33

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ВСЕРОССИЙСКИЙ УЧЕБНО-НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ПО НЕПРЕРЫВНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОМУ ОБРАЗОВАНИЮ

Петухов А.Б., Маев И.В., Лященко Ю.Н.

АЛГОРИТМ ОЦЕНКИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ

В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

под общей редакцией

профессора Ю.Н. Лященко

Учебно-методическое пособие

МОСКВА

2007

Учебно-методическое пособие разработано сотрудниками кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ (заведующий кафедрой – док. мед. наук, профессор И.В. Маев): док. мед. наук, профессор И.В. Маев, док. мед. наук, доцент А.Б. Петухов, док. мед. наук, профессор Ю.Н.Лященко.

Настоящее пособие посвящено проблеме снижения массы тела, которое не является умышленно вызванное пациентом, а имеет только патологический характер происхождения. Сконцентрировано внимание на простых и доступных в практической деятельности студентов лечебных факультетов и врачей общей практики методах диагностики, позволяющие оценить характер и степень тяжести развития при различной патологии.

Принцип баланса энергии и клинический опыт диетологов показывает, что при точном определении потребности в основных пищевых веществах и энергии исключается возникновение диспропорций между уровнями поступления энергии с пищей и ее расходом. Вероятность возникновения такой диспропорции связана с нарушением усвоения пищи и повышенным расходованием энергии, обусловленным особенностями патологического процесса. Обязательным признаком развития белково-энергетической недостаточности является снижение веса.

Поэтому врач должен серьезно относиться к снижению массы тела и, если причина не выясняется на ранних стадиях патологического процесса, необходимо внимательно наблюдать за состоянием больного и регистрировать изменение параметров в течение продолжительного периода времени.

Основная цель учебно-методического пособия – предоставить для студентов лечебных факультетов и врачей курсов повышения квалификации современные представления о причинах развития и методах оценки недостаточности питания, алгоритм назначения лечебного питания в клинике внутренних болезней.

Рецензенты:

академик РАМН, профессор А.И. Мартынов - заведующий кафедрой госпитальной терапии №1 Московского государственного медико-стоматологического университета.

профессор, док. мед. наук Б.А. Наумов – профессор кафедры госпитальной хирургии №2 ММА им. И.М. Сеченова.

ВВЕДЕНИЕ

Снижение массы тела наблюдается у пациентов с различной патологией внутренних органов и у многих имеет постоянную тенденцию или стремление к снижению, т.е является выраженным симптомом заболеваний и фактором прогрессирования патологии.

Снижение массы тела (МТ), составляющая как минимум 5% от обычной (но не расчетной нормальной массы тела) в течение 6 месяцев, требует повышенного внимания к пациенту и проведение дополнительного клинического обследования. Более значительное снижение МТ в течение короткого периода (от 1 до 3-х месяцев), особенно у молодых субъектов, также может считаться патологической (например, при невротической потере аппетита, депрессии, нервной анорексии или чрезмерных спортивных перегрузках). В этих случаях, контроль и фиксирование веса являются обязательным приемом при физикальном обследовании пациента. В клинике масса тела является интегральным антропометрическим показателем достаточности количества потребляемой и усвоенной пищи.

Принцип баланса энергии проявляется в сохранении или изменении МТ взрослого человека. Поддержание постоянной массы тела взрослого здорового человека при сохранении его физической и социальной активности отражает баланс между потребляемой и расходуемой энергии пищи. Для больного человека имеет значение не только количество потребляемой пищи, но и усвояемость ее компонентов (макро- и микронутриентов). Другими словами, при сохранении постоянной массы тела количество потребляемой или усвояемой энергии пищи полностью удовлетворяет энергетические потребности человека. Нужно непременно иметь в виду, что баланс энергии и массы тела зависят как от количества потребляемой энергии и ее усвоения, так и от физической активности, т.е. количества расходуемой энергии в процессе жизнедеятельности.

Если количество пищи превышает затраты организма на все виды работы, то наблюдается положительный баланс энергии. В этом случае избыток энергии откладывается в виде жирового депо, и МТ будет увеличиваться за счет подкожно-жировой клетчатки. Наоборот, если потребление или усвоение пищевых веществ будет снижено, чем затраты энергии на все виды деятельности, то будет формироваться состояние отрицательного баланса энергии и происходить снижение МТ. При этом для энергетических целей первоначально начинает расходоваться подкожный и сальниковый жир. Длительный отрицательный баланс энергии приводит к расходованию на энергетические цели собственных белков организма и нарушению водного баланса, что приводит к развитию белково-энергетической недостаточности и осложнениям со стороны внутренних органов.

В большинстве случаев белково-энергетическая недостаточность возникает вследствие недоступности необходимого количества пищи по экономическим или социальным причинам (войны, голод, низкий уровень жизни), вследствие заболеваний внутренних органов, вследствие нервно-психической патологии.

В клинической практике имеется большое число состояний, при которых снижение МТ является одним из ведущих симптомов (Смотри Таблицу 1). Поскольку редукция МТ представляет собой проявление общей реакции организма, она встречается при любых длительно протекающих или тяжелых хронических заболеваниях.

