4.2 Теоретичні питання до заняття

1. Що дозволяє визначити перкусія серця ? Методики перкусії серця у дітей?

2. Основні правила проведення перкусії серця у дітей ?

3. Нормальні межі відносної серцевої тупості в залежності від віку?

4. Від чого залежать зміни абсолютних меж серця?

5. Основні причини зміщення відносних меж серця ліворуч?

6. Кардіальні та екстракардіальні причини зміщення правої межі відносної серцевої тупості назовні?

7. При яких захворюваннях відносні межі серця зміщуються в усі сторони?

8. Місця і порядок вислуховування серця у дітей?

9. Характеристика І та ІІ тонів серця, вікові особливості у дітей?

10. Механізм утворення та причини роздвоєння і розщеплення тонів, ІІІ тон?

11. Основні причини посилення тонів серця?

12. Кардіальні та екстракардіальні чинники послаблення тонів серця?

13. Шуми серця: відмінності органічних та функціональних шумів; шум тертя перикарда?

14. Класифікація шумів залежно від фази серцевого циклу? При якій патології вислуховуються?

15. Які функціональні шуми зустрічаються у дітей?

4.3 Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті

Працюючи з муляжами, а потім – у стаціонарних відділеннях, студенти повинні : 1)оволодіти методиками перкусії та аускультації серця; 2) засвоїти вікові особливості фізикального обстеження ССС у дітей; 3) вміти інтерпретувати отримані дані; 4) ви-конувати практичні завдання (проводити перкусію та аускультацію серця у дітей без патології ССС та у хворих дітей), 5) вирішувати ситуаційні задачі.

5. Організація змісту навчального матеріалу.

Перкусія серця дозволяє визначити його розміри, конфігурацію та положення.

Перкусію проводять у вертикальному (тоді розміри серцевої тупості на 10-15 % менші) та горизонтальному положенні.

Розміри та конфігурацію серця у дітей визначають за допомогою безпосередньої перкусії. Посередню використовують у підлітків та у дітей з розвинутою мускулатурою та підшкірною клітковиною.

Основні правила при проведенні перкусії серця:

1. відносні межі серця визначають тихою перкусією, абсолютні – найтихішою;

2. проводять перкусію вздовж міжребер`їв в напрямку від легень до серця (від ясного легеневого звуку до притупленого або тупого), палець рухається паралельно до межі серця, яку треба визначити;

3. відносну межу серця визначають по зовнішньому краю серця, абсолютну – по внутрішньому;

4. для визначення лівої межі відносної серцевої тупості перкусію проводять в орто-сагітальній площині;

5. перкусію серця проводять в певній послідовності.

Послідовність перкусії серця: визначення висоти стояння діафрагми; на одне ребро вище (4-е міжреб.) визначають праву межу; потім – верхню межу; пальпаторно знаходять верхівковий поштовх і по цьому міжребер`ю (або по 4-5-му міжреб.) визначають ліву межу серця.

Відносна і абсолютна межа серця у дітей різного віку при проекції на передню стінку грудної клітки

ВІДНОСНА МЕЖА

Вік	Верхня межа серця	Права межа серця	Ліва межа серця
0-2р. 2-6 років 7-12 р. Старше 12 р.	ІІ ребро ІІ міжребер. Верхній край ІІІ ребра Нижній край ІІІ реб-ра або ІІІ міжребер.	На 2 см назовні від правої грудинної лінії На 1 см назовні від правої грудинної лінії На 0,5 см назовні від правої грудинної лінії На правій грудинній лінії	На 2 см назовні від лівої середньоключ. лінії На 1 см назовні від лівої середньоключ. лінії На 0,5 см назовні від лівої середньоключ. лінії На лінії або на 0.5 см усередину від лівої середньоключ. лінії

АБСОЛЮТНА МЕЖА

0-2 р. 2-6 р. 7-12 р. Старше 12 р.	ІІ між ребер. ІІІ ребро ІІІ міжребер. ІV ребро	На лівій грудинній лінії _,,_ _,,_ _,,_	На 1 см назовні від лівої середньоключ. лінії На лівій середньоключ. лінії На 0,5 см усередину від лівої середньоключ. лінії На 1,2-2 см усередину від лівої середньо ключичної лінії

