3. Самостоятельная работа студентов.

А. Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы.

1.Физиология и патология функций органов ЖКТ (пищевод, желудок, кишечник)

2.Определение, этиопатогенез, клинику гастрита, язвенной болезни желудка, 12-перстной кишки, ГЭРБ.

3.Фармакодинамика, фармакокинетика, показания и противопоказания к назначению групп лекарственных средств (фармакология):

-антисекреторные (М-холиноблокаторы, Н-2-гистаминоблокаторы, блокаторы протонного насоса);

-антациды;

-цитогастропротекторы (препараты висмута, алюминия, синтетические простагландины)

-антибактериальные (препараты для эрадикации H.pylori)

-готовые комбинированные препараты;

-препараты, влияющие на моторную функцию ЖКТ (М-холиноблокаторы, миметики, влияющие на дофаминовые, серотониновые, мю- и дельта-опиатные рецепторы).

Б) Задание на проверку и коррекцию исходного уровня:

Тесты исходного контроля (выберите один правильный ответ)

1. Укажите средства, угнетающие секрецию желудка

А. Миотропные спазмолитики

Б. М-холиноблокаторы

В. Н-2-гистаминоблокаторы

Г. Верно б) и в)

Д. Верно все

2. Наибольшей антисекреторной активностью обладают

А. Блокаторы Н-2 рецепторов гистамина

Б. Блокаторы Н⁺-К⁺-АТФ-азы

В. Селективные М-холиноблокаторы

Г. Неселективные М-холиноблокаторы

3. Назовите показания к назначению препаратов, содержащих соляную кислоту, пепсин

А. Хронический гастрит типа В

Б. Рефлюкс-эзофагит

В. Хронический гастрит типа А

Г. Язвенная болезнь желудка или 12-п кишки

4. Блокатором Н-2 гистаминорецепторов не является

А. Фамотидин

Б. Низатидин

В. Пирензепин

Г. Ранитидин

5. Препаратом, блокирующим «протонный» насос обкладочных клеток является

А. Левамизол

Б. Омепразол

В. Мизопростол

Г. Метопролол

6. Назовите Н₂ гистаминоблокатор 3-го поколения

А. Метацин

Б. Гастроцепин

В. Фамотидин

Г. Ранитидин

7. Отметьте показания для назначения антацидов:

А. Входят в схемы эрадикации при лечении язвенной болезни

Б. Дополнение к антисекреторной терапии для купирования изжоги при язвенной болезни

В. Монотерпия НПВС-гастропатий

8. Укажите обязательные группы препаратов для лечения язвенной болезни

А. Антисекреторные, антациды, антибактериальные средства

Б. Антациды, антибактериальные средства, гастроцитопротекторы

В. Антисекреторные, антибактериальные средства, гастроцитопротекторы

Г. Антисекреторные, антибактериальные средства, антациды, репаранты

9. Укажите антихеликобактерные препараты

А. Метронидазол

Б. Тетрациклин

В. Кларитромицин

Г. Амоксициллин

Д. Верно все

10. Указать препараты, регулирующие моторику верхних отделов ЖКТ (для лечения рефлюкс-эзофагита, уменьшения тошноты, рвоты)

А. Атропин

Б. Домперидон (мотилиум)

В. Верапамил

Г. Прозерин

Д. Верно А, Б, В

Основные понятия и положения темы

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это спонтанное, регулярно повторяющееся забрасывание в пищевод желудочного содержимого, что приводит к повреждению пищевода и появлению характерных симптомов (изжога, боли за грудиной).

Этиология: стресс, ожирение, беременность, курение, некоторые лекарственные средства (блокаторы медленных кальциевых каналов, В-блокаторы, теофиллин и т.д.)

Патогенез: В результате несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера под давлением происходит заброс желудочного содержимого в просвет пищевода.

Клиника: У пациента появляются изжога, срыгивания, боли за грудиной и в левой половине грудной клетки, болезненное глотание.

Лечение включает в себя назначение антацидных препаратов, антисекреторных средств и прокинетиков (см. дальше).

Хронический гастрит (ХГ) – воспалительное заболевание, характеризующееся структурной перестройкой слизистой оболочки желудка, с нарушением секреторной и моторной функций желудка.

Классификация и этиология:

1. ХГ типа А (аутоиммунный) – выработка ауантител к обкладочным клеткам.

2. ХГ типа В (бактериальный) – инфицирование слизистой оболочки H.pylory (HP).

3. ХГ типа С (химический) – повреждающее действие дуоденального содержимого (рефлюкс-эзофагит)

Клиника: ХГ типа А встречается преимущественно в среднем и пожилом возрасте, а ХГ типа В – чаще в молодом и даже детском возрасте (до 80% больных ХГ). При ХГ-А пациенты жалуются на неприятный вкус во рту, снижение аппетита, тошноту, отрыжку воздухом, урчание, неустойчивость стула. Для ХГ-В характерны приступообразные боли в эпигастральной области, изжога, отрыжка кислым, часто повышенный аппетит, запоры спастического характера. При пальпации отмечается болезненность в эпигастральной области.

Язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое заболевание, характеризующееся возникновением в период обострения язвенного дефекта в слизистой оболочке желудка (ЯБЖ) или двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК).

