VII. Методическое обеспечение занятия

• амбулаторные карты больных;

• наглядные пособия в кабинете здорового образа жизни;

• методическое пособие для студентов 6 курса по теме занятия;

• рентгеновские снимки;

• данные лабораторных исследований;

• демонстрация больных.

VIII. Темы уирс

• постгастрорезекционные расстройства как причина инвалидизации больных;

• методы диагностики желудочной моторики;

• дивертикулы желудка: врожденная или приобретенная патология;

IX. Ответы на вопросы

1. Причины, вызывающие боли в животе: воспалительные, функциональные, обтурационные, нарушения гемодинамики, их основные отличительные особенности. Дифференциальный диагноз основных заболеваний, сопровождающихся болями в животе.

Боли в животе — наиболее частый вид жалоб и у детей, и у взрослых. Их причины многообразны, начиная от простого несварения или болезней пищеварительного тракта, гельминтов, аппендицита до воспаления легких, почек или мочевого пузыря, инфекционных заболеваний (даже ангины и ОРВИ). Важно различать, когда боль является следствием гиперперистальтики кишечника, например, при избыточном газообразовании, а когда — серьезным симптомом патологического процесса. Обычно боль в животе, которая длится от нескольких секунд до минуты не является серьезной причиной для беспокойства.

Различают два основных вида болей — висцеральную и соматическую. Висцеральная боль возникает вследствие раздражения нервных окончаний в стенке органов, эго боли связанные со спазмом иди, наоборот, с растяжением, например, желудка или двенадцатиперстной кишки (а иногда и с ишемией их слизистой оболочки). Висцеральная боль протекает в виде колик (печеночной, почечной, кишечной и др.) различной интенсивности, носит разлитой диффузный, тупой характер, локализуется не только в области пораженного органа (часто по средней линии живота), но и в других отделах живота. Имеет определенную иррадиацию — отраженную передачу болевых ощущений в участки тела, иннервируемые из тех же корешков, в которых проходят чувствительные волокна, несущие импульсы от соответствующих внутренних органов.

Соматическая (перитонеальная) боль возникает вследствие раздражения брюшины, когда при развитии патологического процесса (например, при прободении язвы желудка) начинают раздражаться окончания спинномозговых нервов, расположенные в брюшине.

Соматическая боль, в противоположность висцеральной, имеет постоянный характер, точную локализацию, сопровождается, как правило, напряжением мышц передней брюшной стенки, имеет острый режущий характер, усиливается при движении и дыхании. Больные лежат в постели неподвижно, так как всякие изменения положения усиливают боли.

Схваткообразные боли обычно свидетельствуют об ограниченном сужении кишки в результате различных патологических процессов (рубцовые стриктуры при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона толстой кишки, спаечной болезни, доброкачественных и злокачественных опухолей). Реже они отмечаются при дискинезии кишечника с преобладанием спастического компонента,

Постоянные боли в животе более характерны для прогрессирующего воспалительного поражения, они наблюдаются при гранулематозном и неспецифическом язвенном колите, синдроме раздраженной кишки, опухоли кишки с перифокальным воспалением, дивертикулезе с дивертикулитом и образованием воспалительного инфильтрата или развитием перитонита.

Возможные причины боли в животе:

Наиболее распространенной причиной является пища, которую мы употребляем. Раздражение пищевода (давящие боли) вызывает соленая, слишком горячая или холодная пища. Некоторые продукты (жирная, богатая холестерином нища) стимулируют образование или движение желчных камней, вызывая приступы желчных колик. Некоторые люди имеют непереносимость к определенному рода продуктам, например, молоку, молочному сахару или лактозе. Употребление их в пищу приводит к спастическим болям в животе, вздутиям живота и поносам.

Депрессия, заболевания позвоночника, болезни щитовидной железы, анемия, инфекции мочевых путей могут сопровождаться болями в животе. Причиной могут быть и прием алкоголя, наркотиков, антибиотиков, гормональных и негормональных средств, препаратов железа.