Абсолютні межі серця залежать від стану легень, висоти стояння діафрагми, розмірів серця. Зменшення площі абсолютної тупості серця буває при емфіземі легень, пневмотораксі, низькому стоянні діафрагми, ентероптозі, тощо. Збільшення розмірів абсолютної тупості спостерігається при метеоризмі, асциті, склерозі передніх країв легень, пухлинах органів середостіння.

ОСНОВНІ ПРИЧИНИ ЗМІЩЕННЯ ВІДНОСНИХ МЕЖ СЕРЦЯ У ДІТЕЙ

Напрямок зміщен-ня межі серця	Кардіальні причини	Екстракардіальні причини
Праворуч (верхня порожниста вена та праве передсердя) Ліворуч (дуга аорти, легеневий стовбур, вушко лівого передсердя і частина лівого шлуночка) Вверх В усі сторони	Гіпертрофія або ділатація правих відділів серця (недостатність тристулкового клапана, дефект міжпередсердної перетинки, т. Фалло, с-м Ейзенмейгера Гіпертрофія або ділатація лівого шлуночка ( стеноз аорти, коарктація аорти, відкрита артеріальна протока, недостатність мітрального клапана, кардит); зміщення лівого шлуночка за рахунок збільшення правого шлуночка (стеноз легеневої артерії, т. Фалло) Гіпертрофія лівого передсердя (стеноз мітр. клап., ДМПП) Гіпертрофія або дилатація обох шлу-ночків (стеноз і недост.мітр.клапана), кардит, кардіоміопатія, фіброеластоз, ексудативний плеврит	Лівостор. ексуд.плеврит або пневмоторакс, легеневе серце (хр.пневмонія, бронхоектази, с-м Хаммена-Річа, бронхіальна астма, коклюш Правостор. ексудативний плеврит або пневмоторакс, глікогеноз ІІ типу, гіпертензія, сепсис , інфекційні хвороби Гіпертиреоз, гіпотиреоз, амілоїдоз міокарда

Вислуховування та аналіз шумових явищ серця під час систоли та діастоли в багатьох випадках дозволяє уточнити діагноз захворювання.

Аускультацію серця проводять у вертикальному, горизонтальному положенню та на лівому боці під час спокійного дихання, при затримці дихання та після незначного фізичного навантаження (у дітей старшого віку)

Послідовність вислуховування клапанів серця (в місцях найкращого проведення звукових явищ з певного клапану) обумовлена частотою їх ураження:

1. Ділянка верхівки (мі тральний клапан).

2. ІІ міжребер. біля правого краю грудини (клапани аорти)

3. ІІ міжребер. біля лівого краю грудини (клапани легеневої артерії).

4. Місце прикріплення мечеподібного відростка до грудини, трохи праворуч від середньої гру динної лінії (тристулковий клапан).

5. Точка Боткіна- Науніна- Ерба – ІІІ-ІY міжребер`я біля лівого краю грудини (усі клапани серця).

Для виявлення провідних звукових явищ необхідно вислухати пахвинні, підключичні та надчеревну ділянки, а також спину.

Послідовність визначення аускультативної картини серця:

1. ідентифікувати І та ІІ тони серця, визначити наявність додаткових тонів (роздвоєння, розщеплення), дати характеристику тонам в різних точках (гучність, тембр, акценти);

2. оцінити ритм діяльності серця;

3. визначити наявність шумів, охарактеризувати їх (епіцентр вислуховування, фаза виникнення, інтенсивність, тембр тощо).

Характеристика тонів серця

І тон	ІІ тон
Співпадає з пульсовим та верхівковим поштовхом Виникає після тривалої паузи під час систоли Утворюється внаслідок закриття мітрального та тристулкового клапанів та відкриття клапанів аорти та легеневої артерії (клапанний компонент), а також в результаті скорочення шлуночків (м’язовий компонент) Більш гучний на верхівці серця Довгий Низький	Виникає на початку діастоли, після короткої паузи Утворюється внаслідок закриття клапанів аорти та легеневої артерії і відкриття мі трального та тристулкового клапанів (клапанний компонент) Більш гучний на основі серця Короткий Високий

Вікові особливості тонів серця

У новонароджених і дітей перших місяців життя спостерігається ембріокардія ( паузи між тонами однакові), тони серця зниженої гучності внаслідок недостатньої структурної диференціації міокарду. У дітей 1,5 – 2-річного віку тони стають гучними і в подальшому вони гучніші, ніж у дорослих, що обумовлено тонкою грудною кліткою у дітей. Внаслідок низького артеріального тиску і відносно широкого отвору судин, у дітей грудного віку І тон переважає і на верхівці, і на основі серця. У віці 1-1,5 років тони однакової звучності на основі серця, а з 2,5-3 років ІІ тон переважає на основі, а І тон на верхівці, як і у дорослих. З 2 до 12 років у дітей спостерігається гіпертензія малого кола кровообігу і близьке розташування легеневої артерії до грудної клітини, що обумовлює акцент ІІ тону на легеневій артерії. Іноді у дітей можна вислухати дуже слабкий лабільний ІІІ тон, який виникає внаслідок підвищення внутрішньошлуночкового тиску, швидкого напруження і розширення стінок шлуночків потоком крові, що проникає з передсердь на початку діастоли.

ОСНОВНІ ПРИЧИНИ ПОСИЛЕННЯ І ПОСЛАБЛЕННЯ ТОНІВ СЕРЦЯ У ДІТЕЙ

Зміни тонів	Кардіальні причини	Екстракардіальні причини
Посилення обох тонів Посилення І тону на верхівці Акцент ІІ тону на аорті Акцент ІІ тону на легеневій артерії	Гіпертрофія лівого шлуночка Стеноз мітрального клапана, блокада серця, екстрасістолія, миготлива аритмія Гіпертрофія лівого шлуночка, гіпертензія великого кола кровообігу Гіпертензія малого кола кровообігу (мітральний стеноз, с-м Ейзенмейге-ра, ДМПП та ДМШП)	Психоемоційне збудження, фізичне навантаження, гіпертермія, тиреотоксикоз, пневмосклероз Гіпертензія при гломерулонефриті, нефросклерозі та ендокринних захворюваннях, ВСД Легенева гіпертензія, емфізема легень, пневмонія, екс.плеврит, туберкульоз, деформація грудної клітки
Послаблення обох тонів Послаблення І тону на верхівці Послаблення ІІ т. на аорті Послаблення ІІ т.на леге-невій артерії	Міокардити, гостра ССН, декомпенсовані вроджені і набуті клапанні вади серця, міокардіодистрофія, ексудативний перикардит Недостатність мітрального клапану, недостатність клапанів аорти, міокардити, міокардіодистрофія. Недостатність або стеноз клапанів аорти Недостатність або стеноз клапанів легеневої артерії (ізольований, тетрада Фалло та інші)	Особливості ССС перших місяців життя, товстий підшкірножировий шар, анемія, емфізема легень, лівосторонній ексудативний плеврит, мікседема

При блоці передсердно-шлуночкового вузла, однієї із ніжок пучка Гіса, міокардиті, міокардіосклерозі, вроджених вадах серця та інш. може виникати розщеплення або роздвоєння серцевих тонів внаслідок неодночасного скорочення правого та лівого шлуночків та несинхронного закриття клапанів.

Велике значення для діагностики ураження серця у дітей має визначення наявності шумів, відношення шуму до фази серцевого циклу, з`ясування властивостей, характеру, інтенсивності, тривалості , локалізації найкращого вислуховування та напрямку іррадіації,.

