Медикаментозное лечение стабильной стенокардии

Немедленное устранение симптомов	Короткодействующий нитрат
	↓ Ацетилсалициловая кислота 75-325мг Клопидогрел (при противопоказаниях к аспирину)
Лечение для улучшения прогноза
	↓ статин
	↓ иАПФ при доказанном ССЗ
	↓
	b-адреноблокатор после ИМ
Лечение для уменьшения симптомов	b-адреноблокаторы без ИМ	→ Непереносимость или противопоказания
	↓	↓
	Симптомы сохраняются после оптимизации доз	БКК, или нитраты, или ингибиторы lf (кораксан)
	↓	↓
	Добавить БКК или нитраты	Симптомы сохраняются после оптимизации доз
	↓	↓
	Симптомы сохраняются после оптимизации доз	Комбинация нитратов и БКК
	↓	↓
	Обсудить проведение реваскуляризации

БКК – блокатор кольциевых каналов, ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания, иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, lf – каналы клеток синусового узла.

Все группы препаратов, используемых в терапии ИБС можно подразделить на 2 группы:

1. Препараты, улучшающие проглноз:

- Антиагреганты – Ацетилсалициловая кислота – 75-325 мг/сут, при отсутствии противопоказаний (уровень доказательности А), при их наличии - клопидогрель (уровень доказательности В);

- В-адреноблокаторы – у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, или при наличии сердечной недостаточности (уровень доказательности А), во всех остальных ситуациях – уровень доказательности В

- Гиполипидемическая терапия – статины (уровень доказательности А);

- Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) – при наличии артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, при дисфункции левого желудочка, сахарного диабета (уровень доказательности А); всем пациентам со стенокардией и установленным диагнозом ИБС (уровень доказательности В)

2. Препараты, улучшающие качество жизни и снижающие частоту осложнений:

- В-адреноблокаторы;

- Блокаторы кальциевых каналов;

- Нитраты;

- Миокардиальные цитопротекторы.

Уровни доказательности:

А - достаточное количество данных, полученных во многих многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях;

В – небольшое количество данных, полученных в единственном рандомизированном исследовании или в нерандомизированных исследованиях.

С – данные основаны на общем мнении специалистов, стандартной практике.

1. Нитраты

(нитроглицерин - для сублингвального приема, в/в, ингаляционные, буккальные, накожные формы, пролонгированные формы- изосорбида динитрат, изосорбида -5-мононитрат)

расширение периферических вен	расширение коронарных артерий	предотвращение спазма коронарных артерий
↓	↓	↓
уменьшение венозного возврата
↓
уменьшение потребности миокарда в кислороде	увеличение коронарного кровотока в зоне ишемии
↓
антиангинальный эффект

Для купирования приступа стенокардии могут быть использованы: сублингвальные формы нитроглицерина (3 таблетки за 15 минут, если не произошло купирование боли, следует пересмотреть тактику ведения больного и произвести купирование как при инфаркте миокарда), ингаляционные, буккальные формы нитроглицерина, сублингвально - изосорбида динитрат (нитросорбид), молсидомин (сиднофарм, корватон).

Толерантность к нитратам. Основной механизм действия - истощение SH-групп, угнетение превращения нитратов в оксид азота,вследствие чего теряется вазодилятирующий эффект.

Мероприятия по предупреждению толерантности к нитратам:

- лечение малыми дозами (попытаться индивидуально подобрать дозу и принимать ее с интервалами 8-12 часов);

- можно сочетать с иАПФ, содержащими SH-группу (каптоприлом);

- отменить на 3-5 дней нитраты, а на это время назначить другое антиангинальное средство, например молсидомин.

ß-адреноблокаторы

Уменьшают потребность миокарда в кислороде; снижают воздействие катехоламинов на миокард; вызывают умеренную вазоконстрикцию неизмененных артерий, что перераспределяет кровоток, при развитых коллатералях, в пользу ишемизированной зоны.

Некардиоселективные (блокируют ß 1 и 2-рецепторы)		Кардиоселективные (блокируют ß1-рецепторы)		Высококардиоселективные
без ВСМА: пропранолол, надолол, карведилол соталол	с ВСМА: окспренолол, пиндолол, лабеталол	без ВСМА: метопролол, атенолол, бетаксолол эсмолол	с ВСМА: ацебуталол, талинолол, эпанолол	небиволол бисопролол

ВСМА – внутренняя симпатомиметическая активность – способность ß-блокаторов не только блокировать, но и стимулировать ß-рецепторы, что ведет к меньшим брадикардии и спазму периферических артерий. При ИБС практического применения не нашли.

Рекомендации по применению бета-адреноблокаторов:

1.Из всех В-блокаторов предпочтение отдается селективным препаратам с пролонгированным действием (метопролол, бисопролол и др.)

2.Начальная доза должна быть небольшой, через 2-3 дня проводят повышение до оптимальной.

3.Доза подбирается, ориентируясь на клинику, ЧСС (55-60 в мин.) и уровень АД.

4.Следует подбирать индивидуально эффективную дозу.

5.После наступления антиангинального эффекта необходимо постепенно уменьшить дозу и подобрать индивидуальную поддерживающую дозу.

6.Нецелесообразно длительное назначение высоких доз бета-адреноблокаторов из-за возможности развития побочных эффектов.

7.Резкая отмена препарата приводит к возникновению синдрома отмены.

8.Следует учитывать побочные действия бета-адреноблокаторов и противопоказания к ним.