Типы вегетативной реактивности по данным киг

ИН-1 (усл. ед.)	Типы вегетативной реактивности (ИН-2/ИН-1)
	нормальной	гиперсимпатикотонической	асимпатикотонической
30	1-3	>3	<1
30-60	1-2,5	>2,5	<1
61-90	0,9-1,8	>1,8	0,9
91-160 и более	1,5-0,7	>1,5	<0,7

Таким образом, согласно физиологии функционирования ВНС, большинство детей должны быть исходно либо эйтониками, либо ваготониками, а раз­норечивость данных в литературе по этому вопросу связана с тем, что за ИВТ ошибочно принимаются реактивность и (или) характер вегетативного обеспече­ния (Н. А. Белоконь, М. Б. Кубергер, 1987; Л. М. Беляева, 1990, 1999, 2003, 2008).

Под вегетативной реактивностью (BP) следует понимать изменение вегетатив­ных реакций организма на воздействие внешних или внутренних раздражите­лей. При оценке BP следует учитывать закон гомеостаза об исходном уровне: чем выше исходная активность физио­логического состояния, тем меньше ее относительное изменение при воз­действии раздражителей (стимулов). Этим объясняется тот факт, что при проведении провокационных проб (фар­макологических, физических, клино-ортостатических) у детей с преоблада­нием вагусной регуляции вегетативные показатели изменяются значительнее, чем у пациентов с исходной симпатикотонией.

Под вегетативным обеспечением (ВО) деятельности организма понимают под­держание оптимального уровня функ­ционирования ВНС при воздействии различных нагрузок (физических, эмо­циональных, умственных и т.д.). При этом следует учитывать физическую тренированность, пол, личностные и поведенческие особенности пациента. Для диагностики характера ВО при ВД используется клиноортостатическая проба (КОП), позволяющая оценить функциональное состояние сердечно­сосудистой системы.

Методика проведения КОП для оценки ВО: пациент в течение 10 мин. лежит, после чего ему измеряют АД, частоту сердечных сокращений, записывают ЭКГ. Затем он принимает вертикальное положение и каждую минуту (в течение 10 мин.) у него измеряют АД, ЧСС (син­хронно с ЭКГ). Через 10 мин. ребенок принимает горизонтальное положение и в течение последующих 4 мин. ему проводят ежеминутный контроль АД и ЧСС, синхронно с ЭКГ.

По характеру направленности из­менений АД и ЧСС при проведении КОП у детей можно выделить несколько вариантов ответа: гиперсимпатикотонический, гипердиастолический, асимпа­тикотонический, астеносимпатический и симпатоастенический (Н. А. Белоконь, 1987; Л. М. Беляева, О. В. Попова, 1992; Л. М. Беляева, Е. К. Хрусталева, 2003).

При диагностике ВД, в случае необ­ходимости, наряду с вышеуказанными методами исследования проводится также электроэнцефалография. Резуль­таты этого исследования в ряде случаев помогают дифференцировать эпилепти­ческие и неэпилептические вегетативные пароксизмы.

Реоэнцефалография позволяет диа­гностировать сосудистые нарушения со стороны ЦНС, выявлять зоны затруд­ненного венозного оттока, оценивать тонус и эластичность сосудов.

Реовазография – метод оценки со­стояния периферических сосудов: тонус, венозный застой, эластичность, асимме­трия кровенаполнения.

По показаниям проводится ЯМР или КТ головного мозга.

• Использование суточного мониторирования АД (СМАД) у детей позволяет дифференцировать «случайные» подъе­мы АД (следствие психотравмирующих ситуаций или так называемый феномен «гипертонии на белый халат») от ста­бильно высоких значений АД.

• СМАД позволяет прогнозировать дальнейшее развитие АГ и выявлять «скрытые» симптомы, неблагоприят­ные в плане прогноза (высокие ночные значения АД, недостаточное ночное его снижение, повышенная вариабель­ность, более высокие значения индекса времени гипертензии), чтобы опреде­лить дальнейшую тактику ведения этих пациентов и уменьшить риск развития осложнений.