ШУМИ

Внутрішньосерцеві (ендокардіальні) Позасерцеві (екстракардіальні)

1) органічні (набуті або природжені - шум тертя перикарду (посилюється при

ураження серця з анатомічними натискуванні стетоскопом і в досліді

змінами клапанів або отворів): гуч- Вальсальви, послаблюється в

ні, постійні, тривалі, проводяться лежачому положенні, вислуховується

за межі серця, посилюються при локально, не в місцях аускультації

зміні положення або навантаженні; клапанів,.не відповідає систолі і діастолі);

- плевроперикардиальний шум;

- кардіопульмональний шум

2) функціональні (без ураження стулок

клапанів, органічних змін ендо- та

міокарда): м`які, дуючі, тихі або

помірно гучні, не проводяться за

межі серця, дуже лабільні, послаблю-

ються при зміні положення та при

навантаженні, завжди систолічні.

Шуми в залежності від їх виникнення в певну фазу серцевого циклу

Систолічні Діастолічні

- протосистолічний (пов'язаний з І тоном, - протодіастолічний (починається одно-

займає ½ - 1/3 частину систоли); часно з ІІ тоном);

- мезосистоличний (відокремлений від І тону, - мезодіастолічний (через певний про-

займає ½ -1/3 систоли, не досягає ІІ тону; міжок після ІІ тону, не досягає І тону;

- телесистолічний (займає другу половину - пресистолічний (в кінці діастоли, при-

систоли, приєднується до ІІ тону; єднується до І тону;

- голосистолічний (займає майже всю систолу, - діастолічний з передсистолічним під-

але не досягає ні І, ні ІІ тонів; силенням (мезодіастолічний і пре-

- пансистолічний (займає всю систолу і систолічний)

зливається з тонами)

Систолічні органічні шуми можуть бути шумами регургітації (мітральна недостатність, ДМШП тощо) та шумами вигнання (аортальний або пульмональний стеноз) і вислуховуватись при наступних вадах:

• недостатність мітрального клапана (дуючий, може бути пансистолічним, епіцентр – на верхівці, проводиться на основу серця , в ліву аксилярну ділянку, під кут лівої лопатки);

• недостатності тристулкового клапана ( може проводитись праворуч і уверх);

• стеноз устя аорти (грубий, вислуховується над усією ділянкою серця, в яремній ямці і на спині);

• стеноз устя легеневої артерії ( ІІ міжреб. ліворуч, перед послабленим ІІ тоном);

• дефект міжшлуночкової перетинки (грубий, тривалий, найгучніший на грудині, проводиться в ліву міжлопаткову ділянку і на судини шиї);

• стеноз устя аорти.

При відкритій артеріальній протоці у ІІ-ІІІ міжреберному проміжку ліворуч

вислуховується гучний систоло-діастолічний шум, який проводиться на сонні і підключичні артерії та міжлопаткову ділянку. Пізній систолічний шум, який посилюєтьcя у вертикальному положенні, разом з клацанням можна вислухати при пролапсі мітрального клапана.

Діастолічні органічні шуми можна вислухати при:

- мітральному стенозі (з передсистолічним підсиленням, краще вислуховується в

положенні дитини на правому боці);

- звуженні тристулкового отвору (короткий пресистолічний шум, який посилюється при

Вдиху і краще вислуховується в положенні на правому боці;

- недостатності клапанів аорти (ніжний тихий протодіастолічний шум з епіцентром в

ІІ-ІІІ міжребер. праворуч від грудини;

- недостатності клапанів легеневої артерії ( ІІ міжребер., праворуч від грудини).

Функціональні шуми виникають при лихоманці, анемії, нервовому збудженні, прискореному кровообігу, зниженні тонусу папілярних м`язів або міокарду (шум м’язового походження), при нейровегетативній дисфункції, нерівномірному зростанні різних відділів серця (шуми формування серця).