Основные группы заболеваний и патологических состояний, приводящих к болям в животе: заболевания (органические, функциональные) органов брюшной полости, желудка и двенадцатиперстной кишки, печени и желчных путей, поджелудочной железы, кишок, селезенки; пищевые токсикоинфекции, интоксикации;

заболевания и воспаления брюшины: заболевания почек и мочевыводящих путей; местные расстройства кровообращения в брюшной полости (преимущественно

артериального); заболевания и повреждения брюшной стенки; некоторые заболевшим нервной системы, позвоночного столба (Herpes Zoster, спондилоартроз); некоторые болезни системы крови (геморрагический васкулит, тромбофлебическая

спленомегалия): диффузные заболевания соединительной ткани (узелковый периартериит), ревматизм; патологические процессы в грудной клетке (пневмония, диафрагмальный плеврит, перикардит, острая коронарная недостаточность); боли в животе при отдельных, в том числе редко встречающихся заболеваниях патологических состояниях (абдоминальная колика при некоторых типах гиперлипопротеидемий, сахарном диабете, тиреотоксикозе, заболеваниях нервной системы и др.).

У детей боли в животе могут возникать при инфекционных заболеваниях напрямую несвязанных с брюшной полостью, например, при ангине, ОРВИ, скарлатине.

Локализация боли в животе:

Диагностика боли в эпигастральной обсласти — одна из самых сложных и ответственных задач в медицине. Из-за экстренности ситуации часто бывает невозможным обычное планомерное обследование больного. Огромное значение здесь имеет клинический опыт доктора, так как порой при острейших, угрожающих жизни состояниях, картина заболевания бывает стертой. При самой яркой картине «острого живота» хирургическое лечение может и не понадобиться, и. напротив, слабая боль может оказаться первым признаком заболевания, при котором показана неотложная операция. Как бы то ни было, при любой острой, непривычной боли в животе необходимо всестороннее обследование.

В классических случаях наблюдается соответствие локализации боли и пораженного органа.

Боль локализуется ниже талии (внизу живота):

• у мужчины возможны заболевания мочевой системы, необходимо наблюдение за мочеиспусканием и мочой;

• у женщины возможны заболевания мочевой системы, беременность, болезненные менструации, воспаление внутренних половых органов.

Боли над лобком (внизу живота, "болит низ живота") у женщин — патологические процессы в мочевом пузыре, матке и придатках, могут свидетельствовать о возникновении проблем с репродуктивной системой. Тазовые боли, возникающие каждый месяц перед менструацией, могут говорить об эндометриозе — состоянии, при котором частицы тканей из матки двигаются через фаллопиевы трубы; попадают на яичники, лоханки, мочевой пузырь и другие органы. Болезненность в нижней части брюшной полости может означать воспаление тазовых органов (инфицирование тканей матки, фаллопиевых труб или яичников). У женщин детородного возраста внематочная

беременность может также стать причиной резкой острой или колющей боли в брюшине,

сопровождающейся вагинальным кровотечением, нерегулярным менструальным циклом и болями, отдающимися в поясницу. Киста яичника и фиброма матки также могут стать причиной брюшных болей у женщин.

Боль локализируется в проекции желудка, при заболеваниях пищевода, желудка. При инфаркте миокарда, воспалении легких и пиелонефрите может быть схожая локализация. Болезненность в околопупочной области наблюдается при заболеваниях тонкой кишки.

Боль в правой подвздошной области (около крыла подвздошной кости справа) — слепой кишки и аппендикса. В левой подвздошной области — сигмовидной кишки.

Боль в животе началась в пояснице и переместилась в пах: возможна патология

мочевой системы, мочекаменная болезнь.

Боль в животе распространяется в области правого подреберья (в животе справа,

может отдавать под правую лопатку), возможна патология печени, желчевыводящих путей или желчного пузыря; наблюдайте за цветом кожи, цветом моли и кала.

Острая боль в правом подреберье, усиливающаяся после еды, указывает на наличие поражение желчного пузыря. К заболеваниям желчного пузыря относятся камни и воспаления желчного пузыря (холецистит). При возникновении осложнений поражение желчного пузыря может иметь и другие симптомы, к ним относят желтуху (пожелтение кожи и белков глаз), повышение температуры и озноб. Иногда люди с камнями в желчном пузыре не испытывают никаких симптомов. При регулярно возникающих болях в правом подреберье следует обратиться к врачу. С приступами болей в желчном пузыре можно справиться несколькими способами, начиная с простого выжидания (наблюдение симптомов в течение некоторого времени и до хирургического вмешательства).

