Методички к занятию

варикозно-расширенных вен пищевода; - «кофейная гуща» — кровь бурого цвета за счёт солянокислого

гемоглобина, образующегося при взаимодействии гемоглобина с соляной кислотой, — характерна для желудочного кровотечения.

Исчезновение болей после рвоты: да (гастрит, язвенная болезнь), нет (прочие ситуации).

Частота рвоты: однократная (гастриты, язва, легкий токсикоз беременности и др.); повторная (то же, кишечная непроходимость, перитонит); неукротимая (тяжелый токсикоз беременности, острый панкреатит).

Прочие факторы:

болезни, которыми пациент страдает в настоящее время и перенес в прошлом,

наличие головной боли;

наличие других болей;

у женщин уточнить гинекологический анамнез (беременность, предменструальный синдром);

наличие других диспепсических явлений (тошнота, изжога, горечь во

рту и т.д.).

2.Осмотр: обращается внимание на температуру тела, артериальное давление, наличие менингеальных знаков.

3.Лабораторные исследования:

ОАК;

ОАМ с определением содержания ацетона и глюкозы;

По показаниям – определение уровня глюкозы в крови.

4.Инструментальные исследования (проводится в случае нецентрального генеза рвоты, отсутствия признаков «острого живота» или инфекционного заболевания):

Эзофагогастродуоденоскопия;

УЗИ брюшной полости;

Рентгеноконтрастное исследование желудка и кишечника.

5.Консультации специалистов: гинеколога, окулиста, ЛОР-врача, невролога, хирурга.

Показания к госпитализации

1.Неукротимая рвота.

2.Рвота с примесью крови.

3.«Острый живот».

4.Признаки острой кишечной инфекции.

10

Осложнения рвоты

Синдром Мэллори-Вэйса. Упорная рвота может привести к появлению поверхностных надрывов слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода с последующим развитием пищеводно-желудочного кровотечения.

Синдром Бурхаве. Реже при упорной рвоте возникают более глубокие повреждения стенки пищевода с его перфорацией.

Синдром Мендельсона. Аспирация рвотных масс в бронхиальное деревоможет привести к развитию тяжёлой асфиксии и аспирационной пневмонии.

Водно-электролитные нарушения возникают при рецидивирующей рвоте. Для них характерно развитие дегидратации, гипокалиемии, гипонатриемии, алкалоза и гиповолемии.

Кахексия. Длительная рвота может вызвать серьёзные нарушения трофологического статуса.

Принципы лечения

Лечение больных с тошнотой и рвотой должно предусматривать, в первую очередь, воздействие на основное заболевание или его осложнение, послужившее причиной возникновения указанных симптомов.

Обязательный компонент лечения— восстановление водно-электролитных нарушений, а также назначение в необходимых случаях соответствующей диеты или парентерального питания.

С целью симптоматического лечения можно назначать различные противорвотные лекарственные средства.

Группы противорвотных препаратов:

Прокинетики назначают наиболее часто.

Антихолинергические препараты.

Блокаторы H1-рецепторов.

Препараты второй и третьей группы назначают для лечения морской болезни и вестибулярных нарушений.

Нейролептики можно назначать при тошноте и рвоте центрального происхождения.

Запор

Хронический запор представляет собой чрезвычайно важную медикосоциальную проблему. Четкие эпидемиологические данные , определяющие

11

вид и причину нарушения опорожнения кишечника отсутствуют. По данным национальных статистических данных от 10 до 40 % взрослого населения экономически развитых стран страдают запорами.

Уточнения механизма и характера запора возможно при наличии представлений о механизмах продвижения химуса по толстой кишке и непосредственно акта дефекации.

Моторная функция толстой кишки обеспечивает резервуарную функцию, накопление кишечного содержимого и периодическое удаление каловых масс из кишечника.

Двигательная активность толстой кишки представлена следующими видами перистальтики кишечной стенки:

сегментарные непропульсивные сокращения

пропульсивные неперистальтические

ретропулъсивные сокращения

пропульсивные перистальтические сокращения

тонические сокращения.

Транзит содержимого по толстой кишке обусловлен ее тонусом и двумя разновидностями сокращений стенки:

быстрые непропульсивные сокращения в отдельных сегментах,

которые уплотняют содержимое, создают условия для всасывания и обеспечивают формирование нормальных каловых масc;

высокоамплитудные перистальтические сокращения, которые перемещают содержимое по кишке.

