Глава 9

Патология крови

Гематологические заболевания могут быть первичными, т.е. вызванными болезнью собственно кроветворных органов, и вторичными, отражающими поражение других систем.

Морфологическое исследование клеток крови проводят в мазке крови, пунктате и биоптате костного мозга или лимфатического узла (см. ).

Патология эритроцитов

Вновь поступающие в кровоток клетки — ретикулоциты, их количество в периферической крови взрослого человека — 0,5–2,0% от общего количества эритроцитов. Абсолютное содержание ретикулоцитов в норме у взрослых — 25–7510⁹/л. Содержание ретикулоцитов в крови отражает эритропоэтическую активность костного мозга, оно возрастает при кровопотерях, гемолизе, переливании препаратов крови. Уменьшение количества ретикулоцитов возможно при гипо- и апластической анемиях, В₁₂-фолиеводефицитной анемии, метастазах в костный мозг и др.

Нормальные характеристики эритроцитов, гематокрита и уровня гемоглобина представлены в табл. 9-1.

Таблица 9-1. Нормальные характеристики эритроцитов (средние величины)

Снижение количества эритроцитов — частый симптом в клинической практике, один из характерных признаков анемий и острой кровопотери.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) позволяет оценить свойство эритроцитов осаждаться на дно стеклянного сосуда или капилляра, расположенного вертикально. Факторы, увеличивающие СОЭ: повышение уровня фибриногена, диспротеинемия, парапротеинемия, гиперхолестеринемия, повышение уровня С-реактивного белка, алкалоз, анемия. Повышение СОЭ отмечают при инфекционно-воспалительных и ревматических заболеваниях, патологии почек, печени, сахарном диабете, тиреотоксикозе, анемиях, лимфогранулематозе, миеломной болезни, неходжкинских лимфомах с парапротеинемией и других онкологических заболеваниях (см. диск). Замедляют СОЭ гипербилирубинемия, повышение уровня жёлчных кислот, ацидоз, уровень гематокрита более 50%. Снижение СОЭ наблюдают при эритроцитозе, повышении вязкости крови.

Эритроцитозы

Эритроцитозы — увеличение содержания гемоглобина и количества эритроцитов, не связанное с заболеваниями системы крови. Выделяют первичные и вторичные эритроцитозы.

 Первичные эритроцитозы — группа наследственных заболеваний, характерны повышенный синтез эритропоэтина или понижение чувствительности к кислороду кислородных рецепторов почек.

 Вторичные эритроцитозы возникают на фоне других заболеваний, например патологии лёгких.

Эритроцитозы бывают абсолютными и относительными.

 Относительные эритроцитозы — гемоконцентрационные, характерно уменьшение объёма циркулирующей плазмы и относительное преобладание клеточных элементов крови. Масса циркулирующих эритроцитов не изменена.

 Абсолютные эритроцитозы вызваны реактивным усилением нормального эритропоэза, при этом масса циркулирующих эритроцитов увеличена. По патогенезу выделяют следующие виды абсолютных эритроцитозов:

 эритроцитозы, обусловленные генерализованной тканевой гипоксией (артериальной гипоксемией и изолированной тканевой гипоксией с нормальным насыщением артериальной крови кислородом);

 эритроцитозы, вызванные локальной ишемией почек (почечные эритроцитозы);

 паранеопластические эритроцитозы.

Анемии

Анемия — уменьшение концентрации гемоглобина в единице объёма крови ниже нормы. Часто одновременно происходит уменьшение общей массы эритроцитов в единице объёма крови. Анемия возникает, если при разрушении или потере эритроцитов снижен темп их воспроизводства в костном мозгу. Диагностические критерии анемии:

 у мужчин — количество эритроцитов менее 4,5 млн/мкл, гемоглобин менее 140 г/л, гематокрит менее 42%;

 у женщин — количество эритроцитов менее 4 млн/мкл, гемоглобин менее 120 г/л, гематокрит менее 37% (см. ).

Классификация анемий

 Анемии после кровопотери или разрушения эритроцитов (постгеморрагические и гемолитические анемии).

 Анемии при недостаточном воспроизводстве эритроцитов (дизэритропоэтические, гипопластические, апластические анемии).

