20

План-конспект лекции по клинической психологии на тему:

Соматопсихические и психосоматические взаимовлияния и болезнь.

Продолжительность лекции: 2 часа

Цель лекции: познакомить студентов с основными формами взаимовлияния и взаимозависимости психического и соматического, современными концепциями психосоматических расстройств, их типами, рассмотреть наиболее часто встречающиеся психосоматические заболевания, возможные механизмы их развития и пути профилактики.

Основные положения лекции:

Еще со времен древней медицины известно, что душевное состояние человека влияет на его физическое самочувствие и наоборот. Это положение отражено в основном постулате клинической медицины – «лечить не болезнь, а больного». Взаимозависимость души и тела использовали представители различных религий (особенно восточных), педагоги и врачи.

Психосоматическая медицина (от греч. рsyche – душа, soma – тело) является междисциплинарным направлением, раскрывающим и использующим в клинической практике взаимовлияние психики и тела. Вместе с тем, со времен Платона, отделившего «душу от тела», имела место недооценка роли психосоматических механизмов в возникновении и динамике соматической и психической патологии. Научно-медицинские исследования в этой области получили свое развитие относительно недавно. Доказанная с помощью экспериментальных методов и клинических наблюдений связь соматических расстройств не только с определенными функциональными и структурными изменениями тех или иных органов и систем, но и с психическими проявлениями привела в медицине ХХ века к пересмотру односторонних органолокалистических взглядов. Термин «психосоматика» был предложен в 1818 году немецким психиатром И.Хайнротом, высказавшим мысль о том, что внутренний душевный конфликт порождает соматические заболевания. Через десять лет К.Якоби предложил использовать понятие «соматопсихическое» как противоположное и то же время дополняющее «психосоматическое». Во врачебный лексикон термин «психосоматика» был введен лишь спустя столетие. Принято считать, что психосоматическое направление в медицине получило свое развитие с начала ХХ века, когда вопросы возникновения и течения любого патологического процесса начали рассматриваться с позиций единства психической и физической сущности «Я». Однако речь при этом идет не о возникновении новой концепции в медицине, а, по сути, о возрождении принципов медицины древности, рассматривавшей заболевания в единстве души и тела, как болезнь конкретного человека.

Можно выделить три научных направления, которые способствовали становлению психосоматики как особой области научной и практической медицины: 1) психоанализ З.Фрейда, 2) теория кортико-висцеральной патологии (основой являются работы И.Павлова и И.Курцина- К.Быкова), 3) концепция адаптации и мобилизации У.Кеннона и теория стресса Г.Селье. Захвативший в начале-середине ХХ века лидирующие позиции в зарубежной психосоматической медицине психоанализ с его попытками объяснить все механизмы возникновения болезней с позиций бессознательного и подавленных влечений привел к кризису этого направления.

Закономерный отказ отечественной медицины от надуманных концепций «глубинной медицины» и методологии психоанализа с его произвольным толкованием ощущений и переживаний пациента временно привел к игнорированию влияния психических факторов на соматическое состояние больного. Однако необходимость учета конкретных механизмов психосоматических корреляций, соотношения психического и соматического в состоянии больного стала к настоящему времени очевидной для всех областей клинической медицины.

Первоначально термином «психосоматические» обозначались заболевания, в развитии которых существенную роль играют неблагоприятные психотравмирующие воздействия (артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка, бронхиальная астма и др.). В настоящее время понятие «психосоматические» значительно расширилось. Наряду с использованием его для обозначения заболеваний в традиционном, узком понимании этого термина, психосоматикой называется область медицины, изучающая круг расстройств, достаточно сильно различающихся между собой, но объединенных при этом тесной взаимозависимостью психических и соматических нарушений. В МКБ-10 специального раздела для психосоматических расстройств не предусмотрено.

Исходя из взаимовлияния и взаимозависимости психических и соматических факторов в генезе заболеваний можно выделить следующие варианты:

1) соматопсихическая коморбидность - относительно независимое возникновение и течение соматического заболевания и патологии психической сферы (шизофрения и острый аппендицит, пневмония и т. п.);

2) превалирование биологических (соматических) факторов;

3) превалирование психических факторов;

4) сочетанное влияние биологических (соматических) и психических факторов (нозогении). Влияние соматических факторов в этих случаях опосредовано личностью больного, характером заболевания и ситуацией, связанной с болезнью, то есть имеют место психогенные механизмы.

