Глава 10. Ноцицепция и боль 233

Рис. 10.10. Главные фармакологические, физические и психологические методы облегчения боли

стейший физический прием-это покой и неподвижность; часто они очень эффективны.

Согревание-физическое воздействие, используемое, вероятно, чаще всего. Хотя при локальном применении согревается только поверхностный слой кожи, кровоток через более глубокие органы может усиливаться рефлекторно. Непосредственно согревать глубокие ткани позволяет диатермия (высокочастотное электромагнитное излучение). Этот прием наиболее эффективен при боли, вызванной или обостренной недостаточным кровотоком. Некоторые другие ее виды (например, при острых воспалительных процессах) связаны с расширением сосудов, и в этих случаях полезно охлаждение. Холод замедляет также развитие воспаления, снижая и кровоток, и локальную интенсивность обмена веществ.

Лечебную физкультуру применяют главным образом, чтобы ускорить восстановление суставов, мышц, сухожилий, связок и костей. Следовательно, обычно она способствует ослаблению боли лишь косвенно; то же самое относится к разным формам массажа (6 на рис. 10.10).

Применение электрической стимуляции (7 на рис. 10.10) основано на наблюдении, согласно которому боль часто заметно ослабляется другими, одновременно действующими сенсорными стимулами типа растирания, чесания, согревания или охлаждения (см. выше). Во всех таких случаях «маскировки» или «противораздражения» поток нервных импульсов от ноцицепторов не изменяется, но его проведение к переключающим структурам в ЦНС тормозится либо в спинном мозгу, либо на более

высоких уровнях - в стволе мозга или таламусе. Механизм этого афферентного торможения во всех деталях еще не выяснен [14, 27, 30].

Электрическую стимуляцию нерва обычно производят через кожу. Один из вариантов этого метода-стимуляция заднего столба, при которой электроды вводятся хирургическим путем в позвоночный канал. Цель ее-особенно сильное раздражение пучков афферентных волокон в заднем столбе спинного мозга, а следовательно, и особенно сильное афферентное торможение. Третий подход-прямая активация афферентных тормозных центров головного мозга (главным образом в его стволе) с помощью вживленных электродов. Эта электростимуляция головного мозга приводит к описанной выше стимуляционной аналгезии.

Акупунктура (иглоукалывание) также рассматривается некоторыми исследователями как метод аналгезии, использующий афферентное торможение. Такое толкование, возможно, применимо к интенсивной электроакупунктуре в нейроанатомически определенных областях стимуляции, по-видимому, обладающей аналгезическим действием, выходящим за рамки эффекта плацебо. Однако в случае классической акупунктуры и ее вариантов (например, ушной акупунктуры) указаний на первичный нейробиологический механизм ее действия пока нет [11, 28].

Все известные в настоящее время нейрохирургические способы обезболивания (8 на рис. 10.10) относятся по существу к крайним средствам (4, 11, 13). Наибольшее практическое значение имеет перерезка переднебокового канатика спинного мозга (хордотомия), прерывающая проведение ноцицептивных

234 ЧАСТЬ HI. ОБЩАЯ И СПЕЦИАЛЬНАЯ СЕНСОРНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ

сигналов от контралатеральной половины тела. Она может весьма эффективно облегчить сильную хроническую боль (например, в области малого таза) на несколько недель или даже месяцев. Операции на самом головном мозгу, например таламусе (таламотомия), поясной извилине лимбической системы (цингулотомия) или структурах, связывающих ее с лобной долей (лейкотомия), как оказалось, дают совершенно неудовлетворительные результаты и сейчас практически не применяются.

Психологические методы облегчения боли. Психологический компонент-важнейшая причина многих болей, особенно без ясной периферической основы. Соответственно психотерапия играет в этих случаях весьма существенную роль. Однако есть и много ситуаций, в которых боль, связанная с органическими нарушениями, лучше снимается психологическим, чем соматическим воздействием. Примеры процедур, относящихся к этой категории, перечислены на рис. 10.10 под номерами 9-12 [1, 9, 10, 11, 13, 18].