр должен быть полностью погружен в жидкость для переливания.

10. Откройте зажим, медленно заполните систему (то есть длинную трубку) до полного вытеснения воздуха и появления капель из соединительной канюли в резиновой трубке.

11. Проверьте отсутствие пузырьков воздуха в системе - система заполнена.

12. Положите в стерильный лоток пять ватных шариков, иглу с колпачком, стерильную салфетку. Приготовьте две полоски лейкопластыря, жгут, подушечку, перчатки.

Последовательность действий при подсоединении системы:

1. Наденьте перчатки.

2. Наложите жгут, обработайте перчатки двумя ватными шариками, смоченными спиртом.

3. Обработайте двумя стерильными шариками место инъекции.

4. Произведите венепункцию иглой от системы.

5. Когда из канюли иглы покажется кровь, развяжите жгут, откройте зажим и "струя в струю" соедините иглу с системой.

6. Закрепите иглу двумя лейкопластырями.

7. Вытрите кровь ватным тампоном, смоченным спиртом, положите использованный тампон в 3% раствор хлорамина.

8. Отрегулируйте количество капель (40-60 в мин. или по назначению врача).

9. Закройте стерильной салфеткой. Во время вливания следите за самочувствием пациента, за иглой, чтобы не вышла из вены, за количеством капель, чтобы поступал раствор, не было перегиба трубок.

Проблема пациента

Данные обследования

Лихорадка

Температура тела - 39-40° С

Озноб

При подъеме температуры знобит с обильным потоотделением

Боль в грудной клетке

Боль при дыхании, кашле

Недомогание

Невозможность выполнять физическую нагрузку, слабость

Головная боль

Проявление интоксикации

Кровохарканье

Появление крови в мокроте

Кашель с гнойной мокротой

Увеличение отделения гнойной мокроты со зловонным запахом до 500-1000 мл при прорыве гнойника в бронхах.

Независимые действия медсестры

Взаимозависимые действия медсестры

Зависимые действия медсестры

Успокоить больного, создать физический и психический покой, удобное положение, обеспечить доступ свежего воздуха, дать теплое щелочное питье, поставить горчичники, подать кислород. Своевременная смена нательного и постельного белья, профилактика пролежней, дезинфекция плевательниц, влажная уборка с дезинфицирующими средствами, кормление тяжелобольных, регулярное поворачивание больного для создания дренажного положения и лучшего отхождения мокроты, наблюдение за пульсом, АД, ЧДД, физиологическими отправлениями, характером и количеством мокроты.

Организация консультации по физиотерапии, ЛФК, дыхательной гимнастике.

Забор биологического материала на лабораторное исследование, подготовка к исследованиям и консультациям, своевременная раздача лекарств и введение лекарственных средств, быстрое выполнение всех назначений врача.

Название препарата

Показания

Пути введения

Противопоказа-

ния. С какими препаратами не сочетается. Побочные действия

Зинацеф

Тяжелые инфекции

Парентерально

Тяжелая почечная и печеночная недостаточность. Аллергические реакции

Норбактин

Тяжелые инфекции

Парентерально

Тяжелая почечная и печеночная недостаточность. Аллергические реакции

Мукалтин

Для разжижения мокроты

Таблетки через рот

Индивидуальная непереносимость

Проблемы пациента

Наблюде-ние

План ухода

Мотивация

Роль больного и родственников

Оценка

Настоящие:

одышка, слабость, жар, боли в грудной клетке при дыхании, кашель с гнойной мокротой, беспокойство по поводу исхода заболевания.

Потенциальные: развитие осложнений заболевания.

Приоритетная:

одышка

М/с будет контролировать состояние пациента: цвет кожных покровов, пульс, АД, ЧДД, количество и характер мокроты.

1. М/с обеспечит полный физический и психический покой, успокоит, вселит уверенность в благоприятный исход, приведет конкретные примеры с ранее лечившимися больными, обеспечит постельный режим.

2. Применить методы физического охлаждения: компресс (холодный), легко укрыть пациента.

3. Обеспечить пациента прохладным обильным витаминизированным питьём: соки, морсы, настои из трав.

4. Смазать губы вазелиновым маслом или глицерином 2 раза в день.

5. М/с обеспечит кормление пациента 6-7 раз в сутки небольшими порциями жидкой или полужидкой пищей.

6. М/с обеспечит регулярное проветривание палаты.

7. М/с будет проводить тщательный уход за кожей, слизистыми.

8. М/с обеспечит введение жаропонижающих средств, по назначению врача.

9. научит больного проводить постуральный дренаж при большом отхождении мокроты.

1. Для уменьшения нагрузки на организм, улучшения психического состояния, веры в выздоровление.

2. Для уменьшения температуры.

3. Для снижения температуры за счёт охлаждения организма и для уменьшения интоксикации.

4. Для предупреждения образования трещин на губах.

5. Для повышения защитных сил организма.

6. Для обогащения воздуха кислородом.

7. Для профилактики инфекционных осложнений.

8.Для снижения температуры тела.

9. для лучшего отхождения мокроты и дренирования бронхов.

М/.с должна научить больного и родственников правильно питаться, научить проветривать комнату, проводить уход за кожей и слизистыми, научит проводить влажную уборку комнаты с р-ми антисептиков, проводить постуральный дренаж.

Пациент отметил снижение температуры до субфебрильных цифр через 6 дней и исчезновение её через 2 недели.

Цель дстигнута.

Манипуляция

Подготовка пациента

Основные этапы выполнения

манипуляции.

ПРАВИЛА УХОДА ЗА ПОДКЛЮЧЕННЫМ КАТЕТЕРОМ

Специальной подготовки не требуется. Объяснить ход манипуляции, получить согласие.

Если у пациента имеется подключенный катетер, необходимо:

1.     внутривенные вливания проводить путем прокалывания пробки иглой, предварительно обработав ее спиртом;

2.     после каждого вливания заполнить катетер раствором гепарина (0,1 – 0,2 мл гепарина на 5 мл физиологического раствора), проколоть пробку тонкой иглой и удалить иглу со шприцем, не снимая пробки;

3.     ежедневно обрабатывать кожу вокруг катетера спиртом и накладывать асептическую повязку.

ВВЕДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ЛЕКАР-ЫХ В-В

В ВЕНУ ВО ВРЕМЯ ВНУТРИВЕННОГО КАПЕЛЬНОГО ВЛИВАНИЯ

Специальной подготовки не требуется. Объяснить ход манипуляции, получить согласие.

1.     Набрать в стерильный шприц лекарственное средство, надеть иглу.

2.     Обработать резиновую трубку системы ватным шариком со спиртом.

3.     Пережать резиновую трубку кровоостанавливающим зажимом, выше места прокола.

4.     Проколоть резиновую трубку иглой шприца, ввести лекарственное в-во.

5.     Снять зажим с трубки.

Проблема пациента

Данные обследования

Лихорадка

Температура тела - 37,3-37,7° С может длительно держаться на этих цифрах, в тяжелых случаях может быть 39-40° С

Озноб

При подъеме температуры знобит с обильным потоотделением

Боль в грудной клетке

Боль при дыхании, кашле

Недомогание

Невозможность выполнять физическую нагрузку, слабость

Головная боль

Проявление интоксикации

Кашель

Сухой или влажный

Поты

Больной просыпается весь мокрый, вынужден менять нательное белье - проявление интоксикации.

Независимые действия медсестры

Взаимозависимые действия медсестры

Зависимые действия медсестры

Создать физический и психический покой, удобное положение, обеспечить доступ свежего воздуха. Своевременная смена нательного и постельного белья, профилактика пролежней, дезинфекция плевательниц, влажная уборка с дезинфицирующими средствами, кормление тяжелобольных, наблюдение за пульсом, АД, ЧДД, физиологическими отправлениями, характером и количеством мокроты.

Организация консультации по ЛФК, дыхательной гимнастике.

Забор биологического материала на лабораторное исследование, подготовка к исследованиям и консультациям, своевременная раздача лекарств и введение лекарственных средств, быстрое выполнение всех назначений врача.

Название препарата

Показания

Пути введения

Противопоказа-

ния. С какими препаратами не сочетается. Побочные действия

Рифампицин

Противотуберкулезный препарат

Парентерально

Аллергические реакции, тяжелые поражения печени и почек.

Этионамид

Противотуберкулезный препарат

Парентерально

Аллергические реакции, тяжелые поражения печени и почек. Противопоказан при беременности и сахарном диабете.

Фтивазид

Противотуберкулезный препарат

В таблетках через рот

Аллергические реакции, тяжелые поражения печени и почек, пороки сердца, органические заболевания ЦНС, стенокардия.

Проблемы пациента

Наблюде-ние

План ухода

Мотивация

Роль больного и родственников

Оценка

Настоящие: слабость, утомляемость, потливость, лихорадка, кашель, беспокойство по поводу исхода заболевания и за здоровье близких.

Потенциальные: ухудшение состояния пациента, связанное с развитием осложнений, плеврит, кровотечение, дыхательная недостаточность.

Приоритетная: слабость

За внешним видом и состоянием пациента: за своевременной сдачей мокроты, крови, динамической рентгенографии, измерением АД, ЧДД, пульса, t тела. Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений.

1.     Обеспечение достаточного дневного и ночного сна.

2.     Обеспечение достаточного питания с повышенным содержанием белка, витаминов, микроэлементов.

3.     Обеспечение доступа свежего воздуха в помещение, проветривание.

4.     Прогулки и умеренная физическая нагрузка на свежем воздухе.

5.     Контроль за выполнением комплекса дыхательных упражнений.

6.     Проведение беседы с пациентом о необходимости медикаментозного лечения, объяснение правил приема лекарственных препаратов и их побочных эффектах.

7.     Проведение психотерапевтических бесед об успешном выздоровлении и о благополучии родственников, которые будут обучены необходимым правилам поведения и ухода за больным туберкулезом.