• Для гипотонического типа ВД, по данным СМАД, характерно:

– нормальные значения ЧСС днем и брадикардия (менее 60 в мин.) но­чью;

– нижние границы нормы или снижение ниже пороговых значений (90 мм рт. ст.) САД, особенно в ночное время;

– нормальные значения показателя ДАД днем (нижняя граница нормы – 50 мм рт. ст.) или снижение его уров­ней в ночное время;

– индекс времени гипертензии менее 25 % (в среднем 10 %);

– в большинстве случаев значительное снижение уровня АД ночью.

– Для детей с нормотоническим типом ВД, по данным СМАД, характерно:

– нормальные значения ЧСС за весь период мониторирования;

– значения САД и ДАД соответствовали 50-75 перцентилям кривой распреде­ления нормальных значений АД;

– вариабельность АД в диапазоне IS­IS мм рт. ст.;

– индекс времени гипертензии в сред­нем 20 %;

– ночное снижение АД в пределах 10-20 %.

• Для детей с лабильной АГ на фоне ВД, по данным СМАД, характерно:

– ЧСС – верхняя граница возраст­ной нормы или ее превышение на 10-15 %;

– средние показатели САД выше до­пустимых возрастных уровней: в дневное время соответствовали 75-95 перцентилям, а в ночное — верхние границы нормы или умеренное ее превышение (до 10 %);

– индекс времени гипертензии был выше пороговых значений (на 25 %) и в дневное, и в ночное время, и на­ходился в пределах 25-50 %;

­– вариабельность показателей АД — в ночное время на уровне верхних границ возрастной нормы, а днем — незначительное превышение или верхние границы нормы;

– нарушение циркадного профиля АД проявлялось недостаточным его сни­жением в ночное время.

Таким образом, полученные резуль­таты свидетельствуют о том, что метод СМАД у детей с ВД имеет высокую диагностическую значимость и должен шире использоваться в педиатрической практике.

При подозрении у пациента на органи­ческие изменения со стороны ЦНС, объ­емный процесс, хроническое воспалитель­ное заболевание – решающее значение в проведении дифференциальной диагно­стики оказывают КТ и ЯМР-исследова­ния головного мозга, по показаниям – вирусологическое, бактериологическое и паразитологическое обследование.

Таким образом, диагностика ВД – это сложный многокомпонентный и многоступенчатый процесс, требующий комплексного подхода.

Современные подходы к коррекции ВД у детей и подростков

Лечение должно быть комплексным и длительным. К пациенту с ВД следует подходить, как к больному с проявлениями «общего вегетативного невроза». Необходимо изучить семейный анамнез – болезни, привычки, характер питания, уклад жизни, психологическую атмосферу в семье. Следует также оценить личностные и поведенческие особенности пациента, степень его коммуникабельности, способность к адаптивным реакциям и др. Врач должен строить свои взаимоотношения не только с больным ребенком или подростком, но и с его родителями, дедушками и бабушками, учитывать при этом привычный уклад и бытовые особенности семьи. Внимательный врач педиатр в этой ситуации выступает в роли семейной врача, что позволяет в последующем избежать вмешательства психотерапевта, а в ряде случаев – и психиатра.

Терапию следует начинать с нормализации режима дня, упорядочив при этом физические и умственные нагрузки ребенка: устранить гиподинамия, рекомендовать закаливание, активные занятия физкультурой, бассейн, сауну. Необходимо попытаться устранить неблагоприятный психологический фактор, например, конфликты в семье школе, со сверстниками.

Ребенок должен получать полноценное питание с достаточным количеством минеральных веществ, витаминов. Детям с повышенной симпатоадреналовой активностью следует исключить из рациона копченые и острые блюда, шоколад, кофе, а для детей с ваготоническими реакциями главное – не переедать. Питание должно соответствовать возрасту ребенка и особенностям его конституции.

Психотерапевтические подходы к те­рапии детей с ВД должны касаться всех членов семьи. Важно, чтобы пациент и его родители доверяли своему врачу. Часто бывает достаточно убедить пациента изменить образ жизни, характер питания, избавиться от курения, и уже это дает хороший терапевтический эффект. В каждом конкретном случае следует решить вопрос о необходимости консультации ребенка у невропатолога, эндокринолога, психотерапевта, окулиста. При вторичных формах вегетативной дисфункции на первый план в терапии (как и в диагнозе) выступает основная причина.

