Исследование органов живота

Язык влажный, розовый, не обложен. Десны, зубы, миндалины без патологии.

При осмотре живот правильной формы, симметричный. Подкожные вены брюшной стенки не расширены.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. При глубокой скользящей топографической методической пальпации по Образцово-Стражеско прощупывается сигмовидная кишка в виде гладкого продолговатого цилиндра толщиной с большой палец руки, безболезненная, легко смещаемая. В правой подвздошной области прощупывается слепая кишка в виде гладкого урчащего цилиндра толщиной в два поперечных пальца, безболезненна. Восходящая и нисходящая ободочная кишка пальпируются в виде эластичных безболезненных цилиндров. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде подвижного изогнутого книзу цилиндра, безболезненна. На 4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде горизонтально расположенного валика, пальпация безболезненна. При определении аускультативно - пальпаторным методом большая кривизна желудка проходит на ом же уровне.

Правая доля печени не пальпируется, не выступает из-под края реберной дуги. Размеры по Курлову: 9 см – 8 см – 7 см. Поколачивание по правой реберной дуге безболезненно.

Селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не пальпируется. При перкуссии в положении стоя границы селезенки по левой средней подмышечной линии располагаются – верхняя на ІХ ребре, нижняя на ХІ ребре. Ширина составляет 5 см. Симптом Рагозы отрицательный.

Почки при пальпации по Боткину не прощупываются. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон.

При перкуссии признаки скопления жидкости в брюшной полости отсутствуют.

Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Предварительный диагноз

Основное заболевание: ИБС, нестабильная стенокардия ІІІВ по Браунвальду со стабилизацией на уровне стенокардии напряжения ІІ функционального класса от 21.06.12 г. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Гипертоническая болезнь ІІ стадии. Артериальная гипертензия І степени.

Осложнения основного заболевания: фибрилляция предсердий тахисистолическая форма, ХСН І стадии, ІІ функционального класса.

Обоснование предварительного диагноза: диагноз ИБС, нестабильная стенокардия ІІІВ по Браунвальду со стабилизацией на уровне стенокардии напряжения ІІ функционального класса выставлен на основании жалоб (сжимающая неиррадиирующая загрудинная боль в 3:00 утра, в покое, сопровождающаяся чувством страха, купирующаяся приемом нитроглицерина под язык через 2-3 минуты, сжимающая боль за грудиной возникает при ходьбе в быстром темпе на расстояние 300 метров, проходит через 10 минут после прекращения физической нагрузки), предоставленной медицинской документацией (амбулаторная карта). Диагноз гипертоническая болезнь ІІ стадии выставлен на основе жалоб (периодические головные боли в затылочной области, повышенное артериальное давление, учащенное сердцебиение), осмотра сердечно-сосудистой системы (расширение левой границы относительной сердечной тупости (признак ГЛЖ), ослабление І тона на верхушке, акцент ІІ тона на аорте, стойкое АД 150/80). Диагноз артериальная гипертензия І степени выставлен на основании данных осмотра сердечно-сосудистой системы (АД 150/80). Диагноз фибрилляция предсердий тахисистолическая форма, выставлен на основании предоставленной медицинской документации (амбулаторная карта), ЭКГ (нарушение реполяризации в нижне-боковых отделах левого желудочка и передне-верхушечной области). Диагноз ХСН І стадии, ІІ функционального класса выставлен на основании жалоб (одышка смешанного характера возникает при ходьбе в быстром темпе на расстояние 300 метров). У больного гемодинамика не нарушена, скрытая сердечная недостаточность, бессимптомная дисфункция левого желудочка – всё это характерно для І стадии ХСН. Незначительные ограничения физической активности и отсутствие симптомов в покое у больного соответствует ІІ функциональному классу.