8.     Выполнение всех назначений врача.

1.     Для восстановления работоспособности, активации сил.

2.     Для повышения защитных сил организма, активации репаративных процессов.

3.     Для улучшения аэрации легких, ликвидации гипоксии.

4.     Для повышения аппетита, активизации защитных сил организма.

5.     Для улучшения микроциркуляции в легких.

6.     Для повышения эффективности лечения, что ведет к ликвидации слабости.

7.     Для эффективного лечения и профилактики заболевания родственников.

8.     Для эффективного лечения.

Обеспечить больному физический и психический покой. Строго следить за соблюдением диеты и режима, за выполнением всех назначений. Исключение алкоголя, курения. Объяснить важность последующей диспансеризации.

Пациент отмечает значительное улучшение, слабость уменьшилась. Цель достигнута.

Манипуляция

Подготовка пациента

Основные этапы выполнения

манипуляции.

Постановка системы для внутривенного капельного вливания

Разъяснить суть манипуляции и ее цель, успокоить, получить согласие.

Алгоритм действий при заполнении системы:

1. Проверите герметичность упаковочного пакета, срок годности, наличие колпачков на иглах. Осмотрите флакон с лекарством, убедитесь в названии, дозировке вводимого лекарства, в сроке годности.

2. Вымойте и обработайте руки двумя ватными шариками, смоченными спиртом (см. обработку рук).

3. Вскройте упаковочный пакет и достаньте систему (работать на рабочем столе), положите на крышку стерилизатора, на стерильную салфетку, стерильный лоток.

4. Алюминиевую крышку обработайте ватным шариком со спиртом, пинцетом, взятым из дез. раствора вскройте алюминиевую крышку флакона и обработайте резиновую пробку флакона ватным шариком со спиртом.

5. Снимите колпачок с иглы воздуховода (короткая трубка с фильтром) и введите ее до упора в пробку флакона, свободный конец воздуховода закрепите на флаконе аптечной резинкой на уровне дна флакона.

6. Закройте винтовой зажим, снимите колпачок с иглы на коротком конце системы и введите эту иглу в пробку флакона.

7. Переверните флакон и закрепите его на штативе.

8. Поверните капельницу в горизонтальное положение, снимите иглу с колпачком на конце длинной трубки системы и откройте зажим, медленно заполните капельницу до половины объема.

9. Закройте зажим и возвратите капельницу в исходное положение. Фильтр должен быть полностью погружен в жидкость для переливания.

10. Откройте зажим, медленно заполните систему (то есть длинную трубку) до полного вытеснения воздуха и появления капель из соединительной канюли в резиновой трубке.

11. Проверьте отсутствие пузырьков воздуха в системе - система заполнена.

12. Положите в стерильный лоток пять ватных шариков, иглу с колпачком, стерильную салфетку. Приготовьте две полоски лейкопластыря, жгут, подушечку, перчатки.

Последовательность действий при подсоединении системы:

1. Наденьте перчатки.

2. Наложите жгут, обработайте перчатки двумя ватным шариками, смоченными спиртом.

3. Обработайте двумя стерильными шариками место инъекции.

4. Произведите венепункцию иглой от системы.

5. Когда из канюли иглы покажется кровь, развяжите жгут, откройте зажим и "струя в струю" соедините иглу с системой,

6. Закрепите иглу двумя лейкопластырями.

7. Вытрите кровь ватным тампоном, смоченным спиртом, положите использованный тампон в 3% раствор хлорамина.

8. Отрегулируйте количество капель (40-60 в мин. или по назначению врача).

9. Закройте стерильной салфеткой. Во время вливания следите за самочувствием пациента, за иглой, чтобы не вышла из вены, за количеством капель, чтобы поступал раствор, не было перегиба трубок.

ТЕХНИКА ВНУТРИМЫШЕЧНЫХ ИНЪЕКЦИЙ

Разъяснить суть манипуляции и ее цель, успокоить, получить согласие.

Алгоритм действия:

1. Подготовьте руки к инъекции.

2. Соберите шприц емкостью 5-10 мл, приготовьте иглы длиной 60-80 см (одну - для набора лекарства, другую - для инъекции).

3. Наберите лекарство из ампулы или флакона, смените иглу, проверьте ее проходимость.

4. Приготовьте два ватных шарика, смоченных спиртом.

5. Определите место инъекции (для этого мысленно разделите ягодицу на 4 части, проведя горизонтальную линию через большой вертел бедренной кости, а вертикальную - через седалищный бугор). Инъекции нужно выполнять в верхненаружный квадрант под углом 90° по отношению к поверхности кожи.

6. Протереть место инъекции последовательно двумя ватными шариками, смоченными спиртом. Выполнять внутримышечные инъекции лучше в положении пациента лежа на животе или боку. Тогда наблюдается наиболее полное расслабление мышц. Выполняя инъекции стоя, следует посоветовать пациенту перенести тяжесть тела на противоположную месту инъекции ногу.

7. Левой рукой плотно зафиксировать мягкие ткани и, держа правой рукой, ввести иглу перпендикулярно кожной поверхности на глубину 5-6 см, оставив у канюли около 1 см.

8. Не перекладывая шприца из руки в руку, медленно ввести лекарство.

9. Приложив к игле ватный шарик, смоченный спиртом, фиксировать иглу, быстро ее извлечь, место слегка помассировать ватным тампоном.

СМЕНА НАТЕЛЬНОГО БЕЛЬЯ

Разъяснить суть манипуляции и ее цель, успокоить, получить согласие.

Алгоритм действия:

1. Вымойте руки, наденьте перчатки.

2. Приподнимите верхнюю половину туловища пациента.

3. Осторожно скатайте грязную рубашку до затылка.

4. Приподнимите обе руки пациента и скатанную у шеи ру­башку переведите через голову пациента.

5. Затем снимите рукава. Если у пациента повреждена рука, то рубашку сначала снимите со здоровой руки, а затем с боль­ной.

6. Положите грязную рубашку в клеенчатый мешок.

7. Одевают пациента в обратном порядке: вначале наденьте ру­кава (сначала на больную руку, затем на здоровую, если одна рука повреждена), потом перекиньте рубашку через голову и расправьте под телом пациента.

8. Снимите перчатки, вымойте руки.

Исследование мокроты на наличие туберкулезных палочек

Разъяснить суть манипуляции и ее цель.

Проводится методом флотации. При этом мокрота собирается в течение суток в стерильную плевательницу. Если мокроты выделяется мало, то ее собирают на протяжении 3 суток, сохраняя плевательницу в прохладном месте.

Проблема пациента

Данные обследования

Боль в грудной клетке

В зависимости от стадии боль разной степени выраженности

Слабость

Невозможность выполнять нагрузку

Недомогание

Желание лежать

Кровохарканье

В мокроте кровь от прожилок до кровотечения или мокрота типа "малинового желе"

Одышка

ЧД 20 и более

Ограничение самообслуживания

Потеря независимости

Страх смерти

Настороженный взгляд, вопросы относительно прогноза заболевания, угнетение, апатия

Название препарата

Показания

Пути введения

Противопоказа-

ния. С какими препаратами не сочетается. Побочные действия

Кодеин

Противокашлевой

Через рот в таблетках

Индивидуальная непереносимость

Наркотические аналгетики

Обезболивание

Парентерально

Индивидуальная непереносимость

Проблемы пациента

Наблюде-ние

План ухода

Мотивация

Роль больного и родственников

Оценка

Настоящие:

больной истощен, кожные покровы землистого цвета, кашель с выделением алой пенистой крови, чувство страха.

Потенциальные:

острая кровопотеря, дыхательная недостаточность.

Приоритетная:

легочное кровотечение.

Наблюдение за пульсом, АД, ЧДД.

У пациента с раком легкого началось легочное кровотечение (изо рта выделяется алая пенистая кровь во время кашля, тахикардия и снижение АД).

Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) немедленный вызов врача или бригады "скорой помощи" для срочной госпитализации;

б) придать пациенту горизонтальное положение, повернуть голову на бок для предупреждения аспирации;

в) обеспечить полный физический психический и речевой покой;

г) холод на грудную клетку для уменьшения кровотечения;

д) наложение венозных жгутов на три конечности с попеременным расслаблением через 15 минут для разгрузки малого круга.

Постараться, по возможности, успокоить пациента, в дальнейшем привлечь психолога.

Оказание неотложной доврачебной помощи.

Облегчение психологического состояния пациента и его родственников.

Помощь в выполнении манипуляций.

При своевременных ме-роприятиях больного можно спасти.

Манипуляция

Подготовка пациента

Основные этапы выполнения

манипуляции.

Исследование на атипичные (опухолевые) клетки

Специальной подготовки не требуется

Свежевыделенную мокроту собирают в плевательницу и сразу направляют в лабораторию, т.к. опухолевые клетки быстро разрушаются.

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТОВ К БРОНХОСКОПИИ

Разъяснить суть процедуры, ее предназначение, успокоить больного, получить согласие.

Бронхоскопия – метод визуального (зрительного) исследования внутренней поверхности трахеи и бронхов с помощью специального прибора – бронхоскопа. Диагностическая бронхоскопия предпринимается с целью установления или уточнения диагноза при опухолях трахеи или бронхов, гнойных заболеваниях бронхов и легких, туберкулезе легких и др. заболеваниях дыхательных путей. Лечебная бронхоскопия производится с целью удаления из трахеи и бронхов инородных тел, бронхиального секрета и для местного применения лекарственных препаратов.

Бронхоскопию производят натощак или через 2-3 часа после легкого завтрака в перевязочной или эндоскопической. Бронхоскопия в положении сидя может осуществляться только под местной анестезией.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Специальной подготовки не требуется. Объяснить ход манипуляции, получить согласие.

Перед исследованием пациента освобождают от одежды, мазевых повязок, наклеек из лейкопластыря; снять украшения, если длинные волосы - убрать наверх.

