Клиника

Главным симптомом является дисфагия—затруднения при проглатывании твер­дой, а затем и жидкой пищи, гиперсаливация; далее следуют боли за грудиной, регургитация, резкое похудание.

Диагностика

Физикально – оценивается внешний вид (цвет кожи, похудание). Пальпаторно обследуются: периферические лимфоузлы, область печени, желудка, щитовидная железа. Первым инструментальным методом является рентгенологи­ческое исследование пищевода и желудка. При этом могут быть выявлены: дефект наполнения, стенозы или деформации, ниша, отсутствие перистальтики на ограничен­ном участке, патологический рельеф. Окончательный диагноз устанавливается после эзофагоскопии с биопсией.

Дифференциальная диагностика - с рубцовыми стриктурами, кардиоспазмом, лейомиомой, дивертикулом, загрудинным зобом, аневризмой аорты.

Для оценки стадии процесса используют эндоскопическое УЗИ. А так же- УЗИ печени и забрюшинного пространства, лапароскопию, КТ грудной клетки.

Тактика

Больных с установленным раком пищевода или при подозрении на него сле­дует направлять для консультации и лечения в онкологические диспансеры. Лечение при поверхностном, в пределах слизистой, процессе возможно органосберегающее - фотодинамическая терапия или электрохирургическая резекция слизистой. При I - III стадии: при абдоминальной локализации производится резекция пищевода, при шейной - луче­вое лечение (дистанционная гамма или мегавольтная терапия, или сочетанная с внутриполостной), при локализации в грудном отделе - комбинированное (дистанционная лучевая терапия + резекция пищевода с пластикой, обычно стеблем из большой кривизны желудка). В 1У стадии с целью реканализации стенозированного участка пищевода целесообразны: фотодинамическое лечение, ДЭК, стентирование, приём атропина. При неэффективности - наложение гастростомы

Химиотерапия с паллиативной целью проводится блеомицином, платиной, антрациклинами.

Ранняя диагностика заключается в онкологической настороженности по отно­шению к больным с дисфагией, в диспансеризации больных с хроническими эзофагитами, гастроэзофагорегургитационной болезнью, пищеводом Барретта и добро­качественными органическими процессами в пищеводе, в обязательных обследованиях их не реже 1 раза в шесть месяцев. При этом желательно использование хромоэндоскопии.

Рак прямой кишки. 

Заболеваемость этой локализацией составляет 11-13 случаев на 100 тысяч населения в год.

Способствующими факторами являются: диета, содержащая малое количество клетчатки, избытки жира, мяса, увлечение алкогольными напитками, малоподвижный образ жизни, следствием которых являются запоры и хронические, вначале нерако­вые, заболевания прямой кишки.

Предраковыми заболеваниями являются: солитарные полипы, полипоз, особенно семейный, язвы и трещины заднего прохода, хронические проктиты, парапроктиты и свищи.

Клиника

Главными симптомами являются патологические выделения при дефекации - кровь и слизь. Кроме того, при локализации в ректосигмоидном отделе - длительные запоры, а иногда наоборот - поносы, при анальных опухолях - боль, особенно при дефекации, лентовидный кал, анальные кровотечения.

Диагностика

Пальпация брюшной полости (колоректальные раки иногда множественны, ректосигмоидные могут обусловить кишечную непроходимость), пальцевое исследо­вание прямой кишки, ректороманоскопия, ирригоскопия.

Дифференциальный диагноз - с геморроем, эрозивным сфинктеритом, хрони­ческой трещиной заднего прохода, полипозом.

Тактика

Больных с установленным диагнозом и с подозритель­ными на рак заболеваниями необходимо направлять на лечение в онкологические диспансеры, больных с выраженной кишечной непроходимостью, требующих неотложных операций - в отделения ургент­ной хирургии При раннем экзофитно-растущем раке возможны сберегательные операции (через ректо или колонскоп. Лечение в I - III стадиях заключается в резекции или экстирпации прямой кишки). При локализации опухоли выше 6 см от ануса - возможны сфинктеросохраняющие операции (резекция с низведением сигмовидной кишки, чрезбрюшинная резекция), в III стадии после лучевого или химиолучевого лечения. При расположении опухоли ниже 6см от ануса выполняют брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с постоянной колостомой на брюшной стенке. Операции, как правило предшествует лучевое лечение. При неудалимой опухоли накладывается петлевая сигмостома.

Химиотерапия адъювантная и с паллиативной целью проводится 5-фторурацилом с лейковорином, УФТ, кселодой,элоксатином.

Ранняя диагностика осуществляется обязательным обследованием (пальцевом, РРС, ирригоскопия и т. д.) всех, обращающихся впервые с жалобами на патологические выделе­ния, запоры, боли в кишке и при периодических диспансерных обследованиях - стра­дающих перечисленными расстройствами хроников.)

Профилактика заключается в своевременном лечении предраковых состояний, в рациональном питании и здоровом, подвижном образе жизни.

Рак поджелудочной железы. 

