Предостережения

1. Антиаритмические препараты способны не только купировать, но при некоторых обстоятельствах провоцировать возникновение аритмий;

2. Гипокалиемия увеличивает проаритмогенный эффект многих препаратов;

3. Необходим особый контроль при одновременном применении двух или более антиаритмических средств из-за взаимного усиления проаритмогенного и отрицательного инотропного эффекта.

Лечение следует начинать в стационаре. Исключение может быть сделано только для лиц без серьезного заболевания сердца, с нормальным исходным интервалом Q-T, без выраженной брадикардии, СССУ и блокады проведения, при отсутствии гипокалиемии, гипомагниемии и других факторов риска проаритмического действия (только амиодарон, пропафенон).

Класс I

Класс IА– уменьшают максимальную скорость деполяризации (возбуждения), снижают скорость распространения возбуждения по миокарду. Блокируют α₁-рецепторы (↓ АД), обладают М-холинолитическим (атропиноподобным) эффектом, уменьшает сократимость миокарда.

Хинидин - влияет на наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма. Хинидин мощный препарат, но и самый токсичный, в связи с чем в настоящее время рассматривается как препарат второй линии, при неэффективности других более безопасных ААС. Как правило, используют для лечения стойких нарушений ритма. ПЭ – у 30-50% пациентов: желудочковые тахиаритмии, диспепсия, неврологические расстройства, аллергические реакции (гемолиз эритроцитов, тромбоцитопения), редко – волчаночный синдром, гепатит.

Прокаинамид – умеренное атропиноподобной действие, умеренное снижение сердечного выброса (слабее, чем у хинидина), ганглиоблокирующее действие (↓↓↓ АД). Применяется для подавления и возбуждения наджелудочковых, узловых и желудочковых аритмий. При в/в введении возможна гипотония и даже шок, поэтому наготове следует иметь симпатические амины. У детей и взрослых с гипотонией назначают прокаинамид и мезатон в одном шприце. Препарат дает перекрестную аллергию с новокаином. ПЭ – желудочковые аритмии, гематотоксичность (тромбоцитопения, агранулоцитоз, апластическая анемия), волчаночноподобный эффект, нейротоксичность (спутанность сознания, галлюцинации, депрессия).

Класс IВ – быстро взаимодействуют с Na⁺-каналами преимущественно желудочков, обладают мембраностабилизирующими свойствами, уменьшают рефрактерный период. В Терапевтических дозах - минимальное влияние на АД, сердечный выброс.

Лидокаин - показан при желудочковых аритмиях, особенно при инфаркте миокарда. Однако, назначение лидокаина с целью профилактики желудочковых нарушений ритма при инфаркте миокарда, увеличивает смертность. Лидокаин вводят, начиная с насыщающей дозы 1-3 мг/кг в/в струйно, с последующим в/в капельным введением. ПЭ: гипотония, брадикардия, остановка дыхания, нейротоксичность (головокружение, шум в ушах, судороги, эйфория), аллергические реакции.

Мексилетин - аналог лидокаина, хорошо всасывается при пероральном введении.

Фенитоин (дифенин) – эффективен в условиях гипоК⁺емии, его назначают при желудочковых и наджелудочковых аритмиях, обусловленных гликозидной интоксикацией (снижает выход калия из клеток миокарда под влиянием дигоксина).

Класс IС – медленное взаимодействие с Na⁺-каналами – пропафенон – при предсердных и узловых нарушениях ритма, синдроме WPW. ПЭ: аритмии, прогрессирующая сердечная неостаточность, гипотония, агранулоцитоз, тромбоцитопения, нейротоксичность, аллергия, бронхоспазм.

Класс II

-блокаторы:

-уменьшают автоматизм синусового узла;

-увеличивают рефрактерность атриовентрикулярного узла;

-пропранолол, бисопролол оказывают мембраностабилизирующее действие.

-блокаторы показаны при наджелудочковых аритмиях, эффективны при WPW-синдроме, желудочковой экстрасистолии на фоне психо-эмоционального стресса, тиреотоксикоза, острого коронарного синдрома, ОИМ.

Отсутствует проаритмогенный эффект, дополнительно обладают антиишемическим и гипотензивным действием. В экстренных случаях вводятся в/в – пропранолол, метопролол, эсмолол.

Класс III – блокада К⁺-каналов, нарушение процессов реполяризации (возвращение к исходному состоянию) в дополнительных пучках (WPW-синдром), АВ узле и пучке Гиса.

Амиодарон – дополнительно оказывет ß-блокирующее действие. Способен депонироваться в жировой ткани и медленно высвобождаться из депо, его Т1/2 составляет 30 дней. В связи с чем рекомендуется следующая схема применения амиодарона: 200мг 3 раза в день в течение 7 дней, 200мг 2 раза в течение 7 дней, 200мг 1 раз в день 5 дней в неделю длительно. Показан при наджелудочковых нарушениях ритма, WPW синдроме, желудочковой тахикардии и экстрасистолии. Препарат содержит йод, поэтому до назначения препарата нужно оценить функцию щитовидной железы. Среди побочных эффектов следует отметить отложение пигмента в роговой оболочке глаза, при длительном применении возможно развитие серьезного осложнения - фиброза легких.

Соталол – неселективный ß-блокатор с влиянием на К⁺-каналы, дополнительно – антиишемический и гипотензивный эффекты. Показан при рецидивирующих желудочковых аритмиях, резистентных к ß-блокаторам, предсердных и узловых аритмиях

Ибутилид - восстановление синусового ритма при пароксизме мерцательной аритмии. Не способен предупреждать повторное возникновение аритмий. Обладает проаритмогенным эффектом (может вызвать желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков, тахикардию типа «пируэт»), поэтому необходимо наблюдение за ритмом сердца по монитору и быть готовым к неотложному вмешательству при возникновении аритмии.

Класс IV

Верапамил, дилтиазем тормозит трасмембранный ток Са⁺⁺ в синусовом и атривентрикулярном узле. Эффективны при наджелудочковых аритмиях. Препараты не следует назначать с ß-адреноблокаторами, при синдроме WPW, ХСН, гипотонии.

Прочие

Аденозин - средство выбора для купирования пароксизмальной наджелудочковой тахикардии

Дигоксин показан для уменьшения ЧСС при мерцательной аритмии и трепетании предсердий на фоне сердечной недостаточности. При необходимости быстрого воздействия на частоту желудочкового ритма можно использовать в/в введение дигоксина.

Магния сульфат показан при желудочковой тахикардии типа «пируэт», желудочковых аритмиях, связанных с удлинением интервала Q-T, при аритмиях на фоне низкого содержания калия и/или магния в крови.

Препараты калия (панагин, калия хлорид) – повышают эффективность антиаритмических средств.