ТЕХНИКА ПОДКОЖНОЙ ИНЪЕКЦИИ

Специальной подготовки не требуется. Объяснить ход манипуляции, получить согласие.

1. Подготовьте руки к инъекции,

2. Соберите шприц емкостью от 1 до 5 мл, приготовьте две иглы, одну для набора лекарств (с широким просветом), другую - длиной 20-30 мм, для инъекции. Надеть на шприц иглу с широким просветом.

3. Обработайте шейку ампулы спиртом, надпилите пилочкой и, зажав ваткой, смоченной спиртом, отломите.

4. Наберите лекарство из ампулы или флакона, придерживая ампулу или флакон на игле пальцем. Набрать от 1 до 5 мл (по назначению врача).

5. Смените иглу и, подняв шприц вертикально на уровне глаз, освободите его от лишнего лекарства и пузырьков воздуха, проверив ее проходимость.

6. Приготовьте два ватных шарика, смоченных спиртом.

7. Предложите пациенту освободить место инъекции. Это может быть наружная поверхность плеч и бедер, подлопаточная область, боковые поверхности передней брюшной стенки. Обработать место инъекции спиртом, сначала одним ватным шариком большую поверхность, затем другим - непосредственно место инъекции. Второй шарик не выбрасывайте, а зажмите в руке мизинцем.

8. Левой рукой соберите кожу в складку, а правой, держа шприц под острым углом (около 45º), введите иглу на глубину 2/3 длины, срез иглы должен быть направлен вверх. Не перекладывая шприц в другую руку, введите лекарство. Вторую ватку со спиртом приложить к месту инъекции и, придерживая иглу пальцем, резким движением извлеките ее из мягких тканей.

Левой рукой с ватным шариком слегка помассируйте место введения лекарства, чтобы оно лучше распределялось в подкожно-жировой клетчатке.

При подкожных инъекциях возможны осложнения: инфильтрат, абсцесс, оставление обломка иглы в мягких тканях, масляная эмболия, аллергические реакции, ошибочное введение под кожу другого медикамента вместо назначенного.

Проблема пациента

Данные обследования

Общая слабость

Желание лежать, сонливость днем

Утомляемость

Ограничение физической нагрузки

Одышка

ЧД - 20 и более

Боли в сердце

Колющего или ноющего характера

Субфебрильная температура

37,5-37,8° С

Отеки на нижних конечностях

Пастозность голеней

Боли в суставах

Летучий характер болей

Ограничение подвижности суставов

Невозможность движений в полном объеме

Хорея

Непроизвольные подергивания мимической мускулатуры (гримасничанье)

Независимые действия медсестры

Взаимозависимые действия медсестры

Зависимые действия медсестры

Создать физический и психический покой, строгий постельный режим, удобное положение, обеспечить доступ свежего воздуха. Своевременная смена нательного и постельного белья, влажная уборка с дезинфицирующими средствами, кормление тяжелобольных, наблюдение за пульсом, АД, ЧДД, физиологическими отправлениями, водным балансом.

Организация консультации по физиотерапии, ЛФК, снятие ЭКГ

Забор биологического материала на лабораторное исследование, подготовка к исследованиям и консультациям, своевременная раздача лекарств и введение лекарственных средств, быстрое выполнение всех назначений врача.

Название препарата

Показания

Пути введения

Противопоказа-

ния. С какими препаратами не сочетается. Побочные действия.

Бициллин - 3

Инфекционные заболевания

Парентерально

Аллергические реакции к пенициллину

Вольтарен

Противовоспалительное действие

В таблетках

Индивидуальная непереносимость

Преднизолон

Оказывает противовоспалительное, десенсибилизирующее и антиаллергическое действие, уменьшает проницаемость капилляров.

Таблетированные формы - через рот, растворы - парентерально

Тяжелые формы гипертонической болезни, сахарного диабета, болезни Иценко-Кушинга, активный туберкулез, старческий возраст.

Проблемы пациента

Наблюде-ние

План ухода

Мотивация

Роль больного и родственников

Оценка

Настоящие: боли в суставах, повышение температуры, слабость, потливость, нарушение сна, дефицит самоухода, тревога за своё будущее.

Потенциальные: ухудшение состояния, связанное с развитием ревмокардита и порока сердца.

Приоритетные: боли в суставах.

М/с будет наблюдать за внешним видом и состоянием пациента, обеспечит психологическую поддержку пациента.

1. М/с обеспечит удобное положение в постели.

2. М/с обеспечит проветривание палаты по 20 мин. 3 раза в день.

3. М/с обеспечит наложение согревающих компрессов на суставы.

4. М/с обеспечит кормление пациента в палате.

5. М/с обеспечит уход за кожей и слизистыми.

6. М/с обеспечит проведение лечебной физкультуры и физиопроцедур в палате.

7. М/с проведёт беседу с родственниками об обеспечении дополнительного питания.

8. М/с будет наблюдать за внешним видом и состоянием пациента, обеспечит психологическую поддержку пациента, пригласит психолога.

1.для уменьшения болей в суставах.

2.Для обогащения воздуха кислородом.

3.Для уменьшения болей.

4. Для уменьшения нагрузки на суставы 5. Для создания комфортного состояния.

6. Для уменьшения нагрузки на суставы, и создания щадящего режима.

7. Для обогащения пищи витаминами.

8. Для диагностики возможных осложнений и улучшения настроения пациента.

М/с проведёт беседу с родственниками об обеспечении дополнительного питания.

Пациент отмечает значительное уменьшение боли в суставах, продемонстрирует знания о мерах профилактики. Цель достигнута.

Манипуляция

Подготовка пациента

Основные этапы выполнения

манипуляции.

ТЕХНИКА РАЗВЕДЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ

Не требуется

Чаще всего внутримышечно вводят антибиотики. Антибиотики для инъекций выпускают в виде кристаллического порошка в специальных флаконах. Перед употреблением его растворяют в стерильном изотоническом растворе хлорида натрия (физиологический раствор 0,9% натрия хлорида), воде для инъекций или 0,5% растворе новокаина.

Разберем правила разведения антибиотиков.

Наиболее популярным является антибиотик пенициллин (бензилпенициллина натриевая или калиевая соль). Он выпускается во флаконах по 250 000, 500 000, 1 000 000 ЕД. Дозируется в единицах действия.

Пенициллин лучше растворять в 0,25% или 0,5% растворе новокаина, т. к. он лучше задерживается в организме. При индивидуальной непереносимости новокаина используют физраствор или воду для инъекций.

Существует правило:

В 1 МЛ РАСТВОРА ДОЛЖНО СОДЕРЖАТЬСЯ 100 000 ЕД. ПЕНИЦИЛЛИНА

Таким образом, если во флаконе 1 000 000 ЕД, то надо брать 10 мл новокаина.

Правила взятия биопроб для бактериологического исследования

Специальной подготовки не требуется. Объяснить ход манипуляции, получить согласие.

Любой материал для бактериологических исследований необходимо собирать только в стерильную посуду, соблюдая правила асептики, и до лечения антибактериальными препаратами (посуда готовится в бактериологической лаборатории). Собранный материал должен быть доставлен в лабораторию, возможно в короткие сроки, но не позже 1-2 часа после забора. В исключительных случаях материал может храниться при комнатной температуре (кровь на стерильность) и в холодильнике при t= +4º до 2-4 часов – весь остальной материал. Транспортировка проб в лабораторию должна осуществляться в специальных емкостях с соблюдением правил противоэпидемической безопасности. Материал, направляемый на бактериологические исследования, сопровождается направлением, где необходимо указать: ЛПУ, отделение, номер палаты, Ф.И.О. пациента, возраст, вид доставленного материала, цель исследования, дату и время забора материала.

ТЕХНИКА ВЕНЕПУНКЦИИ

С ЦЕЛЬЮ ВНУТРИВЕННОГО СТРУЙНОГО ВВЕДЕНИЯ В-В

(внутривенная инъекция)

Объяснить ход манипуляции, получить согласие.

1. Сообщите пациенту необходимую информацию о лекарственном веществе.

2. Вымойте руки с мылом под краном, высушите их под электросушилкой или полотенцем, обработайте двумя ватными шариками, смоченными спиртом: один - для ладоней, другой - для тыльной части руки.

3. Соберите шприц емкостью 10-20 мл стерильным пинцетом.

4. Приготовьте две иглы (одна для набора лекарства, другая для венепункции).

5. Прочитайте надпись, дозу на ампуле, наберите лекарство из ампулы. При наборе лекарств, применяемых в малых дозах (например сердечные гликозиды применяют в дозах от 0,1 до 0,5 мл), применяется растворитель 20-40% раствор глюкозы, изотонический раствор поваренной соли, вода для инъекций. Вначале наберите сердечные гликозиды, а затем раствор для разведения, для лучшего перемешивания раствора.

6. Смените иглу, закрепите ее, проверьте ее проходимость.

7. Наденьте перчатки.

8. Приготовьте не менее 5 шариков, смоченных спиртом.

9. Под локоть пациента подложите клеенчатую подушку, наложите жгут на плечо пациента (на 5 см выше локтевого сгиба на салфетку). При этом пульс на лучевой артерии не должен изменяться. Кожные покровы ниже места наложения жгута багровеют, вена набухает. Если наполнение пульса на лучевой артерии ухудшилось - ослабить жгут, если локтевая вена прощупывается плохо, конечность не багровеет, следует сильнее затянуть жгут.

10. Обработайте перчатки спиртом.

11. Попросите пациента несколько раз сжать и разжать кулак, одновременно обработайте место инъекции одним ватным шариком, смоченным спиртом (широкая обработка от периферии к центру).

12. Возьмите шприц в правую руку так, чтобы указательный палец фиксировал иглу сверху, проверьте проходимость иглы и отсутствие воздуха в шприце.

13. Обработайте место инъекции вторым ватным шариком.

