Основные теории и гипотезы возникновения психосоматических расстройств.

Несмотря на многочисленность теорий, пытающихся объяснить этиологию и патогенез психосоматических заболеваний, ни одна из них не смогла дать исчерпывающего объяснения психосоматических расстройств. Наиболее популярной в последние годы является концепция мультифакторного генеза, которая строится на базе ряда постулатов наиболее известных гипотез психосоматических нарушений.

1. Гипотеза психосоматической специфичности

Теоретической базой данного направления стали представления З.Фрейда о подсознательном, энергии сексуального влечения и своеобразном переводе (конверсии) вытесненных в подсознательную сферу неотреагированных в детстве эмоций и влечений, среди которых особое место отводилось сексуальному влечению (либидо). Идея конверсии, по Фрейду, заключается в том, что вытесненные аффекты реализуются в переработанной (символической) форме в виде соответствующих клинических симптомов. Данная гипотеза, получившая название «конверсии на орган», приобрела значение основного закона психосоматической медицины и нашла свое продолжение в работах учеников и последователей Фрейда. В соответствии с этим законом, предпринималась попытка объяснения «специфичности» психосоматической патологии, ее направленности на определенный орган или систему. Если тенденция конверсии на орган обратима, то это ис­терия, при которой соматические нарушения носят функциональный характер, если не поддается обратному развитию, то возникают органические нарушения, характерные для психосоматических заболеваний.

Причины индивидуальных различий в характере возникающей патологии заключаются в реализации силы «Я» через защитные механизмы. Поражение той или иной системы или органа зависит от содержания неосознаваемого конфликта. А.Адлером (1922) была предложена концепция «символического языка органов», базирующаяся на допущении, что соответствующие системы органов могут специфически отражать психические процессы. Так, рвота рассматривалась как символ неприемлемости психологической ситуации, нарушение пищеварения – невозможности «переварить» конфликтную ситуацию, мышечные боли – торможение агрессивных импульсов и т.п.

Умозрительность, недоказанность, а часто и фантастичность концепций «конверсии на орган» и «символического языка органов» вызывала справедливую критику многих специалистов и отторжение подобных теорий. Безусловно, не может не вызвать недоумения, например, такое объяснение заболевания туберкулезом легких: человек, испытывающий чувство вины перед матерью за сексуальное влечение к ней в детстве, стремится заболеть фиброзно-кавернознам туберкулезом легких для того, чтобы в результате хирургического лечения лишиться части легкого и искупить свою вину перед матерью. Или, другой пример: артроз сустава пальца возникает перед набором номера телефона для неприятного разговора.

2. Теория психодинамических механизмов генеза психосоматических расстройств рассматри­вает заболевание как результат нарушения биологичес­ких и социальных механизмов адаптации к среде. Один из фундаментальных законов существования любой биологической системы - закон гомеостаза (равно­весия). Это справедливо и в отношении психической деятельно­сти человека, его внутреннего мира. Каждый человек нуждается в сохранении и поддержании эмоционального равновесия, ус­тойчивого образа «Я» с чувством самоуважения. Это необходи­мое условие продуктивной деятельности человека в современном сложном мире.

В 1934 г. Ф.Александер сформулировал гипотезу специфичности, заключающуюся в психодинамическом объединения раз­ных факторов, к которым относятся тревога, подавленные враждебные эротические импульсы, фрустрации, под­чиненные желания, чувства вины и неполноценности. Он также считал, что осознаваемые психические процессы играют второстепенную (подчиненную) роль в возникновении соматических симптомов, так как они могут быть свободно и произвольно выражены в словах, в то время как подавленные, вытесненные в подсознание тенденции вызывают хронические дисфункции внутренних органов. По мнению Александера, если эмоции не получают соответ­ствующего выражения, то хроническое напряжение выливается в сопутствующие хронические вегетатив­ные сдвиги, а затем в те или иные психосоматические заболевания.

Позже Александер (1953) отходит от символической интерпретации психических процессов на «языке органов» и отказывается от идей чистого психогенеза соматических заболеваний. Он полагал, что развитие определенных заболеваний связано с преимущественной активацией того или иного отдела вегетативной нервной системы (при симпатической активации – гипертонической болезни, гипертиреоза, диабета, артритов; при парасимпатической – язвенной болезни, бронхиальной астмы). Выбор же конкретного заболевания, вовлечения в патологический процесс определенного органа или системы определяются, по его мнению, наличием конституционально обусловленного уязвимого места («ахиллесовой пяты»).

Однако и с учетом этих коррекций, в психосоматическом направлении оставались неясными многие механизмы развития патологических нарушений. Одним из направлений, призванных глубже изучить и понять подобные механизмы, явилось психофизиологическое.

