
- •4.3. «Хирургические заболевания органов грудной клетки».
- •Пороки развития грудной клетки
- •Врожденные пороки сердца
- •1.Методы обследования грудной клетки и её органов.
- •3.2. Закрытые повреждения грудной клетки Ушиб мягких тканей грудной клетки
- •Переломы ребер
- •Переломы ключицы
- •Сотрясение грудной клетки
- •Сдавление грудной клетки
- •3.3. Открытые повреждения грудной клетки
- •Непроникающие повреждения груди
- •3.4. Повреждения сердца
- •4.Заболевания молочной железы.
- •5.Профилактика и принципы лечения послеродовых лактационных маститов.
- •3.5. Опухоли молочной железы
- •Доброкачественные опухоли молочной железы
- •Злокачественные опухоли молочной железы
- •3.6. Гнойно-воспалительные заболевания грудной клетки и органов грудной клетки
- •2.Воспалительные заболевания плевры и легких, абсцесс легкого.
- •3.Первая помощь и принципы лечения острых воспалительных заболеваний органов грудной клетки. Заболевания плевры
- •Заболевание легких
3.3. Открытые повреждения грудной клетки
Ранения грудной клетки. Открытые повреждения груди делятся на непроникающие и проникающие в зависимости от нарушения целостности париетальной плевры. Они отличаются друг от друга как по клинической картине повреждения, так и по характеру требуемого лечения.
Непроникающие повреждения груди
К открытым непроникающим повреждениям груди относятся различные ранения мягких тканей грудной стенки без одновременного повреждения костей или с наличием их перелома.
Внешний вид раны (например, ее небольшие размеры) может быть обманчивым, так как не определяет ее направление, глубину и наличие повреждений внутренних органов. Проникающий характер ранения выявляется иногда лишь при ревизии раны.
Клиническая картина. Общее состояние пострадавшего, его активное поведение, отсутствие симптома присасывания воздуха в ране, особенно при глубоком вдохе, выдохе и кашле, а также отсутствие физикальных данных дают возможность поставить диагноз непроникающего ранения груди. При огнестрельных ранениях необходимо учитывать направление раневого канала и наличие инородных тел.
При непроникающих повреждениях груди возможно в той или иной степени повреждение и внутренних органов. Такие повреждения возникают в результате динамического воздействия силы бокового удара пули или осколка снаряда и чаще всего ограничиваются ушибом и кровоизлиянием в легкое; реже наблюдаются разрывы легкого. В области ушибленной плевры может развиться травматический плеврит, первоначально с реактивным выпотом — транссудатом, который может в дальнейшем перейти в экссудат и даже эмпиему.
При открытых непроникающих ранениях груди возможны осложнения: околораневые флегмоны, остеомиелит поврежденных костей, травматический плеврит и пневмония.
Лечение. Непроникающие ранения груди с повреждением кожи, фасциальных и мышечных слоев требуют первичной хирургической обработки по общим правилам лечения ран мягких тканей. При иссечении раны необходимо убедиться в отсутствии повреждения плевры и крупных сосудов.
Проникающие ранения груди возникают от холодного или огнестрельного оружия.
При открытых проникающих повреждениях груди, после нарушения целостности париетальной плевры, чаще всего наблюдаются повреждения легких, часто с наличием пневмо- и гемоторакса. Реже наблюдаются повреждения сердца и грудного отдела пищевода. При низко расположенных ранениях имеется возможность повреждения диафрагмы и органов брюшной полости (печень, желудок и др.).
Возникающий при повреждении плевры и легких пневмоторакс может быть закрытым, открытым и клапанным.
Клиническая картина. Закрытый пневмоторакс возникает в результате быстрого кратковременного поступления атмосферного воздуха в замкнутую плевральную полость в момент ранения. Образующиеся вслед за ним быстрое и плотное соприкосновение (склеивание) краев раны, смещение мягких тканей по ходу раневого канала, закупорка их сгустками крови и т. п. прекращают дальнейшую возможность поступления воздуха в полость плевры. Поэтому закрытый пневмоторакс обычно носит ограниченный характер и мало влияет на деятельность сердца и легких. Лишь большой закрытый пневмоторакс, вызывая спадение легкого и смещение органов средостения, может привести к серьезным функциональным расстройствам, которые исчезают после удаления воздуха из плевральной полости.
При открытом пневмотораксе плевральная полость через открытую рану грудной стенки сообщается с атмосферным воздухом, который при вдохе свободно входит в полость плевры, а при выдохе выходит из нее наружу. В результате этого отрицательное давление в плевральной полости исчезает и, как следствие, возникает коллапс легкого. При этом повышается нагрузка на сердце. При открытом пневмотораксе прежде всего нарушается дыхательная функция (рис. 87).
Наиболее опасным и тяжелым является клапанный пневмоторакс, при котором в ране образуется механизм своеобразного клапана, пропускающего воздух лишь в плевральную полость, из которой он не имеет выхода. В результате этого количество воздуха в плевральной полости увеличивается с каждым вдохом (напряженный, нарастающий пневмоторакс). Нарастание внут-риплеврального давления ведет не только к спадению, но и к коллапсу легкого. Чаще при клапанном пневмотораксе воздух может проникать в подкожную клетчатку, что приводит к развитию подкожной эмфиземы.
Проникающие ранения груди сопровождаются обычно тем или иным кровотечением. Кровь в различных количествах скапливается в полости плевры, образуя гемоторакс. При перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки. При проникающих ранениях груди часто наблюдается гемопневмоторакс с преобладанием того или иного компонента (крови, воздуха).
Наиболее частыми признаками проникающего ранения являются Клиника одышка, боли при дыхании, кашель, кровохарканье, цианоз, изменения ритма и частоты дыхания и пульса и другие симптомы пневмогемоторакса. Для ранения легкого характерно сочетание кровохарканья, подкожной эмфиземы и гемоторакса. Однако кровохарканье не является обязательным признаком повреждения легких.
При пневмотораксе при общем осмотре груди можно заметить значительное отставание при дыхательных экскурсиях пораженной стороны по сравнению со здоровой, сглаженность межреберных промежутков. Пальпация мягких тканей болезненна, перкуторно в верхних отделах грудной клетки слышен звук с коробочным оттенком.
Лечение. Первая помощь пострадавшим с проникающими ранениями грудной клетки должна быть направлена на устранение открытого пневмоторакса. При клапанном пневмотораксе необходимо провести пункцию плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии по верхнему краю ребра торакальной иглой с клапаном Петрова в возвышенном положении. Затем накладывают окклюзионную (герметизирующую) повязку на рану, проводят противошоковую терапию, срочно транспортируют в хирургическое отделение. Во время транспортировки необходимо наблюдать за сознанием пострадавшего, пульсом, дыханием.
Лечение в стационаре начинают с продолжения противошоковых мероприятий, под общим обезболиванием проводят первичную хирургическую обработку раны.
При наличии признаков гемоторакса необходимо решить вопрос о продолжающемся или остановившемся кровотечении.
Кровь, излившаяся в плевральную полость, при условии прекращения кровотечения в ближайшие часы свертывается, а затем (примерно к концу суток) вновь становится жидкой. Поэтому, если при пункции плевральной полости пунктат, вылитый в пробирку, не свертывается, — это говорит об остановившемся кровотечении. Если же взятая в пробирку кровь свертывается, то вероятно, что кровотечение продолжается. Небольшой гемоторакс требует консервативной терапии: покой, назначение гемостатических препаратов, антибиотиков.
Свернувшаяся кровь в плевральной полости, как правило, осложняется эмпиемой, поэтому данное состояние требует оперативного лечения (торакотомии) с целью полного удаления сгустков и промывания полости.
Спонтанный пневмоторакс развивается внезапно, часто после физического напряжения. Основной причиной его являются разрыв буллезноизмененной части легкого или же образование бронхопульмонального свища в легком, пораженном туберкулезом, опухолью или кистозным процессом. Через образовавшееся отверстие воздух попадает в плевральную полость. Если после поступления определенного количества воздуха сообщение между бронхом и плевральной полостью закрывается, то пневмоторакс называется закрытым. Иногда образуется клапанный пневмоторакс, при котором обрывок ткани плевры создает своеобразный клапан, пропуская воздух в плевральную полость и не выпуская его обратно. Это наиболее опасный вид пневмоторакса, который может привести к смерти, если вовремя не будут приняты соответствующие меры.