14. Натяните левой рукой кожу в области локтевого сгиба, несколько смещая ее к периферии, чтобы фиксировать вену. Пациента попросите сжать кулак.

15. Не меняя позиции шприца в руке, игла срезом вверх, шприц параллельно коже, делайте прокол кожи на 1/3 длины иглы, так чтобы она была параллельна коже, затем слегка меняете направление и осторожно пунктируйте вену, пока не ощутите "попадание в пустоту".

16. Убедитесь, что игла в вене - потяните поршень на себя - в шприце должна появиться кровь.

17. Развяжите жгут левой рукой, потянув на себя один из свободных концов, попросите пациента разжать кулак.

18. Не меняя положения шприца, левой рукой нажмите на поршень и медленно введите лекарство, оставив в шприце 1 мм.

19. Прижмите к месту инъекции 3-й стерильный ватный шарик, смоченный спиртом, извлеките иглу, попросите пациента согнуть руку в локтевом суставе (ватку со спиртом оставляете на 5 минут, после чего вату со следами крови замочите в 3% растворе хлорамина).

Проблема пациента

Данные обследования

Головная боль

Больше беспокоит в затылочной области или разлитые пульсирующие боли, шум в голове

Головокружение

Шаткость походки, нарушение координации

Рвота

Может предшествовать тошнота, не приносит облегчения

Боли в сердце

Могут быть давящего или колющего характера

Слабость

Ограничение физической нагрузки

Недомогание

Желание больше лежать

Повышение АД

АД выше 159/94 мм рт.ст.

Мелькание "мушек перед глазами"

Нарушение зрения, изменение формы предметов

Независимые действия медсестры

Взаимозависимые действия медсестры

Зависимые действия медсестры

Создать физический и психический покой, удобное положение, обеспечить доступ свежего воздуха. Своевременная смена нательного и постельного белья, кормление тяжелобольных, наблюдение за пульсом, АД, ЧДД, физиологическими отправлениями, водным балансом, диетой, режимом.

Организация консультации по ЛФК, психотерапии.

Забор биологического материала на лабораторное исследование, подготовка к исследованиям и консультациям, своевременная раздача лекарств и введение лекарственных средств, быстрое выполнение всех назначений врача.

Название препарата

Показания

Пути введения

Противопоказа-

ния. С какими препаратами не сочетается. Побочные действия

Арифон

Мочегонный, снижает АД

В таблетках через рот

Индивидуальная непереносимость

Эналаприл

Артериальная гипертензия

В таблетках через рот

Индивидуальная непереносимость, гипотензия

Алтиазем

Артериальная гипертензия

В таблетках через рот

Индивидуальная непереносимость, гипотензия

Проблемы пациента

Наблюде-ние

План ухода

Мотивация

Роль больного и родственников

Оценка

Настоящие:

головная боль в затылочной области, рвота, мелькание мушек перед глазами, ухудшение состояния в связи со стрессом,

возбуждение, гиперемия кожи, напряженный пульс, повышение АД до 220/110 мм рт.ст.

Потенциальные:

инсульт, инфаркт миокарда, отек легких, отслойка сетчатки, энцефалопатия.

Приоритетная:

высокое АД

Наблюдать за внешним видом, пульсом, АД с целью контроля состояния.

Алгоритм действия медсестры:

а) вызов врача.

б) обеспечить доступ свежего воздуха или оксигенотерапия

в) придать положение с приподнятым головным концом

г) обеспечить прием таблетки клофелина под язык (0,075 д) поставить горчичники на икроножные мышцы или обеспечить горячую ножную ванну с целью расширения периферических сосудов,

провести кровопускание

д) по назначению врача, приготовить лекарственные препараты: дибазол, лазикс, клофелин в ампулах, дроперидол

е) успокоить больную, привлечь психотерапевта и психолога, научить методам простейших упражнений для снятия стресса

а) с целью оказания сестринского вмешательства.

б) с целью уменьшения гипоксии.

в) с целью оттока крови на периферию.

г) для снижения АД.

д) с целью снижения АД.

е) для решения психологических проблем.

Выполнять все назначения врача, соблюдать диету, режим, контролировать уровень АД.

Состояние улучшилось, АД снизилось, цель достигнута.

Манипуляция

Подготовка пациента

Основные этапы выполнения манипуляции.

НАБОР ЛЕКАРСТВЕННОГО ВЕЩЕСТВА ИЗ АМПУЛЫ

Специальной подготовки не требуется.

1. Слегка встряхните ампулу так, чтобы раствор оказался в ее широкой части.

2. Ватным шариком, смоченным спиртом, обработайте ампулу (на случай, если все-таки игла коснется наружной поверхности ампулы при наборе лекарственного средства), надпилите ампулу пилочкой и отломите узкий конец ампулы с помощью той же ватки со спиртом.

3. Возьмите ампулу, осторожно введите в нее иглу, срезом вниз, потянув поршень на себя, наберите нужное количество раствора (если ампула большая - 5, 10 или 20 мл, можно постепенно, набирая раствор, приподнимать дно ампулы).

4. Снимите иглу, которой набирали раствор, положите ее в отдельный "грязный" лоток и наденьте иглу для инъекций.

5. Закрепите иглу, проверьте ее проходимость, пропустив через иглу немного раствора из шприца, держите при этом шприц вертикально так, чтобы он находился на уровне глаз.

6. Положите на стерильный лоток шприц, стерильные ватные шарики, смоченные спиртом.

ПРЕДСТЕРИЛИЗАЦИОННАЯ ОБРАБОТКА ШПРИЦЕВ И ИГЛ

Не требуется.

ПРИГОТОВИТЬ: использованные шприцы и иглы, ватно-марлевые тампоны, ерши и мандрены, емкость с 0,5% моющим р-ром, дистиллированную воду, реактивы для постановки проб на качество очистки, емкость № 1 с водой, емкость № 2 с дез. р-ром, сухую хлорную известь, лоток, сетку стерилизатора, нагревательный прибор, резиновые перчатки.

1.     Надеть перчатки и маску и выполнить пункты 4-9 алгоритма “ДЕЗИНФЕКЦИЯ ШПРИЦЕВ И ИГЛ (хим. метод)”.

2.     Подогреть моющий р-р до 50º С, поместить в него шприцы и иглы на 15 мин., закрыть крышкой.

3.     Через 15 мин. с помощью ватных тампонов, ершей промыть поршни и цилиндры в моющем р-ре, иглы прочистить мандреном, уложить в лоток.

4.     Промыть шприцы и иглы проточной водой в течение 10 мин., пропуская воду через каждый цилиндр и иглу, уложить в лоток.

5.     Провести выборочный контроль качества обработки пробами на скрытую кровь (амидопириновая, ортолуидиновая) и остатки моющего средства (фенолфталеиновая).

6.     Если пробы «-», провести ополаскивание шприцев и игл в дистиллированной воде в течение 5 мин. для освобождения их от примесей и солей и поместить на сетку стерилизатора.

7.     Поставить шприцы и иглы в сушильный шкаф и просушить при t = 85ºС до полного исчезновения влаги.

8.     Упаковать инструменты для стерилизации.

ПРИМЕЧАНИЕ:

1)     Если ЛПУ имеет ЦСО, обработка шприцев и игл со второго этапа данного алгоритма, проводится персоналом ЦСО.

2)     При «+» пробах на скрытую кровь, проводить обработку с п. 2.

3)     Изделие, дающее пол-ную реакцию на моющее средство, промыть повторно в проточной воде.

ПРИГОТОВЛЕНИЕ ПОСТЕЛИ БОЛЬНОМУ

Объяснить ход манипуляции, получить согласие.

ПРИГОТОВИТЬ: пододеяльник, простыню, наволочку, клеенку и пеленку.

1.     Осмотреть сетку кровати, она должна быть упругой, матрац с ровной поверхностью, подушки мягкие – перовая и пуховая.

2.     Постелить простыню на матрац так, чтобы на стороне больного не было рубцов, швов и заплат.

3.     Расправить простыню, края завернуть под матрац.

4.     Надеть наволочки, взбить подушки и уложить у изголовья постели так, чтобы перовая лежала прямо и выдавалась немного из-под пуховой, которая должна упираться в спину кровати.

5.     Убедиться, что на стороне больного на наволочке нет пуговиц, швов и застежек.

6.     Вдеть одеяло в пододеяльник.

7.     Уложить больного, придать ему функциональное положение в постели, согласно его состоянию:

а) полусидя – с помощью подголовника, подушек и упоры для ног

б) горизонтально – без подушки

в) с возвышенным положением ног - подушку положить под голени

8.     Укрыть больного одеялом.

ПРИМЕЧАНИЕ:

1)     Тяжелобольному на постель положить клеенку, поверх ее пеленку и тщательно подогнуть края.

2)     Придать больному функциональное положение в постели можно, пользуясь подвижными секциями функциональной кровати.

Проблема пациента

Данные обследования

Боли за грудиной, сжимающего характера

Боли появляются на фоне физической, эмоциональной, холодовой нагрузки, иррадиируют в левую руку, лопатку, челюсть.

Чувство страха

Больной замирает в неподвижной позе.

Ограничение трудоспособности

Не может выполнять те нагрузки, которые ранее не вызывали болей.

Риск потерять любимую работу

Не может выполнять те нагрузки, которые ранее не вызывали болей.

Необходимость систематического приема антиангинальных препаратов

Одышка при небольшой физической нагрузке

ЧСС более 20 в 1 мин.

Независимые действия медсестры

Взаимозависимые действия медсестры

Зависимые действия медсестры

Научить пациента обеспечивать физический и психический покой, удобное положение, наблюдение за пульсом, АД, ЧДД, физиологическими отправлениями, водным балансом, диетой, режимом. Научить правильно и систематически принимать антиангинальные препараты. Знать осложнения стенокардии (возможность развития инфаркта миокарда).

Организация консультации по ЛФК, психотерапии.

Забор биологического материала на лабораторное исследование, подготовка к исследованиям и консультациям, своевременная раздача лекарств и введение лекарственных средств, быстрое выполнение всех назначений врача, ЭКГ в динамике.

Название препарата

Показания

Пути введения

Противопоказа-

ния. С какими препаратами не сочетается

Нитроглицерин

Стенокардия, инфаркт миокарда

В/в, через рот (под язык)

Индивидуальная непереносимость, низкое АД

Верапамил

ИБС, стенокардия, гипертоническая болезнь, нарушения ритма сердца

Через рот в таблетках, в/в струйно медленно

Выраженная брадикардия, кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность, низкое АД, аллергические реакции. В период лечения верапамилом нельзя вводить бета-адреноблокаторы внутривенно, осторожно при одновременном применении дигоксина

Проблемы пациента

Наблюде-ние

План ухода

Мотивация

Роль больного и родственников

Оценка

Настоящие:

после физической и эмоциональной нагрузки возникают сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, левую лопатку.

Потенциальные:

развитие инфаркта миокарда.

Приоритетная:

боль за грудиной.

Обеспечить снятие ЭКГ, взятие крови на общий и биохимический анализ, контроль за пульсом, АД, ЧДД, физиологическими отправлениями.

Научить приему нитроглицерина под язык при приступах.

Успокоить.

Научить рациональному режиму, диете, проконтролировать прием назначенных врачом препаратов, объяснить важность обследования и диспансерного наблюдения, познакомить с больным, страдающим аналогичным заболеванием, но хорошо адаптированным.

С целью уменьшения боли и психоэмоционального напряжения.

С целью скорейшей адаптации пациента к заболеванию и обеспечения независимости.

Выполнять все назначения врача, соблюдение диеты, режима, избегать стрессов, волнений.

Состояние улучшилось, больной стал спокойнее, самостоятельно не допускает развития приступов стенокардии.

Проблема пациента

Данные обследования

Боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, левую лопатку жгущего, давящего характера.

Пациент "замирает", прекращает физическую нагрузку

Слабость

Ограничение работоспособности

Страх смерти

Больной напуган, м.б. возбужден

Одышка

ЧД больше нормы

Снижение АД

Бледность кожных покровов, акроцианоз

Независимые действия медсестры

Взаимозависимые действия медсестры

Зависимые действия медсестры

Создать физический и психический покой, удобное положение, обеспечить доступ свежего воздуха. Своевременная смена нательного и постельного белья, кормление тяжелобольных, наблюдение за пульсом, АД, ЧДД, физиологическими отправлениями, водным балансом, диетой, режимом.

Организация консультации по ЛФК, психотерапии.

Забор биологического материала на лабораторное исследование, подготовка к исследованиям и консультациям, своевременная раздача лекарств и введение лекарственных средств, быстрое выполнение всех назначений врача, ЭКГ в динамике.

Название препарата

Показания

Пути введения

Противопоказа-

ния. С какими препаратами не сочетается. Побочные действия.

Нитроглицерин

Стенокардия, инфаркт миокарда

В/в, через рот (под язык)

Индивидуальная непереносимость, низкое АД

Гепарин

Профилактика тромбозов

В/м, под кожу живота, в/в

Кровотечения, Индивидуальная непереносимость

Промедол

Купирование выраженного болевого синдрома

В/м, в/в

Индивидуальная непереносимость, угнетение дыхательного центра

Проблемы пациента

Наблюде-ние

План ухода

Мотивация

Роль больного и родственников

Оценка

Настоящие:

острая боль за грудиной, изменение кожных покровов,

возбуждение.

Потенциальные:

кардиогенный шок, сердечная астма, отек легких, аритмии, разрыв сердца.

Приоритетная:

боль за грудиной.

Обеспечить снятие ЭКГ, взятие крови на общий и биохимический анализ для подтверждения диагноза, контроль за пульсом, АД, ЧДД, диурезом.

а) вызов врача.

Обеспечить прием нитроглицерина под язык трижды через 5-10 мин.

б) обеспечить доступ свежего воздуха или оксигенотерапию

в) придать пациенту удобное положение лежа на кушетке, успокоить

г) приготовить по назначению врача лекарственные препараты: фентанил с дроперидолом (нейролептанальгезия), лидокаин с целью профилактики и лечения аритмии, гепарин с целью профилактики повторных тромбов и улучшения микроциркуляции

д) обеспечить транспортировку пациента в кардиологическое отделение для дальнейшего лечения

а) с целью оказания зависимого сестринского вмешательства

б) с целью уменьшения гипоксии

в) с целью уменьшения боли и психоэмоционального напряжения

г) с целью расширения коронарных сосудов.

д) для адекватного обезболивания

е) с целью профилактики и лечения аритмии, гепарин с целью профилактики повторных тромбов и улучшения микроциркуляции

Выполнять все назначения врача, соблюдение диеты, режима, избегать стрессов, волнений.

Состояние улучшилось, боль уменьшилась.

Манипуляция

Подготовка пациента

Основные этапы выполнения манипуляции.

ОСНОВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ УХОДА ЗА ТЯЖЕЛОБОЛЬНЫМ

Объяснить ход манипуляции, получить согласие.

ПРИГОТОВИТЬ: чистую простыню, пододеяльник, 2 наволочки.

1.     Снять одеяло, сменить пододеяльник, положить на спинку кровати.

2.     Смену простыни производить в зависимости от состояния больного.

Больному разрешено поворачиваться

1)     Чистую простыню скатать до половины валиком, положить на спинку кровати.

2)     Приподнять голову больного, убрать подушки, снять наволочки, положить подушки на стул, тяжелобольного положить на бок лицом к краю кровати.

3)     Грязную простыню скатать по всей длине валиком, по направлению к больному.

4)     На освободившееся место постелить чистую простыню, валиком, который должен быть рядом с валиком грязной.

5)     Повернуть больного на другой бок, чтобы он оказался на чистой простыне.

6)     Скатать грязную простынь, убрать ее, чистую расправить, подвернуть под матрац, положить подушки, укрыть больного одеялом.

Больному запрещены активные движения в постели

1)     Чистую простыню скатать валиком в продольном направлении, как бинт, положить у спинки головного края кровати.

2)     Левой рукой обхватить верхнюю часть туловища и голову больного, приподнять и убрать подушки, грязную простыню скатать валиком до поясницы.

3)     Валик чистой простыни положить на освободившееся место, расправить по направлению поясницы больного к валику грязной, больного опустить.

4)     Левую руку подвести под поясницу больного, убрать грязную простыню, а чистую расправить по направлению к ножному концу, подвернуть.

5)     Сменить наволочки, положить подушки, больного укрыть одеялом, вынести грязное белье.

УХОД ЗА КОЖЕЙ, ОБТИРАНИЕ ТЕЛА БОЛЬНОГО

Объяснить ход манипуляции, получить согласие.

ПРИГОТОВИТЬ: чистое полотенце, кувшин с теплой водой, вату, корнцанг, наволочку, камфорный спирт, чистое нательное белье, резиновый круг. Вымыть руки горячей водой с мылом.

1.     Смочить край полотенца теплой водой, поливая из кувшина над тазом.

2.     Тщательно отжать.

3.     Протереть кожу лица, заушную область и шею влажным концом полотенца, затем сухим.

4.     Откинуть одеяло, обнажать грудь и руки, снять рубашку.

5.     Смочить полотенце теплой водой, отжать и произвести обтирание верхней части туловища (сначала одну руку, затем другую, грудь и спину), вытереть насухо.

6.     Надеть чистую рубашку.

7.     Обнажить нижнюю часть туловища и произвести обтирание кожи живота, ягодиц, промежность и ноги, таким же образом, укрыть одеялом.

8.     Вынести грязное белье в санитарную комнату.

МЫТЬЕ НОГ В ПОСТЕЛИ

Объяснить ход манипуляции, получить согласие.

ПРИГОТОВИТЬ: таз с теплой водой, мыло, чистую мочалку, полотенце и ножницы.

1.     Подложите ножной конец матраца валиком до поясницы больного.

2.     Уложите больного ягодицами на валик, на сетку поставьте таз с водой.

3.     Откиньте одеяло, ноги больного опустите в таз, согнув колени.

4.     Вымойте ноги мочалкой с мылом, осушите полотенцем.

5.     Осмотрите ногти на ногах, при необходимости – остригите их.

6.     Уберите предметы ухода, укройте больного одеялом.

7.     Мочалку и ножницы продезинфицируйте.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВОДНОГО БАЛАНСА

Объяснить ход манипуляции, получить согласие.

ПРИГОТОВИТЬ: стеклянные баночки емкостью 3,0 и 0,5 л, мерный сосуд, лист бумаги и карандаш.

Накануне вечером:

а) дать больному баночку емкостью 0,5 л, лист бумаги, карандаш

б) показать, где находится банка емкостью 3,0 л

в) объяснить больному, чтобы он в 6 часов утра завтра помочился в унитаз, затем в течение суток собирал мочу в 3 л банку, включая 6-ти час. порцию следующего утра, для удобства он должен пользоваться 0,5 л баночкой

г) наклеить на 3 л банку этикетку по образцу и поставить в санитарной комнате, в прохладное место

1.     Утром:

а) разбудить больного в 6 часов

б) объяснить больному, чтобы он записывал в течение суток количество выпитой жидкости (чай, компот, суп, молоко и т.д.), учитывая жидкие лекарства и воду, кол-во принятых фруктов.

2.     В течение дня проконтролировать сбор мочи и правильность записи принятой жидкости больным.

3.     Следующим утром измерить кол-во суточной мочи и подсчитать кол-во выпитой жидкости за сутки, учитывая записи больного и жидкость, введенную с:

а) инъекциями, внутривенными капельными вливаниями

б) с пищей, зная что в супе – 75% жидкости (около 150 мл), в стакане – 250 мл

4.     Внести данные измерения суточного диуреза и кол-ва введенной жидкости в п.д. лист.

5.     Произвести расчет водного баланса: например – больной принял за сутки 1200 мл жидкости, выделил 650 мл мочи

1) 1200 – 100% Х=960 мл (мочи)

Х – 80%

2) 960 – 650 = 310 мл – в организме задержалась жидкость, т.е. водный баланс отрицательный! У больного нарастают отеки. Сообщить врачу!

ПРИМЕЧАНИЕ: при определении водного баланса учитывается потеря жидкости во время рвоты, с выделяемым воздухом, потом, калом.

Проблема пациента

Данные обследования

Одышка

ЧДД более 18 в 1 мин.

Отеки

На голенях, м.б. асцит, анасарка

Тахикардия

ЧСС более 80 в 1 мин.

Нарушения ритма сердца

Ощущение больным перебоев, пульс аритмичный, м.б. дефицит пульса

Ограничение физических нагрузок

Снижение работоспособности

Независимые действия медсестры

Взаимозависимые действия медсестры

Зависимые действия медсестры

Создать физический и психический покой, удобное положение, обеспечить доступ свежего воздуха. Своевременная смена нательного и постельного белья, кормление тяжелобольных, профилактика пролежней, наблюдение за пульсом, АД, ЧДД, физиологическими отправлениями, водным балансом, диетой, режимом.

Организация консультации по ЛФК, психотерапии, массажу.

Забор биологического материала на лабораторное исследование, подготовка к исследованиям и консультациям, своевременная раздача лекарств и введение лекарственных средств, быстрое выполнение всех назначений врача, ЭКГ в динамике.

Название

препарата

Показания

Пути введения

Противопоказа-

ния. С какими препаратами не сочетается. Побочные действия.

Дигоксин

Сердечный гликозид, замедляет сердечный ритм, увеличивает силу сердечных сокращений.

В/в медленно, в таблетках через рот

Выраженная брадикардия, учащение приступов стенокардии, острый инфаркт миокарда.

Фуросемид

Выведение жидкости, усиление диуреза.

В/в, в/м, в таблетках через рот

Гипокалиемия, печеночная кома, терминальная стадия почечной недостаточности, механическая непроходимость мочевых путей.

Рибоксин

Стимулирует окислительно-восстановительные процессы на клеточном уровне, повышает энергетический потенциал миокарда, улучшает коронарное кровоснабжение.

В/в, в таблетках через рот

Индивидуальная непереносимость, обострение подагры.

Проблемы пациента

Наблюдение

План ухода

Мотивация

Роль больного и родственников

Оценка

Настоящие:

задержка жидкости, сердцебиение, слабость, одышка в покое, тревожность, беспокойство по поводу исхода заболевания.

Потенциальные:

риск развития пролежней, риск развития трофических язв, риск летального исхода.

Приоритетная:

задержка жидкости (отёки, асцит).

М/с будет наблюдать за внешним видом, диурезом, пульсом, АД пациента, определять водный баланс.

1. М/с обеспечит строгое соблюдение диеты № 10 с ограничением соли и жидкости (суточный диурез + 400 мл).

2. М/с обеспечит взвешивание пациента 1 раз в 3 дня.

3. М/с обеспечит контроль суточного диуреза.

4. М/с обеспечит доступ свежего воздуха путём проветривания палаты по 20 минут 3 раза в день.

5. М/с проведёт оксигенотерапию 3 раза в день по 30 минут.

6. М/с обеспечит уход за кожей и слизистыми.

7. М/с проведёт беседу с родственниками о необходимости соблюдения диеты, контроля суточного диуреза, пульса, постоянного приёма лек. препаратов.

8. Постарается максимально успокоить пациента, привлечь психотерапевта, познакомит с больными аналогичным заболеванием, но хорошо адаптировавшимися к состоянию.

1. Для уменьшения отёков.

2. Для контроля уменьшения задержки жидкости в организме.

3. Для контроля отрицательного водного баланса.

4. Для обогащения воздуха кислородом.

5. Для уменьшения гипоксии.

6. Для профилактики пролежней.

7. Для предупреждения ухудшения состояния пациента и возникновения осложнений.

8. Для снятия психоэмоционального перенапряжения.

М/с проведёт беседу с больным и родственниками о необходимости соблюдения диеты, контроля суточного диуреза, подсчёта пульса, постоянного приёма лекарственных препаратов.

Пациент отмечает исчезновение отёков, уменьшение размеров живота, демонстрирует знания о диете, контроле суточного диуреза, подсчёта пульса.

Манипуляция

Подготовка пациента

Основные этапы выполнения манипуляции

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВОДНОГО БАЛАНСА

Объяснить ход манипуляции, получить согласие.

ПРИГОТОВИТЬ: стеклянные баночки емкостью 3,0 и 0,5 л, мерный сосуд, лист бумаги и карандаш.

Накануне вечером:

а) дать больному баночку емкостью 0,5 л, лист бумаги, карандаш

б) показать, где находится банка емкостью 3,0 л

в) объяснить больному, чтобы он в 6 часов утра завтра помочился в унитаз, затем в течение суток собирал мочу в 3 л банку, включая 6-ти час. порцию следующего утра, для удобства он должен пользоваться 0,5 л баночкой

г) наклеить на 3 л банку этикетку по образцу и поставить в санитарной комнате, в прохладное место.

1.     Утром:

а) разбудить больного в 6 часов

б) объяснить больному, чтобы он записывал в течение суток количество выпитой жидкости (чай, компот, суп, молоко и т.д.), учитывая жидкие лекарства и воду, кол-во принятых фруктов

2.     В течение дня проконтролировать сбор мочи и правильность записи принятой жидкости больным.

3.     Следующим утром измерить кол-во суточной мочи и подсчитать кол-во выпитой жидкости за сутки, учитывая записи больного и жидкость, введенную с:

а) инъекциями, внутривенными капельными вливаниями

б) с пищей, зная что в супе – 75% жидкости (около 150 мл), в стакане – 250 мл

4.     Внести данные измерения суточного диуреза и кол-во введенной жидкости в п.д. лист.

5.     Произвести расчет водного баланса: например – больной принял за сутки 1200 мл жидкости, выделил 650 мл мочи

1) 1200 – 100% Х=960 мл (мочи)

Х – 80%

2) 960 – 650 = 310 мл – в организме задержалась жидкость, т.е. водный баланс отрицательный! У больного нарастают отеки. Сообщить врачу!

ПРИМЕЧАНИЕ: при определении водного баланса учитывается потеря жидкости во время рвоты, с выделяемым воздухом, потом, калом.

ПОДАЧА КИСЛОРОДА ЧЕРЕЗ НОСОВОЙ КАТЕТЕР

Разъяснить суть процедуры

1. Проверьте срок годности на упаковке кислородной канюли.

2. Вымойте руки.

3. Освободите чистыми руками кислородную канюлю от упаковки.

4. Стерильную кислородную канюлю смажьте стерильным глицерином.

5. Один конец полиэтиленовой трубки от канюли присоедините к системе централизованной подачи кислорода (см. выше).

6. Осторожно кислородную канюлю введите в передние носовые ходы.

7. Конец носовой канюли прикрепите лейкопластырем к щеке или виску пациента.

8. Откройте вентиль дозиметра и подайте кислород со скоростью 2-3 литра в минуту.

9. Контролируйте скорость подачи по шкале дозиметра.

10. Следите за состоянием пациента.

ПРОМЫВАНИЕ ПОЛОСТИ РТА (орошение)

Объяснить ход манипуляции, получить согласие.

ПРИГОТОВИТЬ: стерильный шпатель, лоток, флакон с антисептическим р-ром, резиновый грушевидный баллон, полотенце, клеенку, баночку емкостью 0,2 л, наконечник для баллона.

1.     Повернуть голову лежащего больного на бок, на грудь положить клеенку и накрыть полотенцем.

2.     Под подбородок поставить лоток.

3.     Отлить приготовленный р-р в баночку, надеть стерильный наконечник на баллон, взять его в правую руку так, чтобы наконечник находился между 2 и 3 пальцами, а большой палец удерживал дно.

4.     Выпустить воздух из баллона, сжав его, опустить наконечник в баночку с р-ром и набрать его в баллон.

5.     Шпателем оттянуть угол рта и направить струю р-ра сначала в преддверие его, затем промыть защечные пространства, убрать предметы ухода.

Проблема пациента

Данные обследования

Изжога

Ощущение жжения в эпигастрии

Отрыжка

Может быть воздухом или тухлым

Рвота

Натощак или съеденной пищей

Тяжесть в эпигастрии

Чувство переполнения желудка

Запоры или поносы

Нарушения стула

Раздражительность

Быстрая возбудимость, агрессивность

Плохой сон

Нарушение засыпания или больной просыпается ночью и не может заснуть

Лабильность настроения

Частая смена настроения

Быстрая утомляемость

Ограничение физической нагрузки

Брадикардия

ЧСС - 60 и меньше в 1 мин.

Артериальная гипотония

АД - 110/60 и ниже мм рт.ст.

Тошнота

Позывы на рвоту

Неприятный запах изо рта

Ощущение неприятного вкуса во рту

Независимые действия медсестры

Взаимозависимые действия медсестры

Зависимые действия медсестры

Создать физический и психический покой, наблюдение за пульсом, АД, физиологическими отправлениями, весом, диетой, режимом, состоянием слизистых, кожи.

Организация консультации по ЛФК, психотерапии, массажу, физиотерапии.

Забор биологического материала на лабораторное исследование, подготовка к исследованиям и консультациям, своевременная раздача лекарств и введение лекарственных средств, быстрое выполнение всех назначений врача, ФГДС в динамике.

Название препарата

Показания

Пути введения

Противопоказа-

ния. С какими препаратами не сочетается. Побочные действия.

Платифиллина гидротартрат

Спазмолитическое действие для купирования болевого синдрома.