3. Психофизиологические концепции развития ряда соматических заболеваний были доминирующими в течение определенного периода в отечественной медицине. Так, с позиций теории «экспериментального невроза» И.Павлова (1901) возникновение соматического расстройства считалось результатом сверхсильной или длительной стимуляции нервной системы. В качестве психофизиологической основы формирования патологии рассматривались запредельное торможение или застойное возбуждение, возникающие в ЦНС.

Продолжение теоретические постулаты Павлова получили в работах его последователей, в частности К.Быкова и И.Курцина, разработавших кортико-висцеральную теорию возникновения язвенной болезни. Основные ее положения: 1) нарушение функций какой-либо висцеральной системы у невротизированных животных является доказательством психогенеза соответствующих соматических заболеваний; 2) невроз является наиболее распространенной начальной формой возникновения соматического заболевания. Однако дальнейшие экспериментальные и клинические исследования не подтвердили правомерность данных утверждений.

Клиническая практика свидетельствует о наличии следующей тенденции: чем более выражены невротические проявления, тем менее тяжелы органические заболевания органов и систем, и наоборот — тяжелые инфаркты миокарда и прободные язвы возникают часто у людей на фоне предшествующего здоровья, без каких-либо жалоб или явных невротических нарушений. Так, у больных неврозами, даже после многолетних наблюдений не было отмечено увеличения частоты психосоматических заболеваний. Кроме того, самим Курциным позже в эксперименте было показано, что помимо невротизации для возникновения патологических изменений в желудке необходимо наличие местных изменений.

Важное значение для понимания связи психических и соматических изменений в организме имеют разработанные в начале ХХ века теория гомеостаза (от греч. homoios - подобный, одинаковый, stasis - состояние, неподвижность) У.Кеннона (1929) как основной принцип жизнедеятельности организма и учение об общем адаптационном синдроме Г.Селье (1936). Кеннон описал физиологические механизмы эмоционального поведения, которое тесно связано с вегетативными проявлениями. Им было также показано, что организм отвечает на чрезвычайные ситуации определенными адаптационными изменениями физиологических механизмов, включающими нейрогуморальные, гормональные и другие. Концепция стресса и общего адаптационного синдрома Селье раскрывают механизмы воздействия факторов окружающей среды (стрессоров) и возможные последствия для организма. Реакция организма зависит, как было показано Селье, от силы воздействующего фактора, времени воздействия и адаптационных возможностей организма. Общий адаптационный синдром, возникающий в ответ на действие стрессорных факторов, имеет неспецифический характер, облегчает деятельность перенапряженных структур организма и является, по мнению Селье, рациональным и целесообразным, так как помогает сохранить функциональную устойчивость в неадекватных условиях среды. Если действующий фактор не велик по силе или его воздействие кратковременно, то организм может, используя свои ресурсы, сохранить удовлетворительную адаптацию (эустресс). В случае значительной силы или продолжительности воздействия возникает выраженное перенапряжение регуляторных систем, способное привести к истощению защитных сил организма (дистресс). При этом стресс-реакция организма из звена адаптации превращается в звено повреждения, в результате чего формируются определенные синдромы патологических состояний функционального или органического характера.

Недостатком психофизиологических исследований являлось то, что они были сконцентрированы на реакциях организма и мало внимания уделяли роли психологических процессов. Попыткой преодолеть этот недостаток может рассматриваться основанная на работах Кеннона и Селье гипотеза поисковой активности, предложенная В.Ротенбергом. Суть его гипотезы сводится к тому, что решающим фактором в сохранении здоровья в усло­виях стресса является поисковая активность — актив­ность, направленная на изменение ситуации неопределенности. По мнению В.Ротенберга, противоположное состоя­ние, представляющее собой от­каз от поиска, является неспецифическим фактором, предрасполагающим к развитию самых различных заболеваний вследствие перехода от стресса к дистрессу и смену фазы повышенной сопро­тивляемости фазой истощения. Автор концепции ссылается при этом на известную закономерность, выявленную гораздо раньше: во время войн и других катаклизмов наблюдается уменьшение острых простудных заболеваний, хронических соматических заболеваний (названных болезнями мирного времени), разная скорость заживления ран у людей военных и гражданских, у людей, которые до конца стремились выжить и у людей, смирившихся с неизбежностью печального исхода. То есть было отмечено, что отношение больного к своей болезни в одних случаях помогает ее преодолению, а в других – усугубляет течение. Несмотря на постоянные условия стресса, во время войн не наблюдается роста неврозов и психосоматических заболеваний. Напротив, увеличение их распространенности отмечается в условиях прекращения активной борьбы за выживание.

В.Ротенберг считает, что с раннего детства необходимо формировать потребность в поиске, при которой сам процесс изменения ситуации был бы приятен и интере­сен человеку не меньше, чем желаемый результат. Он полагает, что предпосылки к поисковой активности за­ложены в природе человека. Соответственно, воспитание поисковой активности у человека является одним из важных моментов в профилактике психосоматических заболеваний.