9-Аускультация шумы.Студентам

4

Тема 9

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАHЯТИЯ ПО ТЕМЕ:

«АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ. ШУМЫ СЕРДЦА. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ: ФОНОКАРДИОГРАФИЯ, ЭХОКАРДИОГРАФИЯ»

ДЛЯ СТУДЕНТОВ

Целевая установка: научиться методу аускультации сердца в условиях сердечной патологии.

Актуальность темы: Аускультация сердца является одним из основных методов исследования функционирования клапанов сердца. Овладение методикой и техникой проведения аускультации у больных людей знание мест и порядка выслушивания шумов сердца позволит обеспечить дифференцированный подход при проведении аускультации у больных с различной патологией клапанов, адекватно оценить характеристики шумов при соответствующей патологии.

Пpодолжительность пpактического занятия: 4 учебных часа.

Оснащение пpактического занятия: тематические больные , таблицы, магнитофонные записи, фонокардиограммы, описанные эхокардиограммы.

Литература для самоподготовки

1. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней. - М., Гэотар Медицина, 2008.

2. Губергриц А.Я." Непосредственное исследование больного",1996, с.230-248

3. Гребенев А.Л. "Пропедевтика внутренних болезней", 1995, с.183-187, 209-215.

4. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Михайлова Н.Д." Пропедевтика внутренних

болезней",1974, с. 167-175.

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

При аскультации сердца в ряде случаев выслушиваются сердечные шумы. По месту возникновения различают шумы интракардиальные ( возникающие внутри самого сердца) и интракардиальные (вне его). К последним относятся шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум.

По причине возникновения шумы делятся на органические (возникают при анатомических изменениях в строении клапанов сердца ) и функциональные (появляются при нарушении функции неизмененных клапанов). Последние могут возникать при увеличении скорости кровотока или уменьшении вязкости крови.

Промежуточное положение между органическими и функциональными занимают шумы сердца при относительной и мышечной недостаточности клапанов. Эти шумы возникают при дилятации желудочков и расширении атриовентрикулярного отверстия, из-за чего неизмененный клапан не полностью закрывается. Подобный механизм имеет место при нарушении тонуса папиллярных мышц.

По отношениям к фазам сердечной деятельности шумы делятся на систолические (в короткую фазу между 1 и 2 тоном) и диастолические (в длинную фазу между 2 и 1 тоном).

По гемодинамическому происхождению различают шумы изгнания и шумы регургитации.

Установив при аускультации наличие шума, студент определяет его отношение к фазам сердечной деятельности (систолический или диастолический), уточняет место наилучшего выслушивания (его эпицентр), проводимость его, силу, изменчивость и характер. Следует учитывать, в каком положении больного лучше выслушивается шум. Систолические шумы

лучше выслушиваются в положении лежа, а диастолические в вертикальном положении.

Систолические шумы могут быть органические и функциональные. Они более нтенсивные, чем диастолические. Систолический шум выслушиваются при стенозе устья аорты, легочного ствола (шумы изгнания), при недостаточности митрального и трехстворчатого клапанов ( шумы регургитации).

Диастолические шумы в зависимости от фазы диастолы делят на протодиастолические, мезодиастолические, пресистолические. Большинство шумов этой группы являются органическими. Выслушиваются при стенозе атриовентрикулярных отверстий и недостаточности клапанов аорты и легочного ствола. Лишь в некоторых случаях они выслушиваются без органического поражения. Примерами являются шум Флинта при недостаточности аортального клапана, шум Кумбса при атаке ревматизма и шум Грэхе-

ма-Стилла над легочной артерией.

Функциональные шумы отличить от органических позволяют следующие их признаки:

1. в большинстве случаев они систолические

2. непостоянные, могут исчезать и возникать при различных положениях тела, после физической нагрузки, в разных фазах дыхания

3. чаще возникают над легочным стволом, реже на верхушке сердца

4. непродолжительные и чаще по характеру мягкие, дующие

5. локальные и не проводятся на другие участки

6. нет других признаков поражения сердца (изменение тонов, изменение размеров сердца)

КРАТКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ШУМОВ ПРИ НЕКОТОРЫХ ПОРОКАХ:

Недостаточность митрального клапана: систолический шум на верхушке, который выслушивается с ослабленным 1 тоном или вместо него, убывающий , резкий по характеру и грубый, хорошо проводится в подмышечную впадину, и вверх по току крови, лучше выслушивающийся в положении на левом боку.

Недостаточность трехстворчатого клапана: систолический шум у основания мечевидного отростка грудины, локальный, грубого характера при органическом поражении и более мягкий, дующий при относительной недостаточности.