Функціональні шуми вислуховуються майже у половини дітей віком від 2 до 14 років; їх можна класифікувати наступним чином:

1) класичний систолічний вібраційний шум Стилла - локалізується ближче до верхівки,

2-3 ступеня інтенсивності (максимальна інтенсивність – 6), притаманний дітям 3-6 років;

2) систолічний шум викиду у легеневій артерії – середньосистолічний, 1-3/6, вислуховується у ІІ-ІІІ міжребер. біля лівого краю грудини, у дітей 8-14 років;

3) систолічний шум пульмонального кровообігу у новонароджених , 1-2/6, зникає до 6 місячного віку;

4) подовжений шийний шум – 1-3/6, вислуховується у дітей 3-6 років у правій або лівій над- або підключичній ділянці;

5) систолічний каротидний шум – у будь-якому віці, 2-3/6.

Матеріали для самоконтролю.

Тести для самоконтролю.

1. Верхня межа відносної серцевої тупості у 3-річної дитини знаходиться:

А. І міжребер`я.

В. ІІ міжребер`я.

С. ІІ ребро.

D. Верхній край ІІІ ребра.

Е. Нижній край ІІІ ребра.

2. Ліва межа відносної серцевої тупості у 5-річної дитини визначається:

А. На 2 см назовні від лівої середньоключичної лінії.

В. На 1 см назовні від лівої середньоключичної лінії.

С. На 1,5 см назовні від лівої середньоключичної лінії

D. На 0,5 см назовні від лівої середньоключичної лінії.

Е. На лінії або на 0,5 см усередину від лівої середньоключичної лінії.

3. Права межа відносної серцевої тупості у 13-річної дитини визначається:

А. На 2 см назовні від правої грудинної лінії.

В. На 1 см назовні від правої грудинної лінії.

С. На 1,5 см назовні від правої грудинної лінії

D. На 0,5 см назовні від лівої середньоключичної лінії.

Е. На правій грудинній лінії.

4. Зміщення лівої межі відносної тупості серця назовні може бути пов’язано з:

А. Лівостороннім ексудативним плевритом.

В. Гіпертрофією лівого передсердя.

С. Гіпертрофією правого передсердя.

D. Дилатацією правого передсердя.

Е. Гіпертрофією лівого шлуночка.

5. Зміщення правої межі відносної тупості серця назовні може бути пов’язано з:

А. Правостороннім ексудативним плевритом.

В. Гіпертензією.

С. Гіпертрофією правого передсердя.

D. Дилатацією лівого шлуночка.

Е. Гіпертрофією лівого передсердя.

6. Зміщення межі відносної тупості серця уверх може бути пов’язано з:

А. Лівостороннім пневмотораксом.

В. Гіпертрофією лівого передсердя.

С. Гіпертрофією правого передсердя.

D. Дилатацією правого передсердя.

Е. Гіпертрофією лівого шлуночка.

7. Зміщення правої межі відносної тупості серця назовні може бути пов’язано з:

А. Правостороннім ексудативним плевритом.

В. Дефект міжпередсердної перетинки.

С. Недостатністю мітрального клапана.

D. Стенозом аорти.

Е. Неревматичним кардитом.

8. У дітей другого року життя тони серця :

А. Гучніші, ніж у дорослих.

В. Послаблені.

С. Однакової гучності на основі серця.

D. Акцент ІІ тону на легеневій артерії.

Е. ІІ тон переважає над І тоном на верхівці серця.

9. Посилення обох тонів серця спостерігається при:

А. Міокардитах.

В. Гіпертрофії лівого шлуночка.

С. Гострій серцевій недостатності.

D. Емфіземі легень.

Е. Стенозі мі трального клапана.

10. Функціональні шуми обумовлені:

А. Деформацією стулок клапанів.

В. Зниженням тонусу міокарда.

С. Вкороченням сухожильних хорд.

D. Органічними змінами ендокарду.

Е. Склерозом міокарду.

11. Органічні шуми характеризуються:

А. Гучністю.

В. Лабільністю.

С. Не проводяться за межі серця.

D. Посилюються при зміні положення або фізичному навантаженні.

Е. Змінюються при диханні.

12. Систолічний органічний шум вислуховується при:

А. Мітральному стенозі.

В. Стенозі тристулкового отвору.

С. Недостатності тристулкового клапана.

D. Недостатності клапанів аорти.

Е. Недостатності клапанів легеневої артерії.