Заболеваемость раком оджелудочной железы составляет 10-12случаев на 100 тысяч населения в год.

Способствующими факторами являются: нерациональное питание - переедание мяса, жиров, увлечение крепкими алкогольными напитками, курение. Имеют значение и производственные вредности (вдыхание паров продуктов пере­гонки нефти, фосфорорганических веществ и др.).

Предраковыми состояниями являются хронический панкреатит, доброкачествен­ные опухоли и кисты поджелудочной железы.

Клиника

В ранних стадиях специфической симптоматологии нет. Поводом для обра­щений к врачу на этом этапе являются симптомы хронического панкреатита: желудочный и кишеч­ный дискомфорт, различного характера и интенсивности периодические боли в про­екции железы или опоясывающие, поносы, обильный жирный или зловонный стул. Относительно специфическими являются: появление и нарастание механической желтухи при локализации процесса в головке, тупая, но интенсивная боль в проек­ции железы при лежании на спине, облегчающаяся при сидении (симптом “Ваньки – встаньки”)если опухоль развилась в теле. При локализации ее в хвосте железы - появляются признаки сахарного диабета. Позднее появляется значительное похудание.

    Диагностика

Опухоли головки железы иногда можно визуализировать при рентгеноскопии желудка, при которой она проявится подковообразным разворотом двенадцатиперстной кишки . Опухоли тела и хвоста иногда бывают пальпируемы. Малых размеров опухоли иногда удается установить при по­перечной томографии железы в условиях ретропневмоперитонеума. Наиболее инфор­мативны: УЗИ, компьютерная томография, дуктография через фибродуоденоскоп и ангиография, лапароскопия, лапаротомия. Существенным подспорьем может быть исследование крови на онкомаркер СА – 19-9, содержание которого в норме не превышает 37 ед/мл

Тактика

При подозрении на рак поджелудочной железы или при установлении его, больных следует для консультации направлять в онкологический центр. При раке головки железы выполняется гастропанкреатодуоденальная резекция , при локализации в теле и хвосте – различного объёма резеции

С паллиативной целью при желтухе выполняется билиодигестивный анастомоз или наружное дренирование желчных путей. Для снятия болей - лучевая терапия, для усиления ее эффекта - с 5-фторурацилом. Химиотерапия проводится гемзаром, 5-фторурацилом, фторофуром, кселодой.

Рак печени. 

Первичный рак печени встречается в 7 – 8 случаев на 100 тысяч населения в год. Более распространен в местностях, где часто встречается описторхоз:

Тюменская область, в Свердловской области - в северных и восточных районах. Предрасполагающими факторами кроме паразитарных заболеваний печени являются: перенесенный в прошлом гепатит В, хронические интоксикации; как производствен­ные (фосфорорганические вещества, продукты перегонки нефти и др.) так и бы­товые - алкоголизм, курение, токсикомания. Предраковыми состояниями являются хронический гепатит, цирроз печени.

Клиника

До достижения опухолью значительных размеров специфической симптомато­логии нет. Поводом для обращений является клиника хронического гепатита, цирроза. При развитом процессе больных беспокоят: боль постоянная, тянущая в области печени, потеря аппетита, похудание, анемия, слабость, желтуха, иногда упорная высокая температура, постоянная или ремитирующая, увеличение в разме­рах печени, чаще одной доли.

Диагностика

В развитых стадиях опухоль может пальпироваться. В относительно ранних стадиях информативны: УЗИ, компьютерная томография, ангиография, при механической желтухе - чрезкожная холангиография, пункция печени с цитологическим исследова­нием, выполненная чрезкожно под контролем УЗИ или при лапароскопии.

При гепатоцеллюлярном раке информативна реакция крови на а – фетопротеин,содержание которого в крови в норме не более 15нг/мл

В сложных случаях - целесообразна лапаротомия, биопсия.

Дифференциальная диагностика - с болезнью Боткина, гепатитом В, паразитар­ными поражениями (эхинококк), циррозом, калькулезной желтухой, гемолитической желтухой.

Тактика

При установлении рака печени или при подозрении на него больных следует направлять в онкологический центр. Радикальные операции возможны, только при солитарном очаге (протоковые раки). Гепатоцеллюлярные раки нередко первично-множественны. В этих случаях возможна радиочастотная абляция очагов. Химиотерапия проводится 5-фторурацилом, фторофуром, кселодой, гемзаром

Злокачественные опухоли мягких тканей. 

Заболеваемость саркомами мягких тканей составляет 2-3 случая на 100 тысяч населения в год. Возраст, в котором встречается эта патология, в отличие от других локализаций, не только пожилой, но и средний, и нередко молодой.

Факторов местного воздействия, которые могли бы способствовать развитию этого заболевания, не установлено. Общие - те же, что и при других локализациях опухолей.(т.е.внешние канцегогенные воздействия)

Предопухолевыми (предсаркоматозными) заболеваниями являются доброкачест­венные новообразования из соединительной ткани: липомы (особенно межмышечные), нейрофибромы, гигантоклеточные опухоли синовиальных влагалищ (доброкачественные синовиомы) и т.д. Но есть доброкачественные по морфологии опухоли - десмоид, локали­зующийся обычно в брюшной стенке, и быстрорастущая гемангиома у детей, которые по мест­ному росту и исходу аналогичны саркомам изначала.