Клиническая картина. При возникновении спонтанного пневмоторакса внезапно возникают сильные боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и физическом напряжении. Боль может быть настолько сильной, что развивается клиническая картина шока: кожа становится цианотичной, холодной, покрывается липким потом, падает артериальное давление, пульс становится частым, поверхностным. Появляется одышка, которая при клапанном пневмотораксе быстро нарастает. Человек старается занять положение полусидя.
При осмотре можно отметить отставание одной половины грудной клетки при дыхании. При клапанном пневмотораксе пораженная сторона грудной клетки может быть несколько расширена, межреберные промежутки выбухают. Прогрессирующее повышение давления в плевральной полости при этом виде пневмоторакса приводит к значительному сдавлению легких и к смещению органов средостения в здоровую сторону, а иногда — к прекращению деятельности сердца.
Лечение. Неотложная помощь при спонтанном пневмотораксе должна состоять в купировании болевого синдрома и в ликвидации нарастающей ОДН при клапанном пневмотораксе. Для обезболивания вводится внутривенно 1%-ный раствор морфина или 2%-ный раствор омнопона на 10 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида или 5%-ного раствора глюкозы. Показано также проведение НЛА: введение фентанила и дроперидола по 2 мл или введение комбинации любого наркотического средства с 2 мл седуксена, димедрола, суп-растина. Необходимо как можно раньше начать оксигенотерапию.
При клапанном пневмотораксе, обусловливающем быстрое ирогрессирование одышки, нарастание признаков сердечной недостаточности (усиление тахикардии, набухание шейных вен, падение артериального давления), необходимо сделать пункцию плевральной полости. Ее делают во втором межреберье по сред-иеключичной линии в положении человека полусидя. После обработки кожи раствором антисептика производится анестезия кожи и подкожной клетчатки 0,25—0,5%-ным раствором новокаина. Затем производится пункция плевральной полости иглой С широким просветом по верхнему краю ребра, по среднеклю-чичной линии во втором межреберье. Игла фиксируется и оставляется на время транспортировки больного в стационар. При спонтанном пневмотораксе госпитализация пострадавшего обязательна.
Гемоторакс — скопление крови в полости плевры в результате внутреннего кровотечения при ранении ткани легкого, повреждении межреберных артерий (переломы ребер). Гемоторакс может развиться при раке, туберкулезе легкого, цинге.
Клиническая картина гемоторакса зависит от количества излившейся крови и темпа внутриплеврального кровотечения. Небольшое количество крови вызывает боль в груди, кашель. По мере скопления крови возникает клиническая картина сдавления легкого, смещения органов средостения: одышка, цианоз, вынужденное сидячее положение больного. Значительная кро-вопотеря сопровождается тахикардией, падением артериального давления, смещением сердечного толчка в здоровую сторону (при правостороннем гемотораксе). При перкуссии на стороне поражения определяется притупление легочного звука, при аускуль-тации не выслушивается везикулярное дыхание.
Диагноз. Гемоторакс диагностируют на основании осмотра, перкуссии и аускультации. Диагноз подтверждается результатом рентгенологического исследования грудной клетки. На рентгенограмме определяется затемнение на стороне поражения. При сомнениях в диагнозе производят плевральную пункцию. Быстрое нарастание гемоторакса может привести к смерти. Если кровотечение прекратилось, гемоторакс может постепенно рассосаться в сроки до 12 недель.
Лечение. Пострадавшего эвакуируют в больницу на носилках в полусидячем положении. При тяжелом приступе кашля вводят обезболивающие средства. При нарастающей картине внутреннего кровотечения показана экстренная операция. Объем операции зависит от характера повреждения. У больного с гемотораксом производят плевральные пункции, начиная со второго дня после травмы. Аспирируют максимально возможное количество крови, после чего в плевральную полость вводят антибиотики. Пункцию повторяют каждые 2 дня. Изменение цвета аспирируемой жидкости и количества гемоглобина в ней свидетельствует о прекращении кровотечения. Больным с гемотораксом назначают обезболивающие средства (включая вагосимпа-тическую блокаду), антибиотики внутримышечно или внутривенно, противовоспалительные препараты, отхаркивающие микстуры.