Боль в левой нижней части живота может стать симптомом дивертикулита. Дивертикулит возникает, когда в стенках толстой кишки образуются небольшие шарообразные капсулы называемые дивертикулами, которые впоследствии

Инфицируются и воспаляются. Среди прочих симптомов дивертикулита: повышенная температура, тошнота, рвота, озноб, судороги и запор. Лечение дивертикулита, как правило, включает очищение толстого кишечника. Врач может назначить антибиотики и/ или обезболивающие средства, жидкую диету и постельный режим на несколько дней.

Лучшее средство предотвращения дивертикулита — диета, обогащенная клетчаткой т.к. она способствует правильному пищеварению и ослаблению давления в толстой кишке.

Постепенно необходимо увеличивать количество клетчатки в своем ежедневном рационе. Предотвратить дивертикулит поможет своевременное опорожнение кишечника.

Кинжальная боль в животе может быть проявлением катастрофы в брюшной полости — острого аппендицита или перитонита.

До приезда скорой помощи не давать никаких лекарств. На живот можно положить целлофановый пакет со льдом.

Колика — схваткообразные боли в животе, при которых периоды нарастания боли чередуются со "светлыми промежутками". Развитие колики нередко провоцируется нарушением диеты, тряской ездой. На высоте болей пациенты нередко мечутся, либо принимают вынужденную позу, позволяющую уменьшить дискомфорт. Желчная колика возникает при желчнокаменной болезни, дискинезии желчевыводящих путей.

Такие признаки, как упорные боли в животе, не затихающие в течение 2 часов, болезненность живота при прикосновении, присоединение к ним рвоты, поноса, повышенной температуры тела должны серьезно насторожить. Если боль в животе сопровождается головокружением, слабостью, снижением артериального давления, учащением пульса и кровотечением, лихорадкой, повторной рвотой, усилением интенсивности, обмороками, напряжением мышц брюшной стенки. Необходимы срочные диагностические мероприятия, интенсивное наблюдение, решение вопроса о целесообразности хирургического вмешательства.

Острый аппендицит – воспаление червеобразного отростка в слепой кишке. Боли в животе появляются внезапно, обычно иррадиируют в околопупочной области, захватывают весь живот и только через несколько часов локализуются в определенном месте, чаще справа внизу живота. Боль имеет постоянный, ноющий характер.

Температура тела повышается. Может быть тошнота и рвота.

Если воспаленный червеобразный отросток находится высоко под печенью, то боль локализуется в правой верхней половине живота.

Если воспаленный червеобразный отросток находится за слепой кишкой, то боли локализуется в правой поясничной области или разливается по всему животу.

Если воспаленный червеобразный отросток находится в тазу, то к боли в правой подвздошной области присоединяются признаки воспаления соседних органов: цистит (воспаление мочевого пузыря аднексит, воспаление правых придатков матки).

Неожиданное прекращение болей не должно успокаивать врача, так как это может быть связано с прободением. При надавливании на живот определяется резкая болезненность в правой половине живота, правой подвздошной области, которая усиливается при отпускании руки, напряжение мышц живота.

Дети первых лет жизни становятся беспокойными, отказываются от пищи, плачут, а при сильных болях — кричат. Язык суховат, температура до 38-39 ^оС, пульс учащен. Живот болезнен в правой половине.

У людей пожилого и старческого возраста признаки аппендицита слабо выражены в виду пониженной реактивности организма, атеросклероза и быстроты развития изменения в отростке.

Боль в области грыжи — это признак ущемленной грыжи. Наблюдается увеличение уплотнения грыжевого выпячивания. Часто кожа над грыжей синюшного цвета. Грыжа самостоятельно не вправляется в брюшную полость. При ущемлении в грыжевом мешке тощей кишки развивается кишечная непроходимость, тошнота и рвота.

Острые боли вверху живота могут быть вследствие прободной язвы желудка и 12-ти перстной кишки. Характерная боль при этом заболевании – "удар кинжалом в живот". Больной ощущает сильные боли в верхней половине живота под ложечкой. Ноги приведены к животу, больной стремится ограничивать дыхательные движения. Кожные покровы бледнеют, выступает холодный пот, дыхание становится поверхностным. Живот в акте дыхания не участвует, мышцы его напряжены, возможны замедление пульса. Первые часы боль локализуется в надчревной области, в правом подреберье. При свободной неприкрытой перфорации, она быстро распространяется на весь живот. Возможна иррадиация боли в спину, в правое плечо, лопатку или подключичную область. Вторым признаком перфорации является резкое напряжение мышц передней брюшной стенки. В результате живот становится твердым, втянутым.

Во второй стадии заболевания через шесть часов боли в животе ослабевают, уменьшается напряжения мышц живота, появляются признаки перитонита. Температура тела повышается, сухость языка, вздутие живота. Задержка стула и газов.

В третьей стадии заболевания (через 10-14 часов после прободения) усиливается клиническая картина заболевания.

Желудочно-кишечное кровотечение возникает при заболеваниях печени (из вен пищевода); язвенной болезни желудка; эрозивном гастрите; раке желудка в последней стадии; язвенной болезни 12-ти перстной кишки; язвенных колитах (заболевания толстой кишки); геморрое прямой кишки и других заболеваниях желудочно-кишечного тракта: инфекционные болезни, диатезы, травмы.

Признаки:

1. Начало заболевания, как правило, острое.

2. При кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (желудка, вен пищевода) бывает кровавая рвота свежей кровью или кровью цвета кофейной гущи. Оставшаяся часть крови, пройдя через кишечник, выделяется при дефекации в виде дегтеобразного стула (жидкий или полужидкий кал черного цвета с резким запахом).

3. При кровотечении 12-ти перстной кишки при язвенной болезни кровавая рвота бывает реже, чем при кровотечениях из пищевода или желудка. В этом случае кровь, пройдя через кишечник, выделяется при дефекации в виде дегтеобразного стула.

4. При кровотечениях из толстой кишки внешний вид крови меняется незначительно.

5. Геморроидальные вены прямой кишки кровоточат алой кровью (при геморрое).

6. При желудочно-кишечных кровотечениях наблюдается общая слабость, частый и слабый пульс, снижение артериального давления, обильный холодный пот, бледность кожных покровов, головокружение, обморочное состояние.

7. При сильных кровотечениях резкое падение артериального давления.

Опоясывающая боль в подложечной области иррадиирующая в плечи и лопатки характеризуется для острого панкреатита. Боль сопровождается тошнотой и рвотой. Больной обычно неподвижно лежит на боку. Живот вздут и напряжен. Возможно присоединение желтухи. Развитие острого панкреатита способствует патология печени, желчных путей и других органов пищеварения, алиментарные нарушения, злоупотреблением алкоголя, тяжелые сосудистые поражения, аллергические состояния, травмы, операции.

Появление болей и ощущения тяжести в эпигастральной области после еды может свидетельствовать возникновение острого гастрита. Другим симптомом являются тошнота, рвота, потеря аппетита, отдышка.

Появление болей в животе справа вверху обычно подтверждает печеночную колику, которую обычно вызывают камни в желчном пузыре или желчевыводящих протоках, препятствующие свободному оттоку желчи из печени и желчного пузыря. Чаще всего к печеночной колике приводят неправильное питание (употребление мясной, жирной и острой пищи, специй в большом количестве), чрезмерные физические нагрузки, езда с тряской. Внезапная боль в области поясницы — почечной колики.

Непроходимость кишечника различные патологические состояния с нарушением эвакуации кишечного содержимого. Кишечную непроходимость разделяют на динамическую (вследствие спазма кишечника или его пареза) и механическую (закупорка кишечника инородным телом, клубком глистов, камнем, опухолью, спайками). У 70% больных непроходимость обусловлена послеоперационными спайками брюшной полости. Непосредственной причиной сдавления или ущемления кишки могут быть внезапные напряжения брюшного пресса во время физической работы, нарушение пищевого режима. Причиной заворота кишечника являются спайки, большая длина кишечника. Заболевание начинается внезапно, со схваткообразных болей в животе различной интенсивности. Схваткообразных характер больше выражен при обтурационной форме (инородные тела, глисты, каловые камни, опухоль). При странгуляционной непроходимости (спайки, заворот, ущемленная грыжа) боль интенсивная и постоянная; схваткообразные боли настолько сильные, что люди кричат. Безболевого синдрома острой кишечной непроходимости не бывает. По одному этому признаку можно предположить это заболевание. В поздних стадиях болезни боли затихают и проходят. Вторым симптомом является рвота, отмечается сухой язык, учащение пульса, снижение АД на поздних стадиях, вздутие живота. Еще позже наблюдается резкая болезненность живота по всем отделам, задержка стула и газов. При острой кишечной непроходимости в более поздних стадиях наблюдается высокая смертность. Лечение только оперативное. НЕ рекомендуется прием слабительных средств. В типичных случая обострение язвенной болезни 12-ти перстной кишки сопровождается резкой болью в животе через некоторое время после приема пищи. Иногда приступ сильной боли заканчивается обильной кислой рвотой.