Основные проявления анемии связаны со снижением способности крови к переносу кислорода, что приводит к гипоксии тканей. Пациенты бледны, их беспокоят утомляемость, головокружение, парестезии (спонтанно возникающее чувство онемения, покалывания в конечностях), одышка при физическом напряжении. Возникают изменения ногтей (койлонихии — ложкообразные ногти, признак дефицита железа), жировая дистрофия и липофусциноз печени, миокарда. Жировая дистрофия миокарда способствует развитию сердечной недостаточности и может отягощать течение ИБС у пациентов, анемия усиливает гипоксию миокарда, вызванную атеросклеротическим стенозом коронарных артерий. Повышение сосудистой проницаемости, вызванное гипоксией, приводит к отёку, склерозу стромы, диапедезным кровоизлияниям и местному гемосидерозу. Одновременно развиваются компенсаторные процессы: повышение минутного объёма сердца, уменьшение времени циркуляции, соответственно возрастает перфузия тканей. При прогрессировании болезни сердечная недостаточность с высоким минутным объёмом сердца опасна для жизни.

Анемии при кровопотерях

Постгеморрагическая анемия может быть острой и хронической.

 Острая постгеморрагическая анемия. Кровопотеря может быть смертельной при утрате 40–50% общего объёма крови (в среднем 2–3 л). Потеря крови более 20–25% угрожает жизни. Причины смерти при острой кровопотере — острая гипоксия головного мозга и постгеморрагический шок с развитием шоковой почки и других изменений. В первые часы после кровотечения анемия нормохромная нормоцитарная. Восстановление объёма плазмы после острой кровопотери вызывает временное разжижение крови и снижение гематокрита. Первый признак регенерации эритроцитов — ретикулоцитоз. В течение нескольких часов после кровопотери мобилизация гранулоцитов и тромбоцитов из депо приводит к умеренной нейтрофилии и тромбоцитозу.

 Хроническая постгеморрагическая анемия возникает при хронической кровопотере, может быть симптомом гинекологических, онкологических заболеваний, болезней желудочно-кишечного тракта. Характерные признаки анемии: гипохромия, микроцитоз (рис. 9-1), фокусы регенерации в костном мозгу трубчатых костей, очаги внекостно-мозгового кроветворения, изменения, обусловленные хронической гипоксией.

Гемолитические анемии

Гемолитические анемии — многочисленная группа анемий, их диагностические признаки — повышенное разрушение и укорочение жизни эритроцитов.

Классификация гемолитических анемий.

 По причине гемолиза:

 эндоэритроцитарные (связанные с аномалиями самого эритроцита);

 экзоэритроцитарные.

 По локализации гемолиза:

 внесосудистые;

 внутрисосудистые.

 По времени возникновения:

 врождённые;

Рис. 9-1. Железодефицитная анемия. Гипохромия, микроцитоз. Окраска по Романовскому–Гимзе (600)

 приобретённые (см. ).

При гемолитических состояниях в костном мозгу возможно значительное увеличение воспроизводства эритроцитов — компенсаторный эритропоэз. Количество ретикулоцитов всегда повышено. Анемия обычно нормоцитарная, при этом может быть небольшой макроцитоз. В костном мозгу развивается эритробластическая гиперплазия, иногда с явлениями эритрофагоцитоза. Костно-мозговая ткань распространяется по каналам длинных трубчатых костей, постепенно происходят расширение каналов и полостей (в губчатых костях), атрофия и исчезновение костных трабекул, истончение кортикальной пластинки, возможна деформация кости. Из-за присоединения недостаточности фолиевой кислоты возможны мегалобластические (макроцитарные) изменения эритроцитов. При тяжёлом и хроническом вариантах анемии наблюдают экстрамедуллярный гемопоэз и общий гемосидероз с накоплением гемосидерина в звёздчатых эндотелиоцитах печени (клетках Купффера) и макрофагах селезёнки, а также спленомегалию. Изменённые эритроциты теряют пластичность — физиологическую способность к деформации, что может быть причиной тромбозов и, следовательно, инфарктов.

Наследственные гемолитические анемии

Наследственные гемолитические анемии вызваны эндоэритроцитарными факторами, для них характерен внесосудистый гемолиз. В зависимости от характера изменений эритроцитов выделяют следующие группы анемий.