Клиника

Заболевание проявляется исключительно местными симптомами. Появляется округлое или овальной формы плотное образование в толще мягких тканей, чаще всего в мышцах бедра или плеча. При локализации вблизи суставов эти опухоли сразу бывают ограниченно подвижными или неподвижными. Как правило, они безболезненны. При больших их размерах через кожу над ними просвечивают расширенные веноз­ные сосуды.

Диагностика

Диагностика сарком мягких тканей заключается в пальпации, УЗИ, рентгенографии (при синовиальных саркомах видны микрокальцинаты), пункции с цитологическим исследованием, в сложных случаях - биопсии, троакарной или открытой.

Для количественной оценки (выявления связи с магистральными сосудами и костью) - полезны КТ и МРТ

Тактика

Больных с установленным заболеванием, а также при подозрении на мягкотканную саркому следует направлять в онкологический диспансер с результатами всех проведенных исследований (УЗИ-сканограмма, рентгенограмма, анализ крови, результат рентгено­скопии грудной клетки, стёкла пунктата, или биоптата, если они производились).

Лечение обычно состоит в широком иссечении всех очагов (часто множественных) в пределах здоровых тканей и послеоперационном облучении зоны, где была опухоль. При изначально неудалимой опухоли лучевое лечение проводится на первом этапе. Уменьшить опухоль может перевязка или эндовазальная обтурация питающего сосуда.

К химиотерапии мягкотканные опухоли малочувствительны. Обычно используются такие препараты, как дакарбазин, платина, антрациклиновые антибиотики. Десмоид хорошо поддаётся длительному лечению тамоксифеном.

Ранняя диагностика и профилактика заключаются в направлении всех больных с выявленными мягкотканными новообразованиями для уточнения диагноза к район­ному онкологу, а также в своевременном лечении доброкачественных новообразова­ний мягких тканей.

 Злокачественные опухоли костей. 

Заболеваемость костными саркомами составляет 1-2 случая на 100 тысяч населения в год.

Способствующими факторами являются общие для всех злокачественных опухолей - ионизирующее излучение, контакт с канцерогенными веществами, местно провоцирующим фактором иногда является травма (ушиб).

Предсаркоматозными процессами являются доброкачественные опухоли: остео­мы, гигантоклеточные опухоли, энхондромы, костно-хрящевые экзостозы, фиброз­ные дисплазии, хронические воспалительные процессы.

Клиника

Первым симптомом костных сарком являются боли, вначале при нагрузке, затем и в покое, особенно по ночам, далее появляется припухлость, становящаяся все более замет­ной. При остеогенной саркоме в большинстве случаев поражаются эпиметафизы длинных трубчатых костей - около коленного, тазобедренного или плечевого суставов; вскоре развивается конт­рактура. Возможны патологические переломы. При саркоме Юинга поражаются диафизы длинных трубчатых костей. При хондросаркоме – плоские кости – рёбра, грудина, таз, лопатка, кости черепа.

Общих симптомов в большинстве случаев нет. Отмечаются они лишь иногда при остеогенной саркоме и саркоме Юинга: повышенная температура, псевдовоспалительная кровь: лейкоцитоз, СОЭ.

Диагностика

Рентгенография кости, обычная и компьютерная. При остеогенной саркоме,. - очаговый деструктивный, реже склеротический процесс в эпиметафизе трубчатой кости с периоститом, спикулами., при саркоме Юинга - ячеистая деструкция с „луковичным" периоститом в диафизе, при хондросаркоме - деструктивный очаг с вкраплениями вновь образованных фрагментов кости Окончательно диагноз устанавливается при морфологическом исследовании: цитологии - пунктата и гистологии - биопрепарата.

Тактика

Больных с установленным диагнозом или при подозрении на саркому кости для уточнения диагноза и лечения – необходимо направлять в онкологический диспансер. Лечение зависит от варианта саркомы. Остеогенная и саркома Юинга на первом этапе лечатся с помощью химиопрепаратов. Далее остеогенная оперируется, а саркома Юинга - лечится лучами. В последующем - при обоих вариантах сарком - химиотерапия. Хондросаркома и другие виды сарком скелета лечатся преимущественно оперативно.

Операции при саркомах костей в ранних стадиях в настоящее время могут быть выполнены в сберегательных вариантах –в виде резекций с эндопротезированием крупных суставов, костной пластикой, с восполнением дефекта по Илизарову. При развитых стадиях выполняются ампутации, экзартикуляции, иогда межлопаточно-грудные и медподвздошно-брюшные Наиболее используемой комбинацией химиопрепаратов являются антрациклины, препараты платины, циклофосфан, винкристин, метотрексат, дактиномицин.