В других случаях после достижения максимальной силы боль постепенно ослабевает. Возможны ночные боли, боль натощак ослабевающая после приема пищи. Чаще боль локализуется в надчревной области (срединная верхняя часть живота) в правом или левом подреберье. Иногда отдает в поясницу, реже в грудную клетку, еще реже вниз живота. Боль усиливается при физическом напряжении. Уменьшается в неподвижном или согнутом положением с притянутыми к животу ногами, а также при надавливании на живот руками. Постоянная боль в животе характерна для язв проникающих в поджелудочную железу. Боль при язвенных болезней часто сочетается с изжогой и рвотой, приносящей облегчение. Аппетит у больных сохранен, но возникает боязнь приема пищи из-за опасения усиления боли.

Хронический энтерит — заболевание, характеризующееся воспалительными и дистрофическими изменениями слизистой тонкой кишки. Может сочетаться с поражением толстого кишечника (энтероколит). Причиной данного заболевания являются перенесенные в прошлом кишечные инфекции лямблиоз. Клиника проявляется нерезкой, тупой, ноющей разлитой болью после еды или независимо от нее; чувством полноты, тяжести, распирания в подложечной области.

Обострение хронического колита.

Это воспалительные поражения слизистой толстой кишки. В его развитии немаловажную роль играет употребление грубой и недостаточно обработанной пищи, большое количество углеводов, недостаток белка (в летнее в рационе преобладает большое количество сырых овощей и фруктов). Боли в животе незначительные, носят или разлитой характер или локализуются в нижней половине живота; отмечаются чувства тяжести, жжение, зуд в прямой кишке, урчание, болезненность живота по ходу толстой кишки.

Боль в животе при заболевании сердца, аорты.

Гастралгическая форма с иррадиацией болей в надчревную область, верхнюю часть живота наблюдается у больных инфарктом миокарда. Важное диагностическое значение имеет сочетание боли в животе с болью в области сердца.

Возникновение его иногда после погрешности в пище или совладение с обострением заболевания желудка приводят к тому, что больные поступают в стационар с ошибочным предположением о наличии пищевой токсикоинфекции, острого аппендицита, острого холецистита или другой формы острой хирургической болезни живота. В некоторых случаях обострения заболевания пищеварительного аппарата может быть провоцирующим фактором развития острой коронарной недостаточности.

Боль в верхних отделах живота возникает при инфаркте, осложненном мерцательной аритмией, перикардитом. Механизм возникновения боли в животе частично совпадает с механизмом боли при заболеваниях органов дыхания. Кроме того, при инфаркте миокарда могут возникнуть импульсы, нарушающие деятельность пищеварительного аппарата. В сравнительно редких случаях причиной абдоминального синдрома при инфаркте миокарда бывает не только необычная иррадиация боли, но и возникновение острого панкреатита острой язвы пищевода, желудка, кишечной эрозии, язвы в пищеварительном аппарате. Развиваются чаще в первые дни инфаркта миокарда в связи с аноксией стенки желудка и кишок, обусловленной общими расстройствами гемодинамики, повышением тонуса сосудов внутренних органов, ишемической болезни, сменяющиеся затем застойной аноксией. Боль при таких осложнениях инфаркта миокарда носит упорный характер, сопровождается тошнотой, рвотой, кровотечениями из желудка и кишечника, иногда перфорацией язв. Аналогичную клиническую картину можно наблюдать и при хронической недостаточности кровообращения.

Возможно сочетание патологии органов брюшной полости и хронической или острой коронарной недостаточности. При язвенной болезни, заболеваниях печени, желчных путей, желудка, поджелудочной железы боль может отдавать в область сердца.

Калькулезный холецистит и коронарный атеросклероз нередко развивается параллельно.

Различают боли в животе:

1.Интраабдиминальные:

- перитонит (первичный и вторичный);

- периодическая болезнь;

- воспалительные заболевания органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, язвенная болезнь, панкреатит и др.);

- воспалительные заболевания малого таза (цистит, аднексит и пр.);

- обструкция полого органа (интестинальная, билиарная, урогенитальная);

- ишемия органов брюшной полости;

- синдром раздраженного кишечника;

- истерия;

- наркотическая абстиненция и т.п.

