Окончательный диагноз

Основное заболевание: ИБС, нестабильная стенокардия ІІІВ по Браунвальду со стабилизацией на уровне стенокардии напряжения ІІ функционального класса от 21.06.12 г. Атеросклероз аорты и коронарных артерий, атеросклеротический и постинфарктный (неизвестной давности) кардиосклероз. Гипертоническая болезнь ІІІ стадии. Артериальная гипертензия І степени.

Осложнения основного заболевания: фибрилляция предсердий тахисистолическая форма, ХСН І стадии, ІІ функционального класса, риск ССО – ІІІ.

Обоснование окончательного диагноза: диагноз ИБС, нестабильная стенокардия ІІІВ по Браунвальду со стабилизацией на уровне стенокардии напряжения ІІ функционального класса выставлен на основании жалоб (сжимающая неиррадиирующая загрудинная боль в 3:00 утра, в покое, сопровождающаяся чувством страха, купирующаяся приемом нитроглицерина под язык через 2-3 минуты, сжимающая боль за грудиной возникает при ходьбе в быстром темпе на расстояние 300 метров, проходит через 10 минут после прекращения физической нагрузки), предоставленной медицинской документацией (амбулаторная карта). Атеросклеротический и постинфарктный (неизвестной давности) кардиосклероз подтверждается данными рентгенографии органов грудной полости, эхокардиографией. Диагноз гипертоническая болезнь ІІІ стадии выставлен на основе жалоб (периодические головные боли в затылочной области, повышенное артериальное давление, учащенное сердцебиение), осмотра сердечно-сосудистой системы (расширение левой границы относительной сердечной тупости (признак гипертрофии левого желудочка), ослабление І тона на верхушке, акцент ІІ тона на аорте, стойкое АД 150/80), данных рентгенографии органов грудной полости, эхокардиографии. Диагноз артериальная гипертензия І степени выставлен на основе жалоб данных осмотра сердечно-сосудистой системы (АД 150/80). Диагноз фибрилляция предсердий тахисистолическая форма, выставлен на основании предоставленной медицинской документации (амбулаторная карта), ЭКГ (нарушение реполяризации в нижне-боковых отделах левого желудочка и передне-верхушечной области). Диагноз ХСН І стадии, ІІ функционального класса выставлен на основании жалоб (одышка смешанного характера возникает при ходьбе в быстром темпе на расстояние 300 метров). У больного гемодинамика не нарушена, скрытая сердечная недостаточность, бессимптомная дисфункция левого желудочка – всё это характерно для І стадии ХСН. Незначительные ограничения физической активности и отсутствие симптомов в покое у больного соответствует ІІ функциональному классу.

Риск ССО – ІІІ выставлен по наличию следующих факторов риска:

- возраст > 55 лет;

- гиперхолестеринемия;

- ИБС.

Принципы лечения

1. Снижение артериального давления: диета с ограничением жидкости и поваренной соли (№ 10 по Певзнеру); сочетание антигипертензивных средств (β - адреноблокаторы-пропранолол, мочегонные из группы тиазидов - дихлотиазид, блокаторы кальциевых каналов-верапамил, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента - эналаприл, блокаторы рецепторов ангиотензина-II-лозартан).

2. Профилактика атеросклероза (гиполипидемические; статины - ловастатин, фибраты - безафибрат).

3. Улучшение реологических свойств крови (фибринолитики - стрептокиназа, антикоагулянты - гепарин, антиагреганты - ацетилсалициловая кислота).

4. Улучшение метаболизма сердечной мышцы (рибоксин).

5. Улучшение коронарного кровотока (блокаторы кальциевых каналов - нифедипин, ингибитор фосфодиэстеразы – теофиллин).

6. Снижение кислородного запроса миокарда (блокаторы кальциевых каналов - верапамил, изосорбида мононитрат, β - адреноблокаторы-пропранолол).

7. Противоаритмическая терапия (мембраностабилизирующие - новокаинамид, блокаторы кальциевых каналов-верапамил, β - адреноблокаторы-пропранолол).

8. Снятие стресса - соблюдение режима труда и отдыха, достаточный сон, седативные средства (настойка валерианы).