Тема 17. Модульная единица «Хронический панкреатит»

Эталон решения задачи №2

Первый этап диагностического поиска начинается с анализа жалоб.

Многообразие жалоб требует проведения их группирования и систематизации.

В первую очередь следует рассмотреть жалобы на нарушение функции кишечника, особенностью этой дисфункции является обильность кала (полифекалия), маслянистый вид и запах прогорклого масла. Это признак повышения содержания в каловых массах нейтрального жира, т.е. стеатореи. При обычной окраске кала (кал не обесцвечен, значит желчь поступает в кишечник) стеаторея является следствием тяжелой внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Подтверждением этого предположения является усиление поноса после употребления жиров и молока, вздутие живота. Левосторонние боли, возникающие после жирной, жареной и острой пищи, т.е. после стимулирования секреции ПЖ, приводящего к повышению давления в протоках и болям, вероятнее всего и обусловлены поражением ПЖ, причем, видимо, хвоста ПЖ, при поражении которого боли и имеют такую локализацию.

Сухость во рту, жажда, полиурия, как правило, появляются при нарушении углеводного обмена – сахарном диабете. Сахарный диабет в таком возрасте может иметь причиной недостаточность внутрисекреторной (инкреторной) функции ПЖ.

Общие жалобы на слабость, утомляемость, похудание могут быть следствием и внешнесекреторной недостаточности ПЖ, приводящей к нарушению всасывания, и следствием сахарного диабета.

Анализ истории жизни позволяет сделать вывод о периоде недоедания и о явном дефиците белка в диете.

Из истории заболевания следует, что заболевание проявило себя с признаков «непереносимости» жиров – с появления поноса после употребления жиров. Жир вызывает понос в случае, если в тонкой кишке нейтральный жир не расщепляется на глицерин и жирные кислоты, т.е. те вещества, которые могут всосаться в тонкой кишке. Если расщепления (гидролиза) не происходит, то нейтральный жир поступает в толстую кишку и вызывает понос – стеаторею – обильный, масляного вида понос.

Нарушение расщепления и всасывания жиров при недостаточности выделения ПЖ липазы ведет к потере массы тела. Подтверждением панкреатической причины жалоб является и следующие из анамнеза обострения после употребления жиров и отсутствие эффекта при приеме фталазола и антибиотиков. Эти лекарства, как правило, прекращают понос при патологии кишечника.

Симптомы сахарного диабета возникают в пожилом возрасте, а больному 62 года, либо при инсулинорезистентности, возникающие при ожирении, либо при фиброзировании ПЖ, когда в соединительной ткани исчезают островки Лангерганса, что приводит к снижению инкреции инсулина. Фиброзирование же приводит и к исчезновению ацинарной ткани и к уменьшению или прекращению секреции липазы и других ферментов.

Таким образом, первый этап диагностического поиска позволяет предположить, что у пациента хронический панкреатит, возникший вследствие дефицита белка в диете, с внешнесекреторной и инкреторной недостаточностью, т.е. так называемый латентный хронический панкреатит.

Второй этап диагностического поиска подтверждает наличие последствий нарушения всасывания энергетических веществ, витаминов и дегидратации – больной пониженного питания, имеются «заеды», тургор кожи снижен. На этом этапе выявляется умеренная гепатомегалия, причины которой будут выявлены на III этапе. Отсутствие явных положительных пальпаторных признаков не должна исключить наличие ХП, т.к. на I этапе мы предположили латентный ХП, при котором и боли не возникают и болезненности при пальпации нет.

По завершении II этапа диагностического поиска можно поставить предварительный диагноз: хронический латентный (безболевой) панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью и инкреторной недостаточностью (сахарным диабетом).

Третий этап диагностического поиска позволил завершить диагностический процесс.

В анализе кала получено подтверждение предположения о внешнесекреторной недостаточности ПЖ, микроскопия выявила капли нейтрального жира, что позволяет говорить о недостаточной продукции ПЖ липолитических ферментов, главным образом липазы. Наличие мышечных волокон свидетельствует о недостатке протеолитических ферментов, а крахмала – о недостатке в кишечнике амилазы.

УЗИ продемонстрировало наличие фиброзирования ткани ПЖ, ангиография выявила обеднение сосудистого рисунка, что также свидетельствует о фиброзе ПЖ.

Нормальный уровень амилазы в крови и в моче свидетельствует об отсутствии панкреатического цитолитического синдрома, т.е. некроза и воспаления.

Биохимический анализ подтвердил наличие синдрома нарушенного питания, как следствие синдрома нарушенного всасывания – снижен уровень общего белка сыворотки, холестерина. К этому синдрому можно отнести и анемию. Подтверждено предположение и о сахарном диабете – повышен уровень глюкозы натощак.

Представленные данные позволяют объяснить причину болезненности при пальпации толстой кишки. Эндоскопическое исследование показало наличие катарального воспаления слизистой кишки, что обусловлено поступлением в толстую кишку пищевых веществ, не подвергшихся расщеплению панкреатическими ферментами.

Целесообразно к проведенным исследованиям добавить:

• ЭРХПГ (для определения состояния панкреатических протоков)

• Исследование в кале Эластазы-1 (для определения степени внешнесекреторной недостаточности)

• Исследование уровня глюкозы в крови в течение дня (натощак, затем каждые 3 часа) и исследование суточной потери глюкозы с мочой

• Исследование в крови печеночных ферментов, вирусологического исследования на HBV и HCV

Клинический диагноз: хронический индуративный панкреатит, латентный (безболевой) вариант, внешнесекреторная недостаточность ПЖ, инкреторная недостаточность ПЖ (сахарный диабет).

Критерии диагноза ХП включают следующие позиции

1. «типичный» характер болей

2. клинические признаки внешнесекреторной недостаточности

3. болезненность при пальпации в «панкреатических точках»

4. повышение активности панкреатических ферментов в крови и моче

5. уменьшение объема секрета и снижение активности панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом при секретин-панкреозиминовом тесте

6. лабораторные признаки нарушения расщепления жиров, крахмала, белков

7. уменьшение количества эластазы в кале

8. гипо- и гиперинсулинемия (С-пептидемия)

9. визуализация патологических процессов в ПЖ при ЭРХПГ, МРТ, КТ, УЗИ

10. морфологическое подтверждение

Для каждой формы (варианта) ХП подходят свои критерии. В данной задаче критериями являются:

• клинические признаки внешнесекреторной недостаточности

• лабораторные признаки нарушения расщепления жиров, крахмала, белков

• визуализация патологических процессов в ПЖ при ЭРХПГ, МРТ, КТ, УЗИ

Лечение:

• Диета с ограничением жиров и углеводов, увеличение в пищевом рационе белка

• Заместительная терапия панкреатическими пищеварительными ферментами: Креон по 25000ЕД после каждой еды. Контролем эффективности является количество дефекаций и содержание нейтрального жира и мышечных волокон в кале при микроскопии. Если стул не нормализуется, то количество Креона надо увеличить до 2-3капсул по 25000ЕД после каждой еды

• Внутривенно вводить раствор альбумина 20% по 100мл

• Заместительная инсулинотерапия – инсулин короткого действия перед завтраком, обедом и ужином, под контролем уровня глюкозы в крови.

Частный модуль «Нефрология»