При лечении детей с ВД можно использовать физиолечение: гальванизация по рефлекторно-сегментарной методике, парафин, озокерит на шейно-затылочную область. В зависимости от направленности дисфункции ВНС можно рекомендовать электрофорез ле­карственных веществ на верхнешейный отдел позвоночника: при ваготонии – с кальцием или с кофеином, при симпатикотонии – с 0,5 % раствором эуфиллина, папаверином, бромом. Курс лечения – 10-15 процедур. Важно, чтобы ребе­нок был позитивно настроен на такое лечение. Старшим детям и подросткам (13-18 лет) можно рекомендовать курсы иглорефлексотерапии, что дает хороший эффект при ВД, респираторном неврозе, при энурезе. Особое значение имеют квалификация специалиста и отношение пациента к процедуре.

У детей с ВД эффективны водные процедуры: плавание, циркулярный душ, сауна, лечебные ванны (в зависимости от варианта дисфункции ВНС).

Медикаментозная терапия назначается при недостаточной эффективности опи­санных выше лечебно-оздоровительных мероприятий. Обычно через 2-3 недели врач уже может четко определить, не­обходимо ли подключение к терапии лекарственных препаратов. Желательно начинать медикаментозное лечение с фитотерапии.

Детям с симпатикотонией рекоменду­ется назначать фитосборы, обладающие седативным действием: шалфей, боя­рышник, валериана, пустырник, зверо­бой. Курсы лечения длительные – от 6 до 10-12 мес., препараты чередуются между собой по 2-4 недели (с 2-недельным перерывом между курсами). При недостаточном успокаивающем эффекте можно подключать дневные транквилизаторы.

Транквилизаторы обладают вегетотропным действием, поэтому уменьша­ют невротические проявления у детей с ВД. Можно рекомендовать ксанакс, кратинекс (жидкий экстракт из смеси лекарственных растений: боярышник, валериана, мелисса, конский каштан) и другие в обычных возрастных дозиров­ках. Старшим детям, упорно страдаю­щим нарушением сна, можно на ночь назначить коротким курсом (не более 3-5 дней) бензодиазепины (тазепам, феназепам), триазолам (халъцион) и др. в половинной от возрастной дозировке. Лучше использовать препараты нового поколения, такие как сомнол, имован и др. Длительность использования этих препаратов – не более 10-12 дней. В последующем следует перейти на пре­рывистый курс приема этих препаратов и проконсультировать пациента у пси­хотерапевта.

Детям с ваготонической направлен­ностью ВД обычно рекомендуют психо­стимуляторы, обладающие способностью повышать активность симпатического звена вегетативной нервной системы. С этой целью можно использовать кофе­ин, дуплекс, биогенные стимуляторы: настойку корня жень-шеня, лимонника китайского, элеутерококка, родиолы розовой, заманихи, пантокрин и др. Все перечисленные препараты назначаются по 1-2 капли на 1 год жизни, в два приема, обычно в первой половине дня, за 30 мин. до еды, длительно (1-2 мес). Их можно чередовать между собой, со­блюдая перерывы по 2-3 недели.

Детям с гипертензионным внутриче­репным синдромом показано лечение диакарбом (под контролем невропато­лога). При наличии со стороны ЦНС органических изменений (после травмы, нейроинфекции) пациентам назначают курсы антифиброзной терапии (лидаза, унитиол внутримышечно и др.), сосу­дистые (церебролизин, пентоксифиллин и др.) по 10-15 инъекций. По показаниям проводятся курсы противовос­палительной терапии с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов.

При ваготонической направленности ВД эффективны препараты, улучшаю­щие обменные процессы в ЦНС: пирацетам (ноотропил) (0,4-0,8 мг в сутки), энцефабол (0,1-0,2 мг в сутки) и другие. Продолжительность курса терапии – 3-4 недели. Лечение этими препаратами проводят 2-3 раза в год.