В/м, п/к

Глаукома, индивидуальная непереносимость, органические заболевания печени и почек

Де-нол

Язвенная болезнь, хронический гастрит тип В.

В таблетках через рот

Индивидуальная непереносимость

Вентер

Язвенная болезнь, хронический гастрит тип В.

В таблетках через рот

Индивидуальная непереносимость, тяжелая патология почек и беременность

Альмагель

Антацид

Суспензия по дозированной ложке через рот

Индивидуальная непереносимость, запоры

Проблемы пациента

Наблюде-ние

План ухода

Мотивация

Роль больного и родственников

Оценка

Настоящие:

боли в эпигастрии, отрыжка, запор, метеоризм, плохой сон, общая слабость, беспокойство за свое будущее.

Потенциальные: развитие осложнений заболевания.

Приоритетная: боль в эпигастральной области.

За внешним видом и состоянием пациента. Соблюдением режима и диеты, контроль за пульсом, АД, характером стула.

1. Обеспечить лечебно-охранительный режим.

2. Обеспечить питанием пациента, в соответствии с диетой № 1а.

3. Обучить пациента правилам приема назначенных лекарственных средств.

4. Объяснить пациенту суть его заболевания, рассказать о современных методах диагностики, лечения и профилактики, познакомить с пациентами с аналогичным заболеванием, но адаптированными к своему состоянию.

5. Обеспечить правильную подготовку пациента к ФГДС и желудочному зондированию.

6. Провести беседу с родственниками об обеспечении питания с достаточным содержанием витаминов, пищевых антацидов.

7. Выполнять назначения врача.

1. Для улучшения психоэмоционального состояния пациента.

2. Для физического, химического и механического щажения слизистой желудка пациента.

3. Для достижения полного взаимопонимания между мед. персоналом и пациентом, и эффективности действия препаратов.

4. Для снятия тревожного состояния, повышения уверенности в благоприятном исходе лечения.

5. Для повышения эффективности и точности диагностических процедур.

6. Для повышения иммунных сил организма, снижения активности соляной кислоты, желудочного сока.

7. Для эффективного лечения.

Обеспечить больному физический и психический покой. Строго следить за соблюдением диеты и режима, за выполнением всех назначений. Исключение алкоголя, курения. Объяснить важность последующей диспансеризации.

Больной отмечает исчезновение болей, демонстрирует знания по профилактике обострения. Цель достигнута.

Манипуляция

Подготовка пациента

Основные этапы выполнения

манипуляции.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВОДА

Объяснить суть процедуры, получить согласие.

Для исследования пищевода подготовки не требуется. При исследовании по поводу спазмов с целью дифференциальной диагностики органических и функциональных изменений проводят предварительный курс противоспазмолитического лечения или можно ввести за 15 минут до исследования 1 мл 0,1% раствора атропина или 0,5% раствора дибазола. При выраженном органическом сужении пищевода перед исследованием, по указанию врача, медсестра отсасывает из пищевода скопившуюся жидкость при помощи толстого зонда и резиновой груши. После удаления жидкости пищевод нужно промыть теплым слабым раствором пищевой соды. Исследование производится натощак.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИ ПЕРСТНОЙ КИШКИ

Главным в подготовке является освобождение их от содержимого (пищевых масс) и газов. Перед исследованием не разрешается употреблять пищу, способствующую газообразованию (черный хлеб, картофель). Ужинать можно не позднее 20.00, утром пациент не должен принимать лекарства, пищу, пить воду, курить. Вечером и утром (в случае стойких запоров), за 2 часа до исследования, кишечник очищают клизмой. Применение слабительных противопоказано, т.к. они способствуют газообразованию, если пациент страдает непроходимостью антрального отдела желудка (опухолевый или язвенный стеноз), то желудочное содержимое необходимо эвакуировать с помощью толстого зонда с последующим промыванием до чистой воды, утром в день исследования ничего не есть и не пить.

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ (ГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ)

Объяснить суть процедуры, получить согласие.

Производится с помощью специальных эндоскопов, снабженных волоконной оптикой. Основная задача при подготовке пациента к данному исследованию – очистить желудок и 12-перстную кишку от содержимого. Для этого накануне пациент должен поужинать не позднее 20.00, а утром перед исследованием ему запрещается принимать пищу, пить воду и курить. При непроходимости антрального отдела желудка перед исследованием он должен быть промыт с помощью толстого зонда до чистой воды.

Если пациенту предполагается произвести исследование фатерова сосочка 12-перстной кишки, то в комплексе подготовительных манипуляций включается применение препаратов, вызывающих релаксацию 12-перстной кишки (1 мл 0,1% раствора метацина в/м за 20-30 мин. до исследования). Такое же действие на 12-перстную кишку оказывает введение пациенту за 40-60 мин. до исследования 1 мл 0,1% раствора атропина и 2 мл 2,5% раствора бензогексония.

Проблема пациента

Данные обследования

Боль

В эпигастральной области, носит цикличный характер, связана с приемом пищи (ранние, поздние, голодные)

Тошнота

Позывы на рвоту

Изжога

Чувство жжения в эпигастральной области

Рвота

На высоте болей, приносит облегчение

Отрыжка кислым

Из-за повышенной кислотности желудочного сока

Слабость

Снижение работоспособности

Нарушение сна

Просыпается из-за болей (при язве 12-п. кишки)

Похудание

Снижение массы тела в период обострения

Независимые действия медсестры

Взаимозависимые действия медсестры

Зависимые действия медсестры

Создать физический и психический покой, кормление тяжелобольных, профилактика пролежней, наблюдение за пульсом, АД, ЧДД, физиологическими отправлениями, весом, диетой, режимом.

Организация консультации по ЛФК, психотерапии, физиотерапии

Забор биологического материала на лабораторное исследование, подготовка к исследованиям и консультациям, своевременная раздача лекарств и введение лекарственных средств, быстрое выполнение всех назначений врача, ФГДС в динамике.

Название препарата

Показания

Пути введения

Противопоказа-

ния. С какими препаратами не сочетается. Побочные действия.

Маалокс

Язвенная болезнь желудка и 12-п. кишки

Через рот

Индивидуальная непереносимость

Де-нол

Язвенная болезнь желудка и 12-п. кишки

Через рот

Индивидуальная непереносимость

Амоксициллин

Инфекция хеликобактер пилори

В таблетках через рот

Аллергические реакции, тяжелая почечная и печеночная недостаточность

Ульфамид

Язвенная болезнь желудка и 12-п. кишки

В таблетках через рот

Аллергические реакции, тяжелая почечная и печеночная недостаточность

Проблемы пациента

Наблюде-ние

План ухода

Мотивация

Роль больного и родственников

Оценка

Настоящие: боли в эпигастральной области, возникающие через 3-4 часа после еды, ночные боли, похудание, изжога, запоры, обеспокоенность своим состоянием.

Потенциальные: кровотечения, пенетрация, перфорация.

Приоритетная:

боли в эпигастральной области, возникающие через 3-4 часа после еды, нередко ночью.

За внешним видом и состоянием пациента: измерение АД, ЧДД, пульса, t тела. Для ранней диагностики и своев-ременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений.

1. Обеспечить удобное положение в постели.

2. Контролировать постельный режим.

3. Диета № 1а, 1б, 1. Исключить соленое, острое, жареное, частое дробное питание малыми порциями.

4. Провести беседу с родственниками об обеспечении рационального питания пациента.

5. Выполнять назначения врача (прием антацидов, репарантов, гастропротекторов и т.д.).

6. Беседа с пациентом о приеме и побочных эффектах антацидных препаратов.

7. Успокоить больного, объяснить сущность заболевания, меры профилактики осложнений, познакомить с другими больными, более адаптированными к заболеванию.

1. Для облегчения состояния больного, для скорейшей регенерации язвы.

2. Для уменьшения болей, профилактики кровотечения.

3. Для исключения продуктов, вызывающих раздражение слизистой оболочки 12-ти перстной кишки.

4. Для эффективного лечения.

5. Для снятия болей, быстрейшего рубцевания язвы.

6. Для предотвращения побочных эффектов при приеме антацидов.

7. Для снятия психоэмоционального напряжения, создания психического покоя.

Обеспечить больному физический и психический покой. Строго следить за соблюдением диеты и режима, за выполнением всех назначений. Исключение алкоголя, курения. Объяснить важность последующей диспансеризации.

Пациент отмечает значительное улучшение самочувствия, демонстрирует знания о мерах профилактики этого заболевания. Цель достигнута.

Манипуляция

Подготовка

пациента

Основные этапы выполнения

манипуляции.

Исследование кала на копрограмму

В течение 4-5 дней пациент получает диетическое питание, по Шмидту или Певзнеру.

Сбор материала (после предварительной подготовки пациента) в посуду светлого стекла емкостью от 30 до 100 (250) мл.

Исследование кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена)

В течение 3-4 дней перед исследованием исключить из пищи яйца, мясо, рыбу, яблоки, зеленые овощи, лекарства с карболеном, висмутом, железом, тщательный туалет наружных половых органов. При кровоточивости десен пациент не чистит зубы щеткой, только полощет рот раствором соды. Если пациент страдает носовыми или геморроидальными кровотечениями, исследование не проводится.

Сбор материала (после предварительной подготовки пациента) в посуду светлого стекла емкостью от 30 до 100 (250) мл.

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДКА И ДВЕННАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ (ГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ)

Объяснить суть процедуры, получить согласие.

Производится с помощью специальных эндоскопов, снабженных волоконной оптикой. Основная задача при подготовке пациента к данному исследованию – очистить желудок и 12-перстную кишку от содержимого. Для этого накануне пациент должен поужинать не позднее 20.00, а утром перед исследованием ему запрещается принимать пищу, пить воду и курить. При непроходимости антрального отдела желудка перед исследованием он должен быть промыт с помощью толстого зонда до чистой воды.

Если пациенту предполагается произвести исследование фатерова сосочка 12-перстной кишки, то в комплексе подготовительных манипуляций включается применение препаратов, вызывающих релаксацию 12-перстной кишки (1 мл 0,1% раствора метацина в/м за 20-30 мин. до исследования). Такое же действие на 12-перстную кишку оказывает введение пациенту за 40-60 мин. до исследования 1 мл 0,1% раствора атропина и 2 мл 2,5% раствора бензогексония.

Проблема пациента

Данные обследования

Боль в правом подреберье

Появление и усиление боли связано с погрешностью в диете, усиливается при физической нагрузке, тряской езде, может носить схваткообразный характер или чередоваться острой и тупой.

Тошнота

Часто сопровождается горечью во рту, особенно утром натощак или погрешности в диете.

Рвота

Во время болей может наступать рефлекторно, но не облегчает боль.

Отрыжка

Чаще пустая, тухлым или горечью.

Неустойчивый стул

Чаще запор, реже понос.

Лихорадка

Повышение температуры до 37,5-38° С

Снижение аппетита

Независимые действия медсестры

Взаимозависимые действия медсестры

Зависимые действия медсестры

Создать физический и психический покой, наблюдение за пульсом, АД, ЧДД, физиологическими отправлениями, весом, диетой, режимом.

Организация консультации по ЛФК, психотерапии, физиотерапии

Забор биологического материала на лабораторное исследование, подготовка к исследованиям и консультациям, своевременная раздача лекарств и введение лекарственных средств, быстрое выполнение всех назначений врача, дуоденальное зондирование.

Название

препарата

Показания

Пути введения

Противопоказа-

ния. С какими препаратами не сочетается. Побочные действия.

Аллохол

Хронический холецистит, дискинезии желчевыводящих путей.

Через рот

Индивидуальная непереносимость

Тетрациклина гидрохлорид

Инфекции, вызываемые чувствительными к препарату возбудителями.

Через рот в таблетках

Индивидуальная непереносимость, заболевание печени и почек, беременность

Но-шпа

Боли, вызванные спазмом гладкой мускулатуры.

Через рот, в/м, в/в медленно

Индивидуальная непереносимость, заболевание печени и почек, выраженная гипотония

Проблемы пациента

Наблюде-ние

План ухода

Мотивация

Роль больного и родственников

Оценка

Настоящие:

боли в правом подреберье, горечь во рту, нарушение сна, беспокойство по поводу исхода заболевания.

Потенциальные: трансформация в калькулёзный холецистит. Перфорация желчного пузыря, эмпиема желчного пузыря, гангрена желчного пузыря.

Приоритетная: боль в правом подреберье.

За состоянием и внешним видом пациентки, измерять пульс, АД, ЧДД, ЧСС, за физиологическими отправлениями.

1.     Обеспечение диеты № 5а.

2.     Объяснить пациентке суть её заболевания и современных методов диагностики, лечения, профилактики заболевания, привлечь психолога, познакомить с другими больными, страдающими аналогичным заболеванием, но адаптированными к своему состоянию.

3. Провести беседы с пациенткой о подготовке к УЗИ, ГДС и дуоденальному зондированию.

4.     Объяснить пациентке правила приёма мезим-форте.

5.     Беседа с родственниками об обеспечении питания с ограничением жирных, солёных, жареных, копчёных блюд.

6.     Обучение проведения тюбажа.

7.     Наблюдение за состоянием и внешним видом пациентки.

8.     Выполнение назначений врача.

1.     Максимально щадить желчный пузырь.

2.     Для уменьшения беспокойства за исход лечения, снятие тревоги за своё будущее.

3. Для повышения эффективности лечебно-диагностических процедур.

4. Для эффективности действия лекарственного ср-ва.

5. Для предупреждения возникновения болевого синдрома.

6. Для снятия спазма желчных ходов, оттока желчи.

7. Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений.

8. Для эффективного лечения.

Сообщить родственникам и больной об исключении жирных, солёных, жареных, копчёных блюд. Научить их проведению тюбажа.

Пациентка отмечает снижение интенсивности болевого приступа.

Цель достигнута.

Манипуляция

Подготовка пациента

Основные этапы выполнения

манипуляции.

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПРИ РВОТЕ

Не требуется

ОСНАЩЕНИЕ:

Клеенка, полотенце, таз, стакан с водой.

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ:

1) При положении пациента лежа, поверните его голову на бок. Если возможно, усадите его.

2) При положении лежа положите клеенку и почкообразный лоток под голову пациента, при положении сидя положите клеенку на грудь и колени пациента и поставьте таз возле него.

3) После рвоты дайте пациенту прополоскать рот или проведите ороше­ние полости рта.

4) Уберите таз и клеенку.

5) Осмотрите рвотные массы и проведите их дезинфекцию.

ПРИМЕЧАНИЕ:

Во время рвоты (особенно в положении пациента лежа) может произойти аспирация (попадание рвотных масс в дыхательные пути). С этой целью необходимо обязательно повернуть голову пациента на бок.

Рвотные массы при наличии в них крови будут иметь вид "кофейной гущи" - темно-коричневого цвета.

Дезинфекция рвотных масс производится путем добавления к ним маточного раствора хлорной извести из расчета 1:1 на один час или засыпаются сухой хлорной известью (200 г на 1 л рвотных масс).

ТЕХНИКА ПОДКОЖНОЙ ИНЪЕКЦИИ

Специальной подготовки не требуется. Объяснить ход манипуляции, получить согласие.

1) Подготовьте руки к инъекции.

2) Соберите шприц емкостью от 1 до 5 мл, приготовьте две иглы, одну для набора лекарств (с широким просветом), другую - длиной 20-30 мм, для инъекции. Надеть на шприц иглу с широким просветом.

3) Обработайте шейку ампулы спиртом, надпилите пилочкой и, зажав ваткой, смоченной спиртом, отломите.

4) Наберите лекарство из ампулы или флакона, придерживая ампулу или флакон на игле пальцем. Набрать от 1 до 5 мл (по назначению врача).

5) Смените иглу и, подняв шприц вертикально на уровне глаз, освободите его от лишнего лекарства и пузырьков воздуха, проверив ее проходимость.

6) Приготовьте два ватных шарика, смоченных спиртом.

7) Предложите пациенту освободить место инъекции. Это может быть наружная поверхность плеч и бедер, подлопаточная область, боковые поверхности передней брюшной стенки. Обработать место инъекции спиртом, сначала одним ватным шариком большую поверхность, затем другим - непосредственно место инъекции. Второй шарик не выбрасывайте, а зажмите в руке мизинцем.

8) Левой рукой соберите кожу в складку, а правой, держа шприц под острым углом (около 45º), введите иглу на глубину 2/3 длины, срез иглы должен быть направлен вверх. Не перекладывая шприц в другую руку, введите лекарство. Вторую ватку со спиртом приложить к месту инъекции и, придерживая иглу пальцем, резким движением извлеките ее из мягких тканей.

Левой рукой с ватным шариком слегка помассируйте место введения лекарства, чтобы оно лучше распределялось в подкожно-жировой клетчатке.

При подкожных инъекциях возможны осложнения: инфильтрат, абсцесс, оставление обломка иглы в мягких тканях, масляная эмболия, аллергические реакции, ошибочное введение под кожу другого медикамента вместо назначенного.

Проблема пациента

Данные обследования

Боль или тяжесть в правом подреберье

Увеличение размеров печени, выступает из-под края реберной дуги

Тошнота

Неприятные ощущения, позывы на рвоту

Рвота

Не приносит облегчения

Желтуха

Кожные покровы и слизистые желтушного цвета

Метеоризм

Вздутие живота

Кожный зуд

На коже следы расчесов

Неустойчивый стул

Склонность к поносам

Депрессия или апатия

Неустойчивое настроение

Нарушение сна

Сонливость днем

Печеночный запах изо рта

Сладковатый специфический запах появляется при развитии печеночной недостаточности.

Кровоточивость

Из десен, прямой кишки, маточные, пищеводные кровотечения

Анемия

Снижение уровня гемоглобина в ан. крови

Похудание

Снижение массы тела

Асцит

Скопление жидкости в брюшной полости

" Сосудистые звездочки "

На коже верхней части туловища, груди

"Голова медузы"

Расширение вен передней брюшной стенки

"Печеночный язык, печеночные ладони"

Изменение цвета - "красные" ладони, язык

Ксантомы, ксантелазмы

Бляшковидные образования желтовато-коричневого цвета в области верхних век

Гинекомастия

Увеличение грудных желез у мужчин, атрофия яичек, выпадение волос

Геморрой

Расширение геморроидальных вен

Независимые действия медсестры

Взаимозависимые действия медсестры

Зависимые действия медсестры

Создать физический и психический покой, наблюдение за пульсом, АД, ЧДД, физиологическими отправлениями, весом, диетой, режимом, состоянием кожных покровов.

Организация консультации по ЛФК, психотерапии, физиотерапии

Забор биологического материала на лабораторное исследование, подготовка к исследованиям и консультациям, своевременная раздача лекарств и введение лекарственных средств, быстрое выполнение всех назначений врача, дуоденальное зондирование.

Название препарата

Показания

Пути введения

Противопоказа-

ния. С какими препаратами не сочетается. Побочные действия.

Интрон

Противовирусный препарат при хроническом вирусном гепатите

Парентерально

Индивидуальная непереносимость

Легалон

Хронические заболевания печени

В таблетках через рот

Индивидуальная непереносимость

Фуросемид

Отеки различного происхождения

Через рот в таблетках, парентерально

Тошнота, понос, гипотония, депрессия, мышечная слабость, жажда, гипергликемия. Нецелесообразно сочетать с цефалоспоринами, гентамицином

Эссенциале - форте

Хронические заболевания печени

Парентерально, в капсулах через рот

Индивидуальная непереносимость