Тема 9. Модульная единица «Острый инфаркт миокарда»

Эталон решения задачи №2

На первом этапе диагностического поиска мы отмечаем, что у больной 67 лет с длительным анамнезом артериальной гипертонии, ранее страдавшей стенокардией II ФК, отмечено развитие длительного повторного приступа стенокардии, не купировавшегося после применения нитратов. Безусловно, боль в грудной клетке у женщин часто не рассматривается как имеющая ишемический генез, однако в данном случае мы имеем сочетание таких факторов риска как возраст и высокая артериальная гипертензия. Поэтому в данном случае в первую очередь следует рассматривать данное состояние как проявление ишемической болезни сердца; учитывая длительность приступа в первую очередь необходимо думать о развитии инфаркта миокарда.

На втором этапе диагностического поиска при осмотре обращает на себя внимание повышенное АД (190/110 мм рт.ст.), соответствующее 3 степени артериальной гипертонии. Других патологических проявлений выявлено не