Стеноз устья аорты: систолический шум во втором межреберье справа у края грудины, грубый, резкий, заглушающий 1 тон, проводится хорошо на крупные сосуды шеи и в межлопаточное пространство.

Стеноз устья легочной артерии: систоличесий шум во втором межреберье слева у грудины, проводится к левой ключице и левой половине шеи.

Недостаточность аортального клапана: диастолический шум сразу после 2 тона, в протодиастолу, убывающий, лучше выслущивающийся в 5 точке и проводящийся на верхушку сердца, мягкий, лучше выслушивается во время задержки дыхания в положении стоя с наклоном вперед.

Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия: шум мезодиастолический, нарастающий, никуда не проводящийся и выслушивающийся на верхушке, заканчивающийся хлопающим 1 тоном, выслушивать лучше в положении на левом боку.

Анализируя симптомы, полученные при аускультации у больных, студенты получают представление о синдромах при различных пороках сердца.

Разбираются и функциональные методы исследования, такие как фонокардиография и эхокардиоскопия, имеющие большое практическое значение в диагностике органических поражений сердца.

Эхокардиография - метод исследования сердца, основанный на использовании импульсного отражения ультразвука от различных структур сердца. Она дает возможность оценить состояние клапанного аппарата , выявлять гипертрофию и дилятацию полостей сердца. Методика позволяет выявить проляпс митрального клапана, оценить состояние миокарда при различных его заболеваниях (ИБС, миокардиты, застойные миокардиопатии).

Фонокардиография- метод регистрации звуковых явлений, возникающих в сердце при его деятельности. Это позволяет регистрировать звуки , которые не регистрируются человеческим ухом. Различная частотная характеристика шумов, разное время их появления в течение определенной фазы сердечного цикла помогают выявить даже комбинированные поражения клапанного аппарата сердца.

АЛГОРИТМ РАСПОЗНАВАНИЯ ШУМОВ СЕРДЦА

1 ЭТАП: характеристика тонов сердца

2 ЭТАП: выявление шума

3 ЭТАП: уточнение отношения шума к фазе сердечной деятельност

1. систолический

2. диастолический

3. систоло-диастолический

Примечание: уточнить основные отличительные признаки указанных шумов (графически), подчеркнуть, что систоло-диастолический шум возникает только при условии сохранения одного и того же направления движения крови в систолу и в диастолу, поэтому истинный ситоло-диастолический шум может быть только сосудистого происхождения. Например при артериальном открытом протоке.

4 ЭТАП: уточнение эпицентра громкости шума

5 ЭТАП: продолжительность шума и связь его с тонами

1. протосистолический и протодиастолдический (ранние шумы )

2. мезосистолический и мезодиастолический

3. телосистолический и телодиастолический

4. голосистолический и голодиастолический (шумы не связаны с тонами)

5. пансистолический и пандиастолический (шумы связаны с тонами)

6 ЭТАП: уточнение фомы шума

1. нарастающий

2. убывающий

3. ромбовидный

4. веретенообразный

5. лентовидный

7 ЭТАП: выяснение тембра шума

1. мягкий

2. дующий

3. грубый

4. скребущий и т.д.

8 ЭТАП: выявление зоны проведения шума

1. левая подмышечная область

2. основание сердца

3. сонные артерии

4. межлопаточное пространство

5. на верхушку сердца и т.д.

9 ЭТАП : особенности изменения интенсивности шума в зависимости от положения тела, физической нагрузки и т.д. , показав при этом возможность разграничения органических и функциональных шумов

10 ЭТАП: разграничение органического и функционального шумов ( при органическом параллельно изменяются тоны сердца, усиливаются после физической нагрузки , большие зоны проведения шумов)

11 ЭТАП: разграничение интракардиального от экстракардиального шума

12 ЭТАП: установление определенного симптомокомплекса ( врач идет к диагнозу от признака к симптомокомплексу, а не наоборот )

ПЛАН САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТА НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ.

1.На основе знаний аускультации тонов сердца в норме и патологии научится ориентироваться в шумах

2.Познакомится с различными видами классификации шумов сердца

3. Изучить правила проведения шумов ( по току крови и по мышце сердца)

4.Отработать навык узнавания шумов на больных под контролем преподавателя

5.Определить самостоятельно основные характеристики шумов сердца у больных

6. Прослушать аускультативную картину шумов сердца при различных пороках на магнитофонных записях

7.Написать тестовый контроль по аускультации сердца

НАЗВАНИЕ СЛЕДУЮЩЕЙ ТЕМЫ

ИТОГОВОЕ ЗАНЯТИЕ ПО МЕТОДАМ ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ И КРОВООБРАЩЕНИЯ С НАПИСАНИЕМ ФРАГМЕНТА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ.