23Б. Лекционный курс
23В. Теоретический материал
АКТИНОМИЦЕТЫ И АКТИНОМИКОЗ
Актиномицеты относятся к порядку Actinomycetales, включающему с себя семейства Actinomycetaceae, Nocardiaceae и Streptomycetaceae.
Патогенные актиномицеты представляют собой слабо ветвящиеся палочки с колбовидными утолщениями на концах. В пораженных тканях и в гное они беспорядочно переплетаются, образуя друзы (особые морфологические структуры – зерна диаметром 5 мк и более, могут кальцифицироваться).
Актиномикоз вызывают виды рода Actinomyces (одноименного семейства): в подавляющем большинстве случаев – A.israelii, реже – A.bovis и др.
Внедрение актиномицетов во внутреннюю среду человеческого организма возможно или из внешней среды (экзогенная инфекция) или из мест их обитания, как представителей нормальной микрофлоры (эндогенная инфекция). Заболевание развивается лишь на фоне иммунодефицитного состояния. Первичный очаг формируют актиномикомы, включающие в себя друзы. Локализация актиномиком определяет клиническую картину заболевания. В дальнейшим возможна генерализация инфекции (происходящая в форме метастазирования актиномиком).
Для актиномикоза характерно хроническое гнойное воспаление с образованием гранулем и свищей. Больше половины всех случаев актиномикоза человека составляет актиномикоз лица, точнее – шейно-лицевой актиномикоз. Кроме него, может развиваться торакальный актиномикоз, абдоминальный актиномикоз. Поражения других органов относятся к редким формам актиномикоза. При метастазировании актиномицетов в средостение, головной мозг и другие внутренние органы, заболевание может закончиться смертью.
Микробиологическая диагностика актиномикоза проводится с помощью микроскопического метода. Мазок из патологического материала окрашивается по Граму, по Цилю-Нильсену или по Романовскому-Гимзе; все эти методы позволяют выявить друзы, центр которых окрашивается в синий цвет, периферия – в красный. Для подтверждения диагноза можно использовать культуральный, серологический и аллергический методы диагностики. Культуру выделяют на сложных средах (лучшая – кровяной агар с экстрактом сердечной мышцы), идентифицируют с помощью РИФ и по биохимическим признакам. Специфические антитела выявляют в сыворотке крови наиболее часто с помощью РСК с актинолизатом в качестве антигена. Актинолизат используют и в качестве аллергена для выявления у пациента специфической сенсибилизации кожно-аллергической пробой.
МИКОБАКТЕРИИ
Микобактерии относятся к порядку Actinomycetales, где в рамках семейства Mycobacteriaceae формируют род Mycobacterium.
Микобактерии – особая группа прокариот, отличающаяся от остальных бактерий своей кислото-, спирто- и щелочеустойчивостью, высоким содержанием липидов в клеточной стенке (более половины её массы), очень медленных ростом.
Высокое содержание липидов в клеточной стенке обусловливает окрашивание микобактерий по Цилю-Нильсену в красный цвет. Вместе с тем необходимо иметь в виду, что встречаются и кислотоподатливые (окрашивающиеся по Цилю-Нильсену в синий цвет) микобактерии.
ВОЗБУДИТЕЛИ ТУБЕРУЛЕЗА
Возбудителями туберкулеза являются три вида: M.tuberculosis (вызывает примерно 92% случаев туберкулеза у человека), M.bovis (этиологический фактор примерно 5% случаев туберкулеза у человека) и M.africanum (на который приходится отсавшиеся 3% случаев туберкулеза в человеческой популяции).
«Палочка Коха» (собирательный термин, часто используемый для обозначения возбудителя туберкулеза) – это тонкая и стройная, похожая на швейную иглу, прямая или слегка изогнутая палочка, обладающая большим полиморфизмом (в том числе и по своим тинкториальным свойствам), особенно – в организме больных под влиянием лечебных препаратов.
Палочка Коха имеет сложные питательные потребности. На жидких средах вырастает за неделю в виде морщинистой пленки, на плотных – в течение 2-4 недель, формируя R-формы колоний (похожие на бородавки или цветную капусту) с желтым пигментом. Лучшей средой для ее выделения считается свернутая среда Левенштейна-Иенсена в разных модификациях (включает в себя малахитовый зеленый как агент, ингибирующий рост контаминирующей патологический материал сопутствующей микрофлоры).
К факторам патогенности палочки Коха относятся сульфатиды (серосодержащие гликопротеиды), корд-фактор (гликолипид, располагающийся на поверхности и в толще клеточной стенки), липиды и белки.
Корд-фактор – главный фактор патогенности возбудителей туберкулеза, лишенные его туберкулезные палочки являются невирулентными или слабовирулентными для человека. Корд-фактор поражает мембраны митохондрий, блокируя в них процессы окислительного фосфорилирования. Кроме того, он тормозит миграцию фагоцитов.
Возбудители туберкулеза устойчивы во внешней среде. При кипячении погибают через 5 минут, прямой солнечный свет убивает их в течение часа. Химические дезинфектанты по отношению к микобактериям малоэффективны (например, 5% раствор фенола убивает их только через 5-6 часов). Туберкулезная палочка способна вырабатывать устойчивость ко многим антибактериальным средствам.