 Анемии, связанные с нарушением структуры плазмолеммы эритроцитов — мембранопатии (стоматоцитоз, микросфероцитоз, овалоцитоз; анемии, обусловленные нарушением структуры липидов мембраны эритроцитов и т.д.).

 Анемии, обусловленные дефицитом ферментов эритроцитов — ферментопатии (недостаточная активность ферментов гликолиза, пентозофосфатного шунта, глютатионовой системы).

 Анемии, связанные с нарушенным синтезом глобина — гемоглобинопатии, вызванные носительством аномальных гемоглобинов (HbS, HbC, HbD и др.). Это приводит к неустойчивости глобина к действию окислителей или нагреванию в результате замены аминокислот, либо к талассемии — дисбалансу и снижению синтеза полипептидных цепей. Пример приобретённой анемии с внесосудистым гемолизом — пароксизмальная ночная гемоглобинурия, вызванная соматической мутацией клеток — предшественников миелопоэза (см. ).

Приобретённые гемолитические анемии

Анемии, обусловленные экзоэритроцитарными факторами, — приобретённые, при них процесс эритропоэза не нарушен. Характерный внутрисосудистый гемолиз эритроцитов может иметь ауто- или изоиммунную природу, его вызывают механическое повреждение эритроцитов, лекарства, инфекционные агенты и иммунные реакции при инфекционных заболеваниях, гемолитические токсины, повышенная активность селезёнки (см. ).

Дизэритропоэтические анемии

Количество клеток в костном мозгу при дизэритропоэтических анемиях нормальное или повышенное, но продукция эритроцитов снижена, что связано с нарушенным или недостаточным эритропоэзом. Чаще эти анемии бывают приобретёнными.

Мегалобластные анемии

Типичный пример анемий этой группы — мегалобластные анемии, обусловленные дефицитом B₁₂ и фолиевой кислоты. Причины дефицита этих веществ — их недостаточность в пище, нарушение всасывания, транспорта, повышение потребности (см. ).

Пернициозная анемия — один из вариантов мегалобластных анемий (pernicious — злокачественное течение). Она развивается при хроническом атрофическом аутоиммунном гастрите (гастрите типа А) и после гастрэктомии.

Основную роль в развитии болезни играет недостаточность внутреннего фактора, вырабатываемого, наряду с соляной кислотой, париетальными клетками в фундальном отделе желудка. К снижению синтеза внутреннего фактора приводит аутоиммунная реакция против него или париетальных клеток, вызывающая атрофию слизистой оболочки желудка (см. ).

Железодефицитная анемия

Железодефицитная анемия — один из наиболее частых видов анемий. Уровень железа в плазме крови в норме составляет 13–32 мкмоль/л, 95% этого количества находится в форме трансферрина. Уровень железа в плазме оценивают по содержанию ферритина в сыворотке крови. Отрицательный баланс железа возникает при избыточной потере и/или недостаточном поступлении или усвоении (см. ).

Основная причина железодефицитной анемии — хроническая кровопотеря. Если больной ежедневно теряет 10–15 мл крови, содержащих 5–7 мг железа, это соответствует максимальному суточному количеству железа, получаемого при нормальном питании. Тяжёлые менструальные кровотечения, скрытые кровоизлияния (особенно из пептических язв или изъязвлённых опухолей), глистная инвазия часто приводят к железодефицитной анемии.

Дефицит железа также может быть вызван недостаточным его поступлением с пищей и мальабсорбцией (нарушением всасывания в тонкой кишке) при глютеновой энтеропатии, ахлоргидрии, после гастрэктомии.

Морфологическая картина. В пунктате костного мозга — отрицательная реакция Перлса. Выявляют эритроидную гиперплазию, гипохромию и микроцитоз эритроцитов, пойкилоцитоз, при тяжёлом дефиците железа — кольцевидно окрашенные и палочковидные эритроциты, овалоциты. Внекостно-мозговое кроветворение нехарактерно.

При латентной железодефицитной анемии картина крови может быть нормальной, но уровень железа в сыворотке снижен.

Изменения в других органах и тканях обусловлены истощением железосодержащих ферментов и хронической гипоксией. Ногти становятся бороздчатыми, полосатыми и ломкими, приобретая со временем ложкообразную вогнутую форму — койлонихия. Могут возникать атрофический гастрит, атрофический глоссит, трещины в углах рта и дисфагия (нарушение глотания) из-за складчатой деформации слизистой оболочки в шейных отделах пищевода. Ахлоргидрия при гастрите усиливает дефицит железа.

