- •Т е м а III: Синдром боли в левой половине грудной клетки.
- •Актуальность темы
- •II. Цель занятия
- •III. Задачи
- •III. Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия (базисные знания)
- •IV. Рекомендуемая литература по теме занятия
- •V. Вопросы для самоподготовки:
- •Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов:
- •VI. Ответы на вопросы темы:
- •Клиническое и лабораторное обследование больных с дислипидемией
- •Алгоритм коррекции нарушений липидного обмена у лиц без клинических проявлений ибс (Первичная профилактика)
- •Терапия дислипидемии
- •Классификация стенокардии
- •I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца
- •1. Спонтанная стенокардия
- •2. Вариантная стенокардия
- •3. Безболевая (немая) ишемия миокарда (ббим)
- •Диагностика стенокардии
- •Физикальное обследование
- •Лабораторные исследования
- •Инструментальная диагностика
- •1. Электрокардиография
- •2. Пробы с физической нагрузкой
- •3. Суточное мониторирование экг
- •4. Рентгенография органов грудной клетки
- •5. Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция (чпэс)
- •6. Фармакологические тесты
- •7. Эхокардиография (ЭхоКг)
- •8. Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой
- •9. Позитронная эмиссионная томография (пэт)
- •10. Мультиспиральная компьютерная томография (мскт) сердца и коронарных сосудов.
- •Инвазивные методы исследования
- •1. Коронарная ангиография (каг)
- •2. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарных артерий
- •Лечение ибс
- •1. Антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель)
- •2. Бета-адреноблокаторы
- •3. Липиднормализующие средства
- •4. Ингибиторы апф
- •5. Антиангинальная (антиишемическая) терапия
- •Часть I. Окс с подъемом сегмента st
- •1. Диагностика инфаркта миокарда
- •1.1. Диагностические критерии им (esc/acc, 2000 г.)
- •1.2. Электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда
- •1.2. Электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда
- •1.3. Биохимические маркеры инфаркта миокарда
- •1.5. Формулировка диагноза при остром инфаркте миокарда
- •2. Лечение неосложненного инфаркта миокарда
- •2.1. Купирование боли
- •2.2. Реперфузия миокарда
- •2.2.1.Тромболитическая терапия (тлт)
- •2.2.2. Антитромботическая терапия
- •2.2.3. Антиагрегантная терапия
- •2.2.4. Гемодинамическая разгрузка миокарда
- •2.2.5. Блокаторы кальциевы каналов, статины. Метаболическая кардиопротекция
- •2.3. Интервенционные методы лечения острого инфаркта миокарда
- •2.3.3. Показания к хирургической реваскуляризации миокарда (аорто- и маммарокоронарное шунтирование)
1.2. Электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда
Острейший период: формирование высокого остроконечного зубца Т (ишемия) и подъем сегмента ST (повреждение). Сегмент ST имеет горизонтальную, вогнутую, выпуклую или косовосходящую форму, может сливаться с зубцом Т, образуя монофазную кривую. В отведениях, характеризующих противоположные инфаркту зоны миокарда, может регистрироваться реципрокная депрессия сегмента ST.
Острый период: появляется патологический зубец Q или комплекс QS. Патологическим считается зубец Q продолжительностью более 0,03 с и амплитудой более . амплитуды зубца R в отведениях I, aVL, V1-V6 или более амплитуды зубца R в отведениях II, III и aVF. Зубец R может уменьшиться или исчезнуть, а в противоположных отведениях – увеличиться.
Подострый период: сегмент ST возвращается к изолинии, формируется отрицательный зубец Т.
Период рубцевания (постинфарктный кардиосклероз): амплитуда отрицательного зубца Т уменьшается, со временем он становится изоэлектричным и положительным. Сегмент ST на изолинии. Зубец Q обычно сохраняется, однако в ряде случаев он может уменьшиться или исчезнуть за счет компенсаторной гипертрофии здорового миокарда.