Расстройства и заболевания с превалированием в этиопатогенезе соматических факторов:

- двигательные расстройства органического происхождения (тики, дискинезии и др.);

- умственная отсталость;

- органические заболевания головного мозга (энцефалопатии травматические, сосудистые, токсические и др.);

- симптоматические психические расстройства, соответствующие реакциям экзогенного типа К. Бонгеффера (обусловленные черепно-мозговой травмой, интоксикациями, инфекциями, соматическими заболеваниями);

- неврозоподобные и психопатоподобные расстройства при соматических заболеваниях.

Расстройства и заболевания с превалированием в этиопатогенезе психических факторов:

- невротические, в том числе конверсионные (истерические, соматоформные расстройства;

-функциональные сомато-неврологические расстройства (неорганический энурез и энкопрез, органные неврозы, тики);

- соматизированные расстройства при психических заболеваниях

( шизофрения, маниакально-депрессивный психоз);

- особые формы психических заболеваний (гипертоксическая, или фебрильная форма шизофрении).

Собственно психосоматические заболевания (бронхиальная астма, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, гипертоническая болезнь, мигрень, нейродермит).

Ввиду того, что большинство из перечисленных расстройств и механизмы их возникновения рассматриваются в соответствующих лекциях, в данной лекции целесообразно рассмотреть лишь некоторые клинические формы наиболее распространенных невротических (соматоформных) расстройств, представляющих диагностические трудности, в частности истеро-конверсионные расстройства, а также собственно психосоматические заболевания. Реакции личности на болезнь, в том числе патологические, будут подробно освещены в лекции, посвященной внутренней картине болезни и реакции личности на болезнь.

Истеро-конверсионные расстройства

Это психогенные расстройства телесных функций, возникающие по истерическим механизмам, не обнаруживающие орга­нической основы, характеризующиеся необычностью проявлений и причудливостью локализации, соответствующим обыва­тельским представлениям об анатомии, функциях органов, клинике болезней. Истерия может имитировать патологию, относящуюся к компетен­ции большинства врачебных специальностей, в связи с чем ее называют «великой симулянткой». В таких случаях говорят, что «нейровегетативный аппарат находится на службе у больного». Эти больные часто обра­щаются за медицинской помощью, настойчиво требуют медикаментоз­ного или даже хирургического лечения, иногда преподносят весьма дра­матические истории физических страданий.

Расстройства, имитирующие неврологическую патологию:

- двигательные нарушения (функ­циональные парезы и параличи, нарушения походки, астазия-абазия, приступы тонических и клонических судорог, профессиональные дискинезии, симптом «комка в горле», дрожание, тики, непроизвольные движения);

- нарушения чувствительности (анестезии, парестезии, особые боли, локализующиеся в соответствии с представления­ми больного о строении собственного тела, не вяжущиеся с анатоми­ческой структурой;

• обмороки, припадки.

Расстройства, имитирующие терапевтическую патологию:

- нарушения сердечной деятельности (сердце­биения, экстрасистолы, аритмии, кардиалгии, иногда имитирующие стенокардию и инфаркт);

- нарушениями дыхания (кашель — хриплый, сухой, сопро­вождается гримасами, отрыжкой, тошнотой; одышка — то носящая ха­рактер «дыхания гончей собаки», то сопровождающаяся разными зву­ками — свистящими, шипящими, клокочущими и др., то имитирующая приступы бронхиальной астмы — псевдоастматическая);

- желудочно-кишечные расстройства (боли в животе; нарушения глотания — эти больные легче глотают твердую, чем жидкую, пищу, что считается важ­ным дифференциально-диагностическим критерием для отграничения от органической патологии пищевода; утрата вкусовых ощущений, как правило, сочетающаяся с потерей способности восприятия острых за­пахов, таких как аммиак, чего не может быть при потере обоняния органической природы, потеря вкуса часто сочетается с анорексией; отрыжка, которая может сопровождаться громким судорож­ным криком; икота; рвота, наступающая моментально после приема пищи или при попытке ее приема, но в некоторых случаях не сопровож­дающаяся истощением больного; запоры, поносы).

Расстройства, имитирующие хирургическую патологию:

- признаки, напоминающие «острый живот» (псевдоилеус, псевдоаппендицит, парезы кишечника);

- метеоризм;

- синдром Мюнхаузена (предъявляемые в драматической форме жалобы на болевые ощущения, приводящие к необоснованным оперативным вмешательствам).

Расстройства, имитирующие офтальмологическую патологию:

- парез век;

- спазм круговой мышцы глаза;

- спастическое сходящееся косоглазие;

- слепо­та полная или частичная, одно- или двусторонняя и др.

Расстройства, имитирующие оториноларингологическую патологию:

- глухота;

- афо­ния.

Расстройства, имитирующие акушерско-гинекологическую патологию:

- боли в области гениталий;

- кровотечения (маточные, вагинальные);

- дисменорея, ложная беременность, при которой появляются не только задержка менструаций и типичное увеличение живота, но и изменения в молочных железах с выде­лением молозива.

Расстройства, имитирующие дерматологическую патологию:

- ангиотрофические поражения кожи;

- кож­ные кровотечения («кровавый пот», стигмы- язвы на местах гвоздей распятого Христа);

- пузы­ри, изъязвления на коже, крапивница и др.

Расстройства, имитирующие урологическую патологию:

- задержка мочи, вызываемая спазмом сфинктеров;

- отсутствие позывов на мочеиспускание;

-учащение позывов на мочеиспускание;

- не­держание мочи.

Чаще истеро-конверсионные расстройства возникают как проявление непродолжительных (ситуационных) невротических реакций, свойственных психопатам истерического склада. Однако они могут быть клиническим выражением и истеро-невротических реакций, развивающихся в рамках других типов психопатий, а также иных психоневро­логических расстройств. Диагностика истерических расстройств весьма сложна.

Основные дифференциально-диагностические признаки истеро-конверсионных расстройств:

1) атипичность, необычность проявлений, включая локализацию;

2) гротескность, чрезмерная яркость жалоб, демонстративность, преувеличенность страданий;

3) особая динамика (изменчивость, подвижность, внезапность появле­ния и исчезновения), связанная с наличием конфликтной ситуации;

4) возникновение или усиление симп­томатики в присутствии эмоционально значимых лиц;

5) понятность с позиций принципа «условной желательности расстройств» - возникают такого рода расстройства, которые позволяют больному достичь реальной или мнимой выгоды, разрешить конфликтную (стрессовую) ситуацию в свою пользу;

6) в возникновении и динамике расстройств прослеживаются механизмы «бегства в болезнь», ухода из непереносимой ситуации, внушения и самовнушения;

7) исчезновение или ослабление симптоматики после разрешения трудной ситуации или удовлетворении эмоциональных потреб­ностей;

8) «выбор» органа или системы связан с их функциональной слабостью, врожденной не­достаточностью, то есть по принципу «слабого звена».

Несмотря на внешнее сходство конверсионных расстройств с истинной симуляцией, при которой сознательно изображаются отсутствующие нарушения, принципиальным отличием механизмов конверсионной истерии является их неосознанный характер.

Каждый врач должен помнить, что хотя в большинстве случаев речь идет о невротических реакциях (т. е. сравнительно быстро прохо­дящих функциональных расстройствах), он может столкнуться с возможностью их «фасадного» характера, когда они как бы вуалируют собой начальные признаки психического (например, вялотекущая шизофрения), неврологического (рассеянный склероз и др.) или сомати­ческого заболевания (например, опухоль, инсульт и др.). Поэтому врач должен, прежде всего, исключить наличие органической патологии, представляющей опасность для жизни больного.

Соматоформные (соматизированные) расстройства

Соматоформными, или соматизированными называют расстройства, при которых психическая патология преимущественно выражается в жалобах и клинических проявлениях соматического характера.

Основные синдромы соматоформных (соматизированных) расстройств