Каловые массы длительное время находятся в одном сегменте кишки, и лишь два раза в сутки возникают указанные перистальтические пропульсивные сокращения и происходит перемещение содержимого.

Моторика толстой кишки стимулируется холинергическим влиянием, которое, в свою очередь, модулируется миоэлектрической активностью. Нарушение каждого из пяти видов сокращений стенки толстой кишки может приводить к появлению как запоров, так и поносов.

Процесс продвижения пищи по ЖКТ зависит от сбалансированного физиологического контроля (нервная и гормональная регуляция).

Мышечная оболочка стенки пищеварительного тракта состоит из

12

наружного продольного и внутреннего циркулярного мышечных слоев, между которыми располагается межмышечное нервное сплетение.

Волокна парасимпатической нервной системы взаимодействуют с ганглиями межмышечного нервного сплетения. Парасимпатическая регуляция перистальтики является ведущей.

13

14

Способность кишки к опорожнению зависит от состояния собственно кишечника ( нервно-мышечного аппарата, анатомических особенностей, способности всасывать воду) и от факторов внешней среды (диеты, образа жизни), в связи с чем, выделяются ведущие патогенетические механизмы формирования запоров: повышенное всасывание воды в толстой кишке; замедленное прохождение кала; нарушения собственно акта дефекации (Шульпекова Ю.О. и соавт., 2006).

В нормальных, физиологических условиях можно выделить три основных компонента, обеспечивающих акт дефекации: внутри- и внекишечное давление, мышцы передней брюшной стенки и мышцы тазового дна, работа которых регулируется координированным действием нейрогуморальной системы.

15

16

Запор – нарушение функции кишечника, выражающееся в увеличении интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой или в систематически недостаточном опорожнении кишечника ( А.Л. Гребенев, Л.П. Мягкова,1994).

Запор – нарушение пассажа по толстой кишке, характеризующееся частотой стула менее 3 раз в неделю и сопровождающееся хотя бы одним из следующих признаков: чувством неполного опорожнения, небольшим

17

количеством и плотной консистенцией кала и натуживанием не менее 25%

времени дефекации ( Kamm, Lennard-Jones,1994).

Консистенция кала определяется количеством воды в нем. В твердом кале количество ее не превышает 40%, в нормальном — 70% и в жидком — 95%. Объективным критерием запора считается масса стула менее 35 г/день. Клиническую картину могут дополнять затрудненная дефекация, чувство неполного опорожнсния кишечника и дискомфорт в животе.

Этиология и патогенез

Существует ряд классификаций хронического запора, построенных с учетом различных клинико-функциональных характеристик указанного синдрома.

В зависимости от причин запор разделяют на три группы: первичный, вторичный и идиопатический.

Причины первичного запора:

аномалии, пороки развития толстой кишки

аномалии ее иннервации

Пpичины вторичного запора:

болезни и повреждения кишечника и других органов и систем

прием лекарственных препаратов

Идиопатический запор развивается:

18

при нарушении моторной функции прямой и ободочной кишки (инертная кишка, идиопатический мегаколон и др.)

По типу перистальтической активности кишечника выделяют следующие основные варианты запора:

запор с сохраненной пропульсивной активностью толстой кишки; запор с замедленным прохождением кала; запор по типу аноректального расстройства (проктогенный запор)

По механизму развития: выделяют три основных типа запора: алиментарный, механический и дискинетический.

Алиментарный запop развивается вследствие дегидратации, то есть уменьшения воды в организме. Она вызывается или снижением потребления воды или повышенным выделением ее почками. Вследствие дегидратации уменьшается содержание воды в кале, уменьшается его объем и возникает запор. Уменьшению объема кала способствует также сокращение объема потребляемой пищи и содержания пищевых волокон в рационе.

Механический запop появляется в результате нарушения продвижения химуса по кишечнику органической природы.

Гипо- и дискинетический запор возникает вследствие нарушения регуляции моторной функции кишечника особенно непродуктивной двигательной активностью сигмовидной кишки. В норме у человека прямая кишка пуста. Кал скапливается в сигмовидной кишке и только перемещение его в ампулу прямой кишки вызывает рефлекторно позыв

кдефекации. Привычка подавлять позыв к дефекации может привести

кхроническому перерастяжению увеличению объема прямой кишки и развитию привычных запоров и атонии прямой кишки. Это состояние получило название «мегаректум», или «инертная» прямая кишка. В

результате замедления транзита происходят дополнительное всасывание воды, уменьшение объема кала и повышение его плотности.

19