ТУБЕРКУЛЕЗ
Источником инфекции при туберкулезе является больной человек, реже – животное. Основной механизм передачи аэрозольный (чаще – воздушно-пылевой). Дополнительный путем заражения служит алиментарный, в частности, заражение M.bovis часто происходит от крупного рогатого скота через молоко и молочные продукты.
Туберкулез – это инфекционное заболевание человека и животных, характеризующееся наклонностью к хроническому течению и образованием специфических воспалительных изменений (туберкулом). Туберкулезная палочка может поражать любой орган и любую ткань.
Входными воротами инфекции служат дыхательные пути (чаще всего), любые слизистые оболочки и любой поврежденный участок кожи. Из ворот инфекции фагоцитами туберкулезные палочки доставляются в региональные лимфатические узлы. При этом у инфицированного человека формируется так называемый первичный туберкулезный комплекс: гранулема в месте внедрения возбудителя + воспалительный процесс в региональных лимфатических узлах + сенсибилизация организма. При доброкачественном течении гранулема кальцифицируется и рубцуется, а у человека формируется противотуберкулезный иммунитет (но возбудитель в гранулеме сохраняется). При действии неблагоприятных факторов, снижающих антиинфекционную резистентность организма человека, происходит гематогенная генерализация процесса с образованием множественных очагов, склонных к распаду.
Инфекционная гранулема (бугорок) при туберкулезе образуется в месте внедрения возбудителя и является следствием защитной реакции организма, направленной на локализацию возбудителя в месте внедрения.
Ведущую роль в иммунитете при туберкулезе играют Т-клетки. Антитела к корд-фактору и другим факторам вирулентности палочки Коха играют вспомогательную роль. Локализация возбудителя путем образования гранулем происходит вследствие реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), очень выраженной при этой инфекции.
Инфекционная аллергия всегда сопутствует инфицированию туберкулезной палочкой. Выявляется туберкулиновыми пробами (в большинстве стран предпочтение отдается внутрикожному тесту – реакции Манту). Реакция Манту становится положительной через 6-10 недель после инфицирования. Туберкулин, используемый в качестве аллергена, представляет собой фильтрат автоклавированной бульонной кльтуры M.tuberculosis. Для реакции Манту используется очищенный белковый препарат туберкулина (ППД).
Патологическим материал при микробиологической диагностике туберкулеза забирается из пораженного органа (при туберкулезе легких, наиболее часто встречающейся форме этой инфекции, берется мокрота). Патологический материал микроскопируется (используется окраска по Цилю-Нильсену и окраска флуорисцентным красителем аурамином) и, после обработки (для избавления от сопутствующей микрофлоры) кислотой и последующей нейтрализацией щелочью используется для выделения чистой культуры и для заражения морской свинки. Выделенная чистая культура идентифицируется до вида и тестируется на предмет чувствительности к лечебным препаратам. Морская свинка в положительном случае заболевает и погибает. Наличие в патологическом материале возбудителей туберкулеза можно выявить и с помощью ПЦР.
ЛИСТЕРИИ И ЛИСТЕРИОЗ
Листерии относятся к роду Listeria. Патогенный для человека вид – L.monocytogenes.
Это грамположительные полиморфные коккобактерии. Перитрихи. В мазке располагаются поодиночке, палочковидные формы могут располагаться попарно, под углом друг к другу (напоминая букву V).
Выращиваются преимущественно на сложных питательных средах, хотя особой требовательности к питательному субстрату не отличаются. Вырастают через 1-2 дня при 370С в любых условиях аэрации. Образуют на жидких средах муть, а на плотных – мелкие S- и R-формы колоний с голубовато-сероватым оттенком, на кровяных средах – с узкой зоной β-гемолиза. Для культур листерий характерен запах творога или молочной сыворотки.
Листерии чувствительны к дезинфектантам, а вот при 100оС погибают лишь через 3-5 минут, поэтому сохраняются в пастеризованном молоке. Хорошо переносят низкие температуры; при 4оС на мясе и в молоке не только не гибнут, но и размножаются.
Источником инфекции при листериозе могут быть животные, хотя для листерий внешняя среда является главным местом обитания, в силу чего листериоз можно рассматривать как сапроноз. Передача инфекции происходит через желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути, поврежденную кожу.
Листериоз – полиморфное заболевание с преобладающим поражением нервной ткани или с развитием ангиозно-септических форм. Если не поражается ЦНС (смертность от листериозного менингоэнцефалита без лечения достигает 50%), то исход заболевания благоприятный. Следует иметь в виду, что инфицирование беременных, как правило, приводит к гибели плода.
В результате бактериемии листерии обсеменяют паренхиматозные органы и ЦНС. В пораженных органах формируются листериомы (узелки, состоящие из измененных клеток органов и мононуклеарных фагоцитов, а также скоплений возбудителя). Некротизирование листериом обуславливает формирование в соответствующей ткани дистрофических изменений. При гибели листерий высвобождается токсин и развивается интоксикация.
Микробиологическая диагностика основана на идентификации выделенной из патологического материала (или на питательной среде или посредством биопробы) чистой культуры возбудителя. Обнаружение листерий в патологическом материале возможно также и с помощью ПЦР. В сыворотке крови определяют нарастание титра специфических антител. При низком титре последних ставят аллергическую пробу для выявления ГЗТ.