Этиология:

- инфицирование H.pylori;

- стрессовые влияния;

- курение;

-алкоголь;

- лекарственные препараты (НПВС, ГКС и др).

Патогенез: инфицирование H.pylori происходит чаще всего в детском возрасте фекально-оральным путем. На месте внедрения микроорганизма развивается воспалительная реакция, усиливается секреция соляной кислоты. Воспалительная реакция усиливается на фоне курения, стрессовых ситуаций, алкоголя, т.к. нарушается микроциркуляция слизистой оболочки. Кроме того, H.pylori вырабатывая токсины, ведет к некротизирующим изменениям в слизистой оболочке с образованием эрозий и язв.

Клиника: ЯБ встречается у 5% взрослого населения, у мужчин чаще, чем у женщин. При ЯБЖ – боли ранние, через 10-30 мин после еды, локализующиеся под мечевидным отростком, изжога, отрыжка, тошнота, иногда рвота. При ЯБДПК – боли «голодные», поздние (через 1-3 часа после еды), ночные боли в правой половине эпигастральной области. Могут быть рвота на высоте болей, запоры. Боли прекращаются после приема пищи или соды. При подозрении на ЯБ необходимо эндоскопическое исследование. При ФГЭС точность составляет 95%, определяется локализация, размеры, стадии развития язвенного дефекта.

Осложнения:

1.Кровотечение – внезапная слабость, обильный пот, бледность кожных покровов, учащенный пульс, падение АД. Может быть рвота «кофейной гущей», через 1-3 дня появляется дегтеобразный стул.

2.Перфорация – появление острейшей «кинжальной боли» в верхней половине живота, рвота, замедление пульса, повышение температуры, напряжение мышц брюшной стенки - «доскообразный» живот.

3.Пенетрация – проникновение язвенного дефекта в соседние с желудком или ДПК органы (печень, поджелудочную железу, кишечник и др.).

4.Декомпенсированный стеноз пилородуоденального отдела – похудание, сухость кожи, тяжесть в эпигатсральной области, отрыжки тухлым, тошнота, рвота во второй половине дня.

4.Малигнизация ЯЖ (в 2-10% случаев) – слабость, снижение аппетита, похудание, усиление болевого синдрома, не купирующегося приемом пищи и антацидов.

Фармакотерапия язвенной болезни (ЯБ) строится на основании особенностей течения: давности заболевания, его фазы (обострение, ремиссия), локализации язвы, предшествующей фармакотерапии (ее эффективность, давность, переносимость), сопутствующей патологии.

Основные группы лекарственных средств для лечения ЯБ

I. Антисекреторные средства (подавляющие секрецию соляной кислоты, пепсина и повышающие интрагастральную рН)

1. М-холиноблкаторы:

- неселективные (атропин, платифиллин, метацин) в настоящее время используются только для купирования болевого синдрома в начале заболевания, длительная терапия не показана из-за большого количества ПЭ.

- селективные (пирензепин) - из-за низкой эффективности в настоящее время практически не используются.

2. Блокаторы Н-2 гистаминовых рецепторов. Ингибируют секрецию HCl за счет блокады гистаминовых Н₂–рецепторов париетальных клеток слизистой оболочки желудка. Снижают базальную и стимулированную секрецию, уменьшают объем желудочного сока, содержание в нем HCl и пепсина. Ранитидин и фамотидин превосходят циметидин по антисекреторному эффекту и имеют меньше побочных эффектов. Преимущественный ритм введения – всю суточную дозу в вечернее время.

- циметидин – в настоящее время практически не используется

- ранитадин

- фамотидин

3. Блокаторы Н⁺-К⁺-АТФ-азы (ингибиторы протоновой помпы - ИПП) – основная группа препаратов для эрадикационной терапии. Блокируют H⁺-K⁺-АТФазу париетальных клеток слизистой оболочки желудка. Снижают базальную и стимулированную секрецию. По эффективности превосходят другие антисекреторные средства. Обладают антихеликобактерной активностью. Основные препараты: омепразол, лансопрозол, пантопрозол, эзомепразол

II Антациды (нейтрализующие и адсорбирующие соляную кислоту и пепсин): натрия гидрокарбонат, магния оксид, альмагель, фосфалюгель гевискон, маалокс, рении, тамс – в настоящее время рекомендуются только как симптоматические средства для купирования изжоги, болевого синдрома. Всасывающиеся антациды (натрия гидрокарбонат, магния оксид) оказывают быстрый, мощный, но кратковременный эффект, могут вызвать метеоризм, синдром «рикошета», системный алкалоз. При приеме невсасывающихся антацидов эффект слабее, развивается медленнее.

III. Гастроцитопротекторы

Повышают резистентность слизистой желудка и 12-перстной кишки.

1. Цитопротекторы, стимулирующие слизеобразование, повышающие секрецию бикарбонатов в слизистой:

- синтетические простагландины (мизопростол) – более показан при НПВС-гастропатиях.

2. Цитопротекторы, образующие защитную пленку:

- висмута трикалия дицитрат – образует на поверхности язвы защитную пленку, увеличивает синтез слизи, улучшает кровоток, оказывает антибактериальное действие на H.pylori, при бесконтрольном применении может вызвать энцефалопатию;

- сукралфат (препарат алюминия) – не обладает антибактериальной активностью.