Данные изменения ЭКГ характерны для инфаркта миокарда с зубцом Q (крупноочагового, трансмурального). ИМ без зубца Q (мелкоочаговый, интрамуральный, субэндокардиальный) диагностируется на основании динамических изменений сегмента ST и зубца T.
Топическая диагностика инфаркта миокарда по данным ЭКГ
Локализация инфаркта
Признаки
Прямые Реципрокные
Переднеперегородочный
Передневерхушечный
Переднебоковой
Передний распространенный
Боковой
Высокий боковой
Нижний (задне-диафрагмальный)
Задне-базальный
Правого желудочка
V1-V3
V3-V4
I, aVL, V3-V6
I, aVL, V1-V6
I, aVL, V5-V6
I, aVL, V5
2-V6
2
II, III, aVF
V7-V9
V1, V3R-V4R
III, aVF
III, aVF
III, aVF
III, aVF
III, aVF
III, aVF (V1-V2)
I, aVL, V2-V5
I, V1-V3, V3R
V7-V9
1.3. Биохимические маркеры инфаркта миокарда
Патогномоничной для инфаркта миокарда является динамика маркеров сыворотки крови, характеризующаяся превышением верхней границы нормы не менее чем на 50% и последующим снижением.
Содержание мышечного белка миоглобина (МГ) в крови повышается через 1,5-3 часа после начала ангинозного приступа с превышением верхней границы нормы в 5-10 и более раз к 6-7 часу и возвращается к исход ному уровню в среднем через сутки. Активность креатинфосфокиназы (КФК) увеличивается через 3-6 часов от начала болезни, превышает верхнюю границу нормы в 6-12 раз и более к 18-24 часам и возвращается к норме в среднем на 3-е сутки. Более специфичной для ИМ является динамика активности изофермента КФК-МВ. Пиковые значения общей КФК и КФК-МВ свидетельствуют о размерах инфаркта.
Активность аспартатаминотрансферазы (АСТ) повышается через 8-12 часов от начала болевого приступа, достигает максимума через 18-36 часов, превышая норму в 4-8 и более раз, и возвращается к исходному уровню на 3-4 сутки.
Самым поздним маркером ИМ является лактатдегидрогиназа (ЛДГ).
Ее активность увеличивается через 24-48 часов и достигает максимального уровня в 2-6 раз выше нормы на 3-6 сутки заболевания с нормализацией на 10-15 сутки. Диагностическая значимость ЛДГ возрастает при позднем поступлении больных в стационар. Можно определить соотношение изоферментов ЛДГ1/ЛДГ2: при ИМ оно больше 1.
Наибольшей специфичностью обладают тропонины I и T. Их концентрации в крови повышаются уже через 2-4 часа от начала болевого приступа, достигают пика через 10-24 часа и снижаются через 5-10 дней (тропонин I) или 5-14 дней (тропонин T). Можно использовать качественныеэкспресс-тесты на тропонины с помощью специальных индикаторных полосок.
При инфаркте миокарда без зубца Q активность сывороточных ферментов может не увеличиваться или увеличиваться незначительно. Повышение у таких больных концентрации кардиоспецифических тропонинов свидетельствует о высоком риске неблагоприятного исхода заболевания.
1.4. Эхокардиография выполняется в максимально ранние сроки всем больным с подозрением на острый ИМ. С ее помощью выявляются нарушения локальной сократимости миокарда, разрывы миокарда желудочков и папиллярных мышц, истинные и ложные аневризмы, внутрисердечные тромбы, жидкость в перикарде, нарушения систолической и диастолической функций сердца. Сцинтиграфия миокарда позволяет определить дефекты перфузии на основании распределения в миокарде радиоактивных изотопов. Технеций 99m пирофосфат накапливается в зоне инфаркта давностью до 3-4 дней,
формируя «горячий» очаг. Таллий-201, напротив, аккумулируется в жизнеспособном миокарде, и зоне инфаркта соответствует «холодный» очаг.