Анемии вследствие нарушения метаболизма железа проявляются нарушением его утилизации. Тяжёлые хронические инфекции, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, злокачественные опухоли вызывают нарушение усвоения железа и микроцитарную анемию. Причина анемии — блокада освобождения железа из макрофагов, в результате железо не может быть усвоено в костном мозгу, это задерживает созревание эритробластов. Количество сывороточного ферритина соответствует норме или повышено. В костном мозгу отмечают уменьшение эритропоэтической активности и небольшое укорочение продолжительности жизни эритроцитов. При хроническом воспалении подавление эритропоэза, нарушение депонирования и перемещения железа из мест хранения могут быть связаны с действием медиаторов воспаления (ИЛ-1, фактор некроза опухоли и др.).

Атрансферринемия — очень редкая анемия, связанная с нарушением транспорта железа. Она возникает при дефектах переноса железа из-за отсутствия трансферрина или его конформационных изменениях.

Сидеробластные анемии

Сидеробластные анемии развиваются при нарушенной утилизации железа. Для анемий этой группы характерны дефекты синтеза порфирина, приводящие к недостаточному усвоению железа для синтеза гема, несмотря на нормальное или повышенное содержание железа в митохондриях эритробластов. Сидеробластные анемии относят к группе микроцитарных гипохромных анемий. Важный признак дефектного синтеза гема — присутствие в периферической крови полихроматофильных зернистых мишеневидных эритроцитов. Реакция на берлинскую лазурь выявляет гранулы железа, расположенные в митохондриях вокруг ядер эритробластов в виде колец (кольцевидные сидеробласты). Характерны высокое содержание железа и ферритина в сыворотке крови, повышенное насыщение трансферрина железом.

К сидеробластным относят и рефрактерные анемии — проявление миелодиспластического синдрома.

Апластическая анемия

Апластическая анемия — заболевание с резким угнетением костно-мозгового кроветворения, торможением пролиферации и дифференцировки клеточных элементов, развитием глубокой панцитопении в периферической крови. Апластическая анемия может быть следующих видов.

 Врождённая:

 апластическая анемия Фанкони (часто сочетание с пороками костей или врождёнными пороками сердца);

 семейная гипопластическая анемия Эстрена–Дамешека;

 врождённая парциальная гипопластическая анемия Джозефса–Дайемонда–Блэкфена.

 Приобретённая апластическая анемия, обусловленная либо первичным дефектом стволовой клетки, либо иммунными механизмами. Примерно 50% вторичных апластических анемий — идиопатические.

Аплазия костного мозга — нередко следствие массивного облучения, лечения злокачественных опухолей большими дозами цитотоксических миелотоксических препаратов, использования ряда лекарств (хлорамфеникола, сульфаниламидов и т.д.). Другие вероятные причины — идиосинкразия (повышенная чувствительность) к лекарственным препаратам, вирусные инфекции.

В патогенезе аплазии костного мозга определённую роль могут играть аутореактивные T-лимфоциты, поскольку в ряде случаев была эффективна терапия, направленная на подавление T-клеток. Возможно, вирусные инфекции, цитотоксические препараты или генетические нарушения приводят к появлению в стволовых клетках новых антигенов, против них направлено действие T-лимфоцитов.

Основное проявление апластической анемии — недостаточность пролиферации и дифференцировки стволовых клеток гемопоэза. У больных развиваются симптомы тяжёлой гипоксемии, вторичный иммунодефицит, ведущий к инфекционным осложнениям, а также склонность к кровотечениям. Костный мозг при трепанобиопсии представлен жировой тканью с островками миелоидной (гемопоэтической) ткани. Эритроциты нормоцитарные, макроцитарные и нормохромные, а также ретикулоциты отсутствуют.

Парциальная эритроцитарная аплазия возникает у взрослых, часто в связи с доброкачественной тимомой. По-видимому, все варианты эритроцитарной аплазии вызваны аутоиммунными реакциями против предшественников эритроцитов.

По клинической картине апластическую анемию может напоминать миелофтизная анемия, возникающая при замещении нормальных элементов костного мозга метастазами опухолей, миелофиброзе, гранулематозных заболеваниях.