2.Экстраабдоминальные:

- заболевания органов рудной полости тромбоэмболия легочной артерии, пневмоторакс, плеврит;

- полиневриты;

- заболевания позвоночника;

- метаболические нарушения (сахарный диабет, уремия, порфирия и пр.);

- воздействия токсинов (укусы насекомых, отравления ядами).

Механизмы возникновения абдоминальной боли:

а) висцеральная (при наличии патологических стимулов во внутренних органах): при повышении давления, растяжении, натяжении, нарушении кровообращения. Она может быть обусловлена как чисто функциональными изменениями, так и сочетанием их с органическими поражениями;

б) париетальная (при вовлечении брюшинного покрова) как правило, носит острый характер, четко локализована, сопровождается напряжением мышц брюшной стенки, усиливается при изменении положения тела, кашле. Данный тип боли чаще всего является проявлением перитонита;

в) иррадиирующая (или отраженная) — отражение болевых ощущений при интенсивном висцеральном импульсе в виде зон повышенной кожной чувствительности (зоны Захарьина-Геда). Наиболее часто является результатом воспалительного процесса, нежели функционального расстройства;

г) психогенная (при отсутствии соматических причин, обусловлена недостаточностью серотонинэргических механизмов).

«Острый живот»:

Состояния, возникающие в течение нескольких часов или дней и характеризующиеся ограниченными или диффузными явлениями раздражения брюшины.

В первые часы, а иногда в дни наблюдения за такими больными выделяют группу, которые нуждаются в оперативном лечении.

Больные, которые в хирургическом лечении не нуждаются, должны быть переданы терапевтам, кардиологам, пульмонологам, гастроэнтерологам и др.

Термин острый живот чисто хирургическим понятием вряд ли можно считать, тем более, что большая часть больных в итоге оказывается нуждающейся в нехирургическом лечении.

Перитонит (острый, хронический) — вследствие перфорации воспалительных, гнойно-воспалительных очагов и трофических (в т.ч. и ишемических) расстройств желудочно-кишечного тракта: аппендикса, желчного пузыря, дивертикула толстой кишки (кисты аппендикса), кисты поджелудочной железы, половых органов у женщин.

При этом боли становятся разлитыми. Нарастают явления интоксикации, обусловленные язвенным процессом в желудочно-кишечном тракте: язва желудка и 12-типерстной кишки, простая язва тонкой кишки, язва толстой кишки при неспецифическом язвенном колите, язвы тонкой кишки при брюшном тифе, который вновь появился. Нередко анамнестические данные отвечают на вопрос о причине.

Диагностика основана на обнаружении жидкости и свободного газа в брюшной полости (УЗИ и обзорная рентгеноскопия), обусловленные острым деструктивным панкреатитом. Наиболее важными диагностическими приемами являются ультразвуковое исследование (особенно в динамике) и лапароскопия, которая одновременно может оказаться и лечебной процедурой.

Вследствие травматических повреждений и ранений полых органов, послеоперационных осложнений: анамнестические данные, динамическое наблюдение за больным, контроль за лабораторными тестами воспаления, гемоглобином.

Сифилитический перитонит: поражение брюшины, выраженные перивисцериты при серологически доказанном сифилисе. При наличии жидкости в брюшной полости она носит геморрагический характер. Асцит-перитонит (у больных, страдающих патологией печени в стадии цирроза печени с выраженной портальной гипертензией). Подозрение о перитоните должно возникать всякий раз, когда асцит становится резистентным к проводимой терапии, если она адекватна с патогенетических позиций. Ранней формой диагностики является изучение асцитической жидкости на наличие летучих жирных кислот (они всегда свидетельствуют о наличии бактериального воспаления).

Туберкулезный перитонит: диагностика крайне сложна. Помогает обнаружение спаечного процесса в брюшной полости при отсутствии сколько-нибудь существенной патологии внутренних органов. Диагноз становится доказанным при обнаружении морфологического субстрата (при проведении лапароскопии), но существуют формы без туберкулезных бугорков - тогда может помочь серологическая диагностика и терапия ex juvantibus противотуберкулезными средствами. При рентгенологическом исследовании могут быть обнаружены обызвествленные лимфатические узлы; используются провокационные пробы.

