Дата заболевания животного________________________________________________ Дата падежа животного____________________________________________________

Клиническая картина_______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лечение_____________________________________________________________________________

Данные патологоанатомического вскрытия________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Предположительный диагноз____________________________________________ Дата отбора материала______________________

Материал отобрал

_______________ ___________________ _______________

(Должность) (Подпись) (Ф.И.О.)

Материал направил

_______________ ___________________ _______________

(Должность) (Подпись) (Ф.И.О.)

ОТМЕТКА ДИАГНОСТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ:

Дата поступления материала____________________________

Доставлено проб ______________________________________

Забраковано проб ______________________________

В_____________________________________________

^{название диагностического учреждения}

Адрес:_______________________________________________

_______________________________________________

СОПРОВОДИТЕЛЬНОЕ ПИСЬМО

При этом направляется __________ проб крови (сыворотки) от ______________________________ вид, группа животных

принадлежащих _______________________________________________________________________________

ферма, хозяйство, населенный пункт, район

для ______________________ исследования на _________________________________________

вид исследований какое заболевание

Хозяйство, ферма _____________________________________________________________________

благополучное, неблагополучное по каким заболеваниям

_____________________________________________________________________________________

если животные вакцинированы указать вакцину и дату вакцинации

Исследование проводится первично, повторно (подчеркнуть).

Дата и результат предыдущего исследования _________________________________ Дата взятия крови __________________________________________________________________

Опись животных, от которых взята кровь для исследования:

№ п/п	Инвентарный № или кличка	Возраст	Результат исследований
			РБП	РА		РСК
			полож. сомнит. отриц.	полож. сомнит. отриц.	титр	полож. сомнит. отриц.	титр

Ветврач, направивший пробы Ветврач-диагност, проводивший

исследования

________________________ ______________________

В ______________________________________________________________________

^{название диагностического учреждения}