Клинические исследования обнаружили 19-кратное увеличение смертности у взрослых, перенесших некоторые оперативные вмешательства, с редукцией массы тела более 10 кг до операции по сравнению с теми, у которых не было потери веса или она была незначительной.

ТАБЛИЦА N 1

Частота снижения массы тела в клинике внутренних болезней

Заболевание	Частота, %
Болезнь Аддисона	100
*****Хронические заболевания печени	80
*Гастрэктомия	79
*Резекция тонкой кишки	74
*Резекция желудка по Бильрот-II	70
*****Внебольничная пневмония	73
Лямблиоз	63
**Нейрохирургия	60
Гипертиреоз	60
Системная красная волчанка	59
Алкогольный гепатит	58
Болезнь Крона	51
Гемохроматоз	51
Миеломная болезнь	48
Цирроз печени	46
Абсцесс легкого	45
***Общая терапия	43
Амебный абсцесс печени	42
Подострый инфекционный эндокардит	36
Саркоидоз	32
Язвенный процесс в 12-перстной кишке	31
****Общая хирургия	25
Дивертикулит	23
Паратиреоидит	17
Феохромацитома	14
Уролитиаз	7

(По Perlroth m.G., Weiland d.J.,1988, *****Бакулин и.Г., 2004, **Jensen s. Еt al., 1978, ****Лященко ю.Н., 2001, ***Bistrian b.R., 2001, *Петухов а.Б., 2006)

Похудание происходит в результате недостаточного потребления или

Нарушения всасывания и усвоения питательных веществ, или в результате стрессовых энергетических потерь организма (повышение метаболизма).

Основные причины снижения массы тела в клинике внутренних болезней

Классическим примером снижения массы тела (веса) вследствие повышения обмена веществ является гипертиреоз. Снижение массы тела при гипертиреозе может предшествовать таким симптомам, как повышение аппетита, тахикардия, нервозность, повышенное потоотделение, легкий тремор, экзофтальм и увеличение щитовидной железы.

Другим состоянием, при котором в результате повышения метаболических процессов отмечается похудание, особенно у молодых лиц, является сахарный диабет. Лихорадочное состояние и хронические инфекционные заболевания также приводят к повышению метаболических процессов в организме и снижению массы тела.

В клинике внутренних болезней среди лиц с жалобами на снижение веса в 25% они страдали онкологическими заболеваниями. Даже в тех случаях, когда онкозаболевание не приводит к нарушению пищеварения и всасывания, оно может приводить к снижению веса за счет повышения уровня метаболических процессов в организме и расходования энергии на рост и развитие опухоли. Резко выраженное снижение массы тела при раке, выражающееся в истощении организма, называют раковой кахексией.

Нарушение процессов пищеварения и всасывания

Симптомокомплекс, обусловленный нарушением переваривания (мальдигестия) и собственно всасывания (мальабсорбция) в тонкой кишке одного или нескольких пищевых веществ, проявляющийся хронической диареей и приводящий к неадекватному обеспечению организма необходимыми нутриентами, метаболическим нарушениям и снижению массы тела.

К первичному синдрому мальабсорбции относят врожденные или наследственно обусловленные ферментопатии (энзимопатии): недостаточность дисахаридаз и пептидаз щеточной каймы тонкой кишки, недостаточность энтерокиназы (или дуоденазы), нарушение всасывания аминокислот, витаминов, муковисцидоз.

Причины вторичной (приобретенной) мальабсорбции: заболевание желудка (резекция желудка различной модификации, гастрэктомия и др.), поджелудочной железы, тонкой и толстой кишки, сахарный диабет и др.

Первичной причиной снижения массы тела является недостаточное потребление пищи. Практически любое тяжелое психическое заболевание может приводить к уменьшению потребления пищи (невроз страха или депрессия).

Нервная анорексия, клиническими проявлениями которой являются аменорея, запоры, артериальная гипертензия, брадикардия и гипотермия, также характеризуется потерей не менее 25% массы тела. Это заболевание вызывает возрастающиее беспокойство, вследствие распространения среди подростков (приблизительно у 1 из 200 девочек подростков).

Основные причины снижения веса при патологических процессах

1. Повышение обмена веществ организма: гипертиреоз, сахарный диабет;

2. Хронические инфекционные заболевания: лямблиоз, тропическая спру, туберкулез, инфекционный гепатит, глистная инвазия и др.;

3. Патология сердечно-сосудистой системы в сочетании с нарушением процессов всасывания: пороки сердца, застойная сердечная недостаточность;

4. Злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракта: аденокарцинома, карциноидный синдром и др.;

5. Злокачественные опухоли: гормональные и др.;

6. Состояния, приводящие к нарушению процессов пищеварения и всасывания:

а/ патология поджелудочной железы: хронический панкреатит, муковисцидоз;

в/ патология слизистой оболочки тонкой кишки: целиакия, болезнь Крона, радиационный энтерит, пострезекционные синдромы;

7. Психические заболевания: нервная анорексия и тяжелая депрессия;

8. Заболевания полости рта (стоматит), отсутствие зубов и ограничение подвижности челюсти;

9. Ятрогенной природы: прием лекарственных препаратов, влияющие на пищеварение и всасывание (например, длительный прием холестирамина);

10. Длительное и необоснованное ограничение в питании, парентеральное питание;