Актиномикоз брюшины: диагноз очень труден, но может оказаться реальным, когда имеется актиномикоз внутренних органов. Поражение брюшины при этом составляет около 30%. В большинстве случаев клиника становится значимой при развитии «вторичной» инфекции брюшной полости. Паразитарные заболевания брюшины: встречаются редко и возникают, как правило, при перфорации полых органов и кист с выходом в брюшную полость возбудителей.

Болезни, которые начинаются с болей и сопровождаются развитием желтухи:

а) острый и хронический калькулезный холецистит;

б) холедохолитиаз;

в) острый или обострение хронического панкреатита;

г) прогрессирующий стеноз терминального отдела общего желчного протока;

д) рак желчного пузыря, общего желчного протока и поджелудочной железы;

е) болезни печени: острый и обострение хронического гепатита, цирроз печени, первичный склерозирующий холангит, метастатическая печень.

Основной анализируемый признак желтуха. Из лабораторных тестов наибольшее значение для подозрения о ее механическом характере имеет определение щелочной фосфатазы.

Дальнейшая программа исследования, уточняющая характер и патогенез желтухи, должна строиться следующим образом:

• Ультразвуковое исследование (выявляющее билиарную гипертензию протоковую и внутрипеченочную; нередко при этом определяется и уровень препятствия). Им может быть не только открыта программа исследования, но и закончена.

• Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта (могут быть получены относительные признаки поражения поджелудочной железы, поражение фатерова соска, опухоли желудка и д12-ти перстной кишки, парафатеральный дивертикул с явлениями дивертикулита). Ретроградная панкреатохолангиография (поражение панкреатических, общих желчных и печеночных протоков, камни в них, обтурирующая патология).

• Лапароскопия имеет преимущество в случаях, когда предыдущие методы не позволили уточнить диагноз, а клиническая картина заболевания свидетельствует о нарастании острого процесса операция становится неизбежной. С помощью лапароскопии нередко удается не только установить уровень обтурации, но и провести разгрузку билиарной системы (дренировать желчный пузырь, рассматривая это как первый этап операции, дренировать малую сальниковую сумку и др.).

Псевдоабдоминальный синдром. Механизм формирования ПАС:

Общность иннервации грудной клетки и передней брюшной стенки (спинальные нервы для париетальной брюшины верхних 2/3 брюшной полости ДХЫ), в начальной своей части проходят в грудной клетке, и острое заболевание сердца, легких и плевры в первые часы, при отсутствии физикальных и аускультативных данных, может быть столковано, как острое заболевание органов брюшной полости.

Определенную роль в формировании ПАС играют отраженные боли (зоны гипералгезии Г.А. Захарьина, 1885 г.; Геда, 1888 г.).

Раздражение диафрагмальных, симпатических и блуждающих нервов, участвующих в формировании солнечного сплетения.

При пневмониях, в результате токсического воздействия на нервную систему может наступить паралич желудочно-кишечного тракта различной интенсивности.

Остро развившаяся застойная сердечная недостаточность может приводить к растяжению глиссоновой капсулы.

При болезнях почек ПАС развивается вследствие общности иннервации и рефлекторных связей между почечномочеточниковыми нервными сплетениями и желудочно-кишечными.

Заболевания, формирующие ПАС:

• Острая пневмония, базальный плеврит.

• Острый перикардит, ревматический кардит.

• Тиреотоксический криз.

• Периодическая болезнь.

• Пиелонефрит.

• Острый инфаркт миокарда.

• Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты.

• Острая надпочечниковая недостаточность и т.д.

Программа УЗИ:

«Поисковый осмотр — поэтажно» (верхняя, средняя, нижняя часть живота). При этом определяется патология желчного пузыря, поджелудочной железы; свободная жидкость в брюшной полости; определяется диаметр сосудов — нижняя полая вена, аорта; определяется патология почек (камни, в т.ч. мочеточника, карбункул почки) или нужно отвергнуть ее; устанавливается патология матки, придатков, какие-то редкие изменения и т.д.

Учитывая результаты поискового осмотра, следует осуществить детальное изучение патологического очага. При определенной клинической ситуации возможно осуществление поиска абсцессов, подпеченочных и надпеченочных инфильтратов и гнойников. При наличии желтухи — установить ее характер (механическая, паренхиматозная), если имеется гепатомегалия, то определить или отвергнуть «застойный» ее характер.

Если после проведения дифференциального поиска с помощью стандартных методов исследования, УЗИ диагноз остается неясным, то показано проведение диагностической лапароскопии.

Неотложная лапароскопия:

Метод позволяет провести дифференциальную диагностику острого аппендицита, острого холецистита, прободной гастродуоденальной язвы, острого панкреатита, инфаркта кишечника, острых заболеваний органов малого таза.

При этом если есть показания, одновременно может быть проведено дренирование брюшной полости, сальниковой сумки, холецистэктомия.

Проведение УЗИ и лапароскопии, как правило, достаточно, чтобы подтвердить или отвергнуть острый живот, утвердиться в диагностике ПАС, в значительной степени определить его причину и выбрать наиболее рациональный путь дальнейшей диагностики (ЭКГ, ЭхоКГ; рентгенологическое исследование, КТ; специальные лабораторные, серологические, морфологические исследования в условиях специализированных стационаров).

Хроническая надпочечниковая недостаточность (криз): обращает на себя внимание пигментация кожи и слизистых; как правило, всегда имеются провоцирующие моменты. Интоксикация свинцом. Живот может быть напряжен, но все же доступен пальпации; признаки раздражения брюшины отсутствуют. В диагностике нужно учитывать данные анамнеза, искать свинцовую кайму, базофильную пунктацию эритроцитов, обращать внимание на выделение с калом копропорфирина, повышенное выделение с калом и мочой свинца. Важным является тяжелое состояние больного при отсутствии инструментально добываемых признаков патологии (в т.ч. УЗИ и др.). Порфирия (острая интермиттирующая). Колики в животе, парез мышц, тахикардия, лихорадка, артериальная гипертония с большой амплитудой; моча красноватая с последующим потемнением этот важный феномен почти всегда добывается случайно. Страдают молодые люди (чаще женщины), заболевание проявляется вскоре после наступления половой зрелости (20-30 лет). В диагностике важно помнить, что всегда определяется уробилиноген, уропорфирин, порфобилиноген. Вторичная порфирия (в основе классической картины лежит парез капилляров брюшной полости). Определяется только корпопорфирин.

Отравление талием. Сильные боли в животе, рецидивирующая рвота, понос типа рисового отвара с примесью крови, обезвоживание, сгущение крови, олигурия, анурия. В диагностике следует особенно учитывать данные анамнеза, использование мышиного яда. В целом диагностика крайне сложна, а время ограничено, поэтому при подозрении следует ввести унитиол, внутрь водную взвесь жженой магнезии и активированного угля, вести борьбу с обезвоживанием и коллапсом Тетания (развивается при снижении уровня кальция), известно два клинических варианта: первый с затруднением дыхания по типу удушья и второй с болями в животе, связанными с парезом кишечника и выраженным в разной степени). В диагностике симптом Хвостека, удлинение интервала QT на ЭКГ, снижение уровня кальция. Клинические проявления купируются в/венным введением раствора кальция.

Эссенциальная гиперлипидемия. Легко воспроизводит клиническую картину острого живота любого варианта (правоподреберный, левоподреберный; гепатоспленомегалия). Диагностика проста: сыворотка имеет молочный вид с высоким содержанием жиров.

Хроническая почечная недостаточность.

Гемохроматоз.

Гемолитическая анемия.

В целом диагностика их не сложна, основным и необходимым условием является напоминание, что они должны быть введены в круг нозологических форм, схожих по симптоматике.

Системные васкулиты (абдоминальный вариант узелкового артериита, капилляротоксикоз). При их диагностике следует помнить, что геморрагические высыпания могут быть и на коже; высокая артериальная гипертензия, артралгии, кровянистая рвота, примесь крови в кале и отсутствие органических изменений отмечаются при программном обследовании.

Периодическая болезнь (абдоминальный вариант). Подозрение должно возникать всегда, если идет речь о народах Средиземноморья. На высоте болезни в крови можно выявить лимфоцитоз, спаечный процесс в брюшной полости при отсутствии видимых причин; при колоноскопии бледный отек слизистой оболочки толстой кишки.

Синдром раздраженного кишечника:

Функциональные расстройства, которые в последнее время оформились в синдром раздраженного кишечника. В отличие от других дискинетических расстройств он всегда протекает с болями это и является его отличием. Наиболее часто в хирургический стационар попадают больные с вариантом, характеризующимся болями и вздутием живота, причем вздутие его может быть приступообразным. Диагностика осуществляется методом исключения органической патологии и отсутствием лабораторных изменений. В лечении функциональных расстройств используются спазмолитики, т.к. боль в значительной степени формируется за счет спазма.