Еталони відповідей.

1-В, 2-В, 3- Е , 4- Е , 5-С, 6-В, 7- В , 8-С, 9-В, 10-В, 11-А, 12- С.

СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ.

1. У 1-річної дитини зі скаргами на повторні бронхіти було виявлено: блідість шкіряних покровів, ослаблений верхівковий поштовх; права межа відносної серцевої тупості визначалась на 3 см назовні від правої грудинної лінії, ліва – на 2,5 см назовні від лівої середньоключичної лінії, верхня – ІІ ребро. Після обстеження була діагностовано вада серця – дефект міжпередсердної перетинки.

Яку аускультативну картину серця найвірогідніше почути у цієї дитини?

Дайте оцінку розмірам відділів серця.

2. Мати 8– місячної дитини скаржиться на часті респіраторні захворювання та періодичний кашель у дитини. Об’єктивно: відмічена блідість шкіри, ознаки гіпотрофії, виражений розлитий верхівковий поштовх, перкуторно – зміщення лівої межі відносної серцевої тупості. Після обстеження діагностовано відкриту артеріальну протоку.

Яка аускультативна картина серця, чим обумовлена?

3. Хлопчик 13 років скаржиться на задишку, серцебиття, періодичний кашель. При обстеженні спостерігається ціаноз слизових оболонок, верхня межа відносної серцевої тупості – верхній край ІІІ ребра, при аускультації – різкий короткий посилений (ляскаючий) І тон на верхівці серця та діастолічний з передсистолічним підсиленням шум.

Якій ваді серця відповідає така клінічна картина?

4. У 5-річної дитини діагностовано пролапс мітрального клапана з незначною регургітацією.

Який аускультативний феномен можна почути поряд з пізнім систолічним шумом? Назвіть межі відносної серцевої тупості у цієї дитини.

5. У 10-річної дитини відмічається задишка; ЧСС – 98 за хв.; послаблений верхівковий поштовх; при аускультації серця – ослаблення тонів; шум, який чути локально, і в систолу, і в діастолу, посилюється при натискуванні стетоскопа, нахилі тулуба вперед та кашлі, послаблюється в лежачому положенні.

Назвіть цей шум. Якому захворюванню притаманний?

ВІДПОВІДІ.

1. Посилений І тон в ділянці проекції тристулкового клапана, стійке розщеплення ІІ тону над легеневою артерією. Систолічний шум з епіцентром У ІІ-ІІІ міжребер. ліворуч від грудини.

Права межа відносної серцевої тупості зміщена за рахунок правого передсердя, ліва – через зсув вліво збільшеного правого шлуночка.

2. Акцент та розщеплення ІІ тону над легеневою артерією (обумовлено зростанням тиску в малому колі кровообігу), систоло-діастолічний шум у ІІ міжреб. ліворуч від грудини (з`являється при зростанні різниці тиску між великим і малим колом кровообігу, коли скид крові відбувається і в систолу, і в діастолу).

3. Мітральному стенозу.

4. Пізньо- або середньосистолічне клацання. Межі відповідають нормі: права – на 1см назовні від правої грудинної лінії, верхня – ІІ міжребер., ліва –на 1 см назовні від лівої середньоключичної лінії.

5. Шум тертя перікарду. Перикардиту.

Рекомендована література.

1. Основна:

1) В.Д.Чеботарьова, В.Г.Майданник. Пропедевтична педіатрія. Київ, 1999;

2. Дитячі хвороби/ За ред. В.М.Сідельникова, В.В.Бережного.-К.: Здоров`я, 1999;

3. Капітан Т. Пропедевтика дитячих хвороб з доглядом за дітьми: Підручник для студентів вищих навчальних закладів – Вінниця: 2006.

1. Додаткова:

1. Вибрані питання дитячої кардіоревматології / Під редакцією проф. О.П.Волосовця, В.М.Савво, С.П.Кривопустова. Київ, Харків – 2006;

2. Медицина дитинства / За ред. П.С.Мощича. – К.:Здоров`я, 1994.