Для улучшения процессов микроцир­куляции можно рекомендовать лечение циннаризином (0,025 г на ночь, курс – 23 недели), фезамом (в 1 таблетке: циннаризин 25 мг+пирацетам 400 мг.), кавинтоном (1,5-3 мг 2-3 раза в день, курс лечения – 2-3 недели), винпоцетином, милдронатом, эмоксипином в/м или в/в курсами 10-15 инъекций и др.

Пациентам с проявлениями ваготони­ческой направленности ВД, сопровожда­ющейся обострениями «респираторного невроза» и угрозой развития астмы или признаками функциональных наруше­ний со стороны желудочно-кишечного тракта, можно рекомендовать курсы терапии препаратами, содержащими; тракт красавки (беллоид, беллатамт).

При наличии приступов затрудненного дыхания, особенно по ночам, пациенту следует провести курс лечения (1-2 мес.) препаратом ипратропиум бромид (атровент) в дозированных ингаляциях.

При наличии ЭКГ-признаков миокардиодистрофии пациентам назначают кардиотрофные средства, витамины группы В, фолиевую кислоту, витамин С, сосудистые, препараты магния (Магне-В₆, магневит, магнерот и др.), при нарушениях ритма и проводимости – антиаритмические препараты. Продолжительность лечения определяется индивидуально, по динамике состояния пациента, показателей ЭКГ, при необходимости ЭКГ-Холтер и т.д.

С антиаритмической целью пациентам, имеющим «синдром укороченного Р-Q», противопоказано назначение сердечных гликозидов, изоптина, бета-блокаторов, им могут быть назначены новокаинамид, лидокаин, этацизин, дарон, ритмилен.

При лечении детей с ВД следует контролировать эффективность терапии, так как нередко могут наблюдаться парадоксальные реакции, ибо «чистой ваготонии» или «чистой симпатикотонии» у детей практически не бывает. ВД – это дисфункция с преобладанием определенной направленности функционирования того или другого звена ВНС. В связи с этим подбирать терапию больному следует индивидуально.

Сосудистые вегетативные кризы

Сосудистые вегетативные кризы – психовегетативные синдромы, возникающие в результате функциональных или морфологических повреждений глубоких структур головного мозга и проявляющиеся разнообразными вегетоневротическими и эндокринно-метаболическими симптомами.

У детей вегетососудистые кризы, в основном, наблюдаются в препубертатном и пубертатном возрасте.

Различают 5 клинических форм вегетативных сосудистых кризов. Наиболее частыми являются симпатоадреналовые и вагоинсулярные вегетативные кризы.

1.Симпатоадреналовый криз характеризуется возбуждением, страхом. Могут наблюдаться: лихорадка, повышение АД, сердцебиение, сухость во рту, кардиалгия, головная боль, похолодание конечностей, звон в ушах, нарушение зрения, онемение губ, языка. Этот вид криза чаще наблюдается у детей старшего возраста.

2. Ваготонический (вагоинсулярный) криз проявляется жалобами на слабость, потливость, рвоту, головную боль, боль животе, слюнотечение. Для детей характерны – гипотермия, низкое АД, брадикардия, усиленная перистальтика кишечника, метеоризм, олигурия, склонность к обморочным состояниям.

3. Истероподобный (обморочно-тетанический) криз – это разновидность истерического приступа с тахикардией, повышением АД, имитацией удушья, тремором и локальными судорогами, но может быть и генерализованная тетения.

4. Мигренеподобный криз преимущественно проявляется длительными приступами упорных головных болей, нередко сопровождающимися тошнотой, рвотой, повышением АД и головокру­жением.

5. Смешанный криз характеризуется со­четанием описанных выше симптомов.

Дифференциальный диагноз при­чин, вызвавших вегетативный криз, необходимо проводить «от обратного», исключая вначале ургентный синдром: гипогликемическую кому, приступ брон­хиальной астмы, острую абдоминальную патологию, гипертонический криз и др. Следует учитывать наличие в анамнезе проявлений ВД, ее характер.

Неотложная помощь