Этапы течения сд

(их 3, это хроническое заболевание)

I этап – это этап генетической предрасположенности по HLA – системе. Она может быть всю жизнь, так и не реализуется. Количество  - клеток нормальное, уровень гликемии нормальный, антител нет. Единственное, что можно обнаружить у обследуемого, это семейный анамнез по СД плюс HLA диабетогенного характера. Учитывая роль HLA системы в раннем распознавании предрасположенности к СД необходимо у всех людей определять HLA-тип, чтобы знать какие заболевания могут быть у данного человека в будущем. В Финляндии есть два роддома, где у всех детей определяют HLA –тип, чтобы формировать группу риска по развитию СД и принимать меры профилактики – помочь избежать встречи с повреждающим фактором. У нас в России надо хотя бы формировать группу риска среди детей от больных родителей.

II этап – аутоиммунный инсулит. После встречи с повреждающим фактором, появятся антитела, но на первом подэтапе еще немного погибает  - клеток, поэтому при обследовании будет нормоинсулинемия, гликемия также будет нормальная. На втором подэтапе, когда уже больше гибнет  - клеток, возникнет гипоинсулинемия, проявится это нарушением толерантности к глюкозе при проведении СГТТ.

III этап – манифестация СД, появиться клиника СД, гипоинсулинемия, высокий титр антител, особенно к глютаматдекарбоксилазе. Манифестация СД подразделяется на 2 подэтапа – начальный характеризующийся тем, что еще есть у больного работающих  - клеток 10-15%, на этом подэтапе можно легче скомпенсировать течение СД, чаще доза инсулина может быть минимально достаточной. На этом этапе необходимо усилить и сохранить функцию  - клеток назначением иммунокорректоров (отменены азатиоприн, циклоспорин, они токсичны для почек и печени), опробируется новый иммунокорректор – ленамид. Проходит опробацию никотинамид, будет обзор результатов в 2003-2005 году, выпущен новый препарат – никобион, 1 м содержит 500 мг, он удобнее для лечения, так как никотинамида надо принимать одномоментно большое количество таблеток (из расчета 20 мг/кг массы тела, 1м=25 мг ). Второй подэтап III этапа – это полная инсулинозависимость больного, так как все  - клетки погибли, инсулина в крови нет, антител нет ( склероз  - клеток ), в этой фазе как правило доза инсулина в сутки повышается до 1 ЕД/кг массы тела.

Патогенез

Роль инсулина в организме человека образно сводится в основном к 3 главным действиям: нервная клетка думает, мышечная клетка работает, печень накапливает гликоген.

В развитии сахарного диабета главная роль принадлежит, изменениям инсулярного аппарата поджелудочной железы - разрушение -клеток вызывает сахарный диабет. Однако не только эти механизмы определяют развитие болезни. Картину преходящего сахарного диабета может вызвать избыточное выделение в организме АКТГ, СТГ, глюкокортикоидов, усиленная секреция гормонов щитовидной железы. Имеет определенную роль и состояние ЦНС в развитии сахарного диабета. Нарушение гомеостаза глюкозы может быть следствием абсолютного или относительного избытка глюкагона (-летки).

При абсолютной инсулиновой недостаточности уровень инсулина в крови снижается в результате нарушения синтеза и секреции инсулина.

Относительная инсулиновая недостаточность обусловлена внепанкреатическими механизмами, из которых наибольшее значение имеет связывание инсулина с белком и переход инсулина в малоактивную форму, избыточное разрушение его ферментами печени, нарушение реакции периферических тканей на инсулин, влияние гормональных негормональных антагонистов инсулина и другие механизмы. Синтез и секреция инсулина относительной инсулиновой недостаточности существенно не изменяются.

У детей в большинстве случаев приходится наблюдать первично-панкреатический диабет. В отличие от диабета пожилых людей детский или юношеский диабет можно рассматривать как инсулино-чувствительный (лабильный, хрупкий, инсулинодефицитный) тип сахарной болезни.

При недостатке в организме инсулина нарушаются все виды обмена. В основном гормон инсулин способствует ассимиляции глюкозы на всех этапах её превращения. При недостатке инсулина в организме в первую очередь тормозится гексокиназная реакция (фермент гексокиназа или глюкокиназа), а тем самым затрудняется первый этап усвоении молекулы глюкозы - её фосфорилирование. Понижается также и количество АТФ, которая используется как источник фосфорной кислоты, необходимой для фосфорилирования. Это приводит в дальнейшем к нарушению синтеза жира из углеводов. Окисление и усвоение глюкозы тканями понижается (клетка заперта, нет инсулина, глюкоза в клетку не проводится), сахар в крови задерживается и возникает гипергликемия. Последняя увеличивается путем дополнительного образования, глюкозы из белков и жиров т.е. подключается механизм гликонеогенеза (образование глюкозы из неуглеводов). Гипергликемия нарастает вследствие повышенного распада гликогена печени и усиленного выброса глюкозы в кровь.

Вскоре после развития гипергликемии, а при тяжелом панкреатическом диабете параллельно происходят нарушения жирового и белкового обмена. Это выражается в усиленном распаде белков и жиров, при этом высвобождается энергия для потребностей организма. Человек при этом теряет в массе. В обычных условиях жирные кислоты при распаде белков и жиров окисляются до углекислоты и воды. Цикл трикарбоновых кислот или цикл Кребса нарушается, образуются -оксимасляная и ацетоуксусная кислоты, вместе с ацетоном они составляют так называемые кетоновые тела, возникает кетонемия и кетонурия.

Жир перемещается из жировых депо в печень и развивается её жировая инфильтрация и увеличение органа - гепатомегалия, гепатоз. инфильтрированная жиром печень является источником усиленного кетогенеза. Нарушение жирового обмена проявляется в гиперхолестеринемии, в гипертриглицеридемии, в гипер--липопротеинемии.

При диабете нарушается соотношение белковых фракций в виде уменьшения количества альбуминов, увеличении ₂ -, -глобулинов, снижении -глобулинов.

Очень большое значение в патогенезе сахарного диабета занимает определение инсулиноподобной активности в крови, иммунореактивного инсулина. Инсулиноподобная активность сыворотки крови у детей, больных сахарным диабетом, обнаружена повышенной или нормальной, что наводит на мысль о том, что инсулин в подобных случаях находится в неактивной форме. Такое препятствие к проявлению инсулинового эффекта может возникнуть вследствие дефекта в биогенезе инсулина, из-за образования антител к инсулину и присутствия в крови антогонистов инсулина или, возможно, из-за первичного нарушения чувствительности ткани к инсулину.

При развитии явного диабета и при прогрессировании заболевания так же как у взрослых, у детей может развиться абсолютная недостаточность инсулина со снижением его секреции.

Представляет интерес изучение аллергии к инсулину в патогенезе диабета. Аллергия к препаратам инсулина, наблюдаемая в клинике, связана с образованием антител как к самому инсулину, так и к его компонентам.

Гипергликемия, превышающая почечный порог - причина глюкозурии. Глюкоза, выделяющаяся с мочой, является осмотическим диуретиком. Кроме того, повышение концентрации глюкозы в крови приводит к гиперосмолярности экстрацеллюлярной жидкости. Вода покидает клетки (гипертоническая дегидратация). Таким образом, возникает полиурия. Клиническим признаком выраженной дегидратации служит снижение тургора кожи и тонуса глазных яблок. Дегидратация ведет к гиповолемии, а следовательно - к гипотонии и компенсаторной тахикардии. Вместе с водой организм теряет электролиты - калий, магний, фосфор и натрий. Дефицит инсулина может сам по себе обусловливать потерю натрия почками, поскольку инсулин обладает анти-натрийдиуретическим свойством. В ответ на потерю жидкости повышается секреция альдостерона и глюкортикоидов корой надпочечников, что также способствует развитию гипокалиемии.

Потеря калия и недостаточное образование энергии из глюкозы - причина общей слабости у больных сахарным диабетом. В качестве компенсаторного механизма в ответ на энергетический голод, и потерю электролитов появляется полифагия, усиливается процесс образования эндогенной глюкозы.

В процессе выведения из организма кетоновых тел принимают участие легкие - появляется запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Гиперкетонемия - причина ацидоза. При нарушенном цикле Кребса подавлено и окисление лактата, в результате возникает гиперлактатемия и ацидоз развивается по смешанному метаболическому типу.

Вследствие нарастания кетонемии появляются тошнота, анорексия, что мешает восполнению потери электролитов за счет пищи. Рвота еще более усиливает эти потери.

При продолжающей нарастать кетонемии и кетонурии организм пытается нейтрализовать кетоновые тела, представляющие собой кислоты, буферными системами. Это приводит к прогрессирующему снижению концентрации в плазме гидрокарбоната натрия. Нарастает ацидоз. Падение pH плазмы стимулирует респираторный центр. Возникает дыхание типа Куссмауля. Вследствие гипервентиляции увеличивается потеря жидкости еще и легкими, что усиливает дегидратацию. При полном развитии диабетического кетоацидоза дегидратируется все пространство организма и развивается абсолютная недостаточность воды, натрия, калия, магния, хлоридов и гидрокарбоната натрия. Ввиду резко выраженного ацидоза при накоплении -оксимаоляной кислоты постепенно нарастает ее токсическое действие на мозг и развивается разной степени кома. Вследствие тяжелой гиповолемии, снижения сократимости миокарда из-за ацидоза и, возможно, снижения резистентности периферических сосудов, развивается шок.

Таким образом, нарушение обмена веществ, причиной которых является абсолютный дефицит инсулина или его активности в отсутствии своевременной терапии, могут привести к смерти больного.

Длительная инсулиновая недостаточность приводит к снижению синтеза и обновлению мукополисахаридов, снижению перекисного окисления липидов, повышению уровня гексозаминов и белка, связанного с глюкозой. Ингредиенты мукополисахаридов, находящиеся в сыворотке крови, могут выпадать в межэндотелиальное пространство, в базальные мембраны и перикапиллярные структуры, а в дальнейшем гиалинизироваться. Это имеет определенное значение в патогенезе генерализованной диабетической микроангиопатии и развитии тяжелых сосудистых изменений в разных органах: глазное дно, почки, сердце, печень, желудочно-кишечный тракт, нервная система и другие.