Фгоу впо военно-медицинская академия им. С.М.Кирова Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Заведующий: д.м.н., профессор С.Н.Шуленин

Преподаватель: В.В.Козлов

Учебная история болезни

Больной: Михайлов Алексей Иванович

Выполнил: курсант 3курса 2 факультета рядовой Абуталимов Г.Р.

г. Санкт-Петербург

2012 г.

Паспортные данные ф.И.О.: Михайлов Алексей Иванович

Возраст: 76 лет (12 сентября 1935 г.)

Место жительства: г. Санкт-Петербург, Калининский р-н, ул. Софьи Ковалевской, д. 18, ув. 89.

Место работы: Пенсионер

Семейное положение: Вдовец

Дата поступления: 19 июня 2012 г.

Жалобы

При поступлении:

- сжимающая неиррадиирующая загрудинная боль в 3:00 утра, в покое, сопровождающаяся чувством страха, купирующаяся приемом нитроглицерина под язык через 2-3 мин.

- учащенное сердцебиение.

- сжимающая боль за грудиной и одышка смешанного характера возникает при ходьбе в быстром темпе на расстояние 300 метров, проходит через 10 минут после прекращения физической нагрузки.

- периодические головные боли в затылочной области.

- повышенное артериальное давление.

- общая слабость, утомляемость.

Анамнез болезни

Алексей Михайлович отмечает, что дискомфорт за грудиной впервые ощутил в 44-летнем возрасте. Но он не обратил на это внимание. В 2005 г. больной обращался в поликлинику по месту жительства, где ему была рекомендована лекарственная терапия, которую пациент по личным соображениям соблюдать не стал. Ухудшение самочувствия отмечает с ночи на 19 июня, когда в 3:00 проснулся от сжимающейся боли за грудиной. Прием валидола без положительного эффекта. Утром в 9:00 боль прекратилась. Больной обратился к кардиологу по месту жительства. Была снята ЭКГ: нарушение реполяризации в нижне-боковых отделах левого желудочка и передне-верхушечной области. Больной госпитализирован по неотложным показаниям с диагнозом: ИБС, нестабильная стенокардия.

Анамнез жизни

Родился 12 сентября 1935 г. в Островском районе Псковской области. В детстве условия жизни и питание были нормальными. От сверстников в интеллектуальном и физическом развитии не отставал. Окончил 7 классов СОШ №12, 8 и 9 класс в Санкт-Петербурге, 10 класс в Мурманской вечерней школе. Работал в милиции до 1956 г. в Мурманске. В 1983 г. перевелся в Гугры и работал там. С 1985 г. на пенсии. Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание сбалансировано. Вдовец с 2008 г. Имеет сына и дочь. Живет с 2 внуками. Перенес корь в детстве. В 1976 г. перенес аппендэктомию. Лечился от неврастении 2 раза с перерывом 1 год. Перенес переломы правых лучевой и локтевой костей в дистальной 1/3. За последние 6 месяцев заграницу не побывал. Наследственность благоприятная. Гемотрансфузии, инвазивные манипуляции отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Лекарства не принимал. Вредных привычек нет.

Данные объективного исследования Общий осмотр

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенический тип телосложения. Телосложение правильное. Рост 185 см., вес 80 кг. Дефектов развития и телесных повреждений нет. Костно-мышечная система развита хорошо. Конфигурация суставов не изменена, движения сохранены в полном объеме. Питание удовлетворительное (ИМТ = 23,5). Кожа телесного цвета, сухая. На левой лопатке светло-розовый рубец, множество гиперпигментных пятен на теле. Тургор снижен. Температура 36,6. Видимые слизистые оболочки бледные, влажные, чистые. Волосы и ногти без патологических изменений. Оволосение по мужскому типу. Периферические лимфатические узлы не изменены. Пальпируются паховые лимфатические узлы размером с горошину, эластичные, безболезненные, подвижны, не спаянные между собой и окружающими тканями. Пощупывается перешеек щитовидной железы, доли её не определяются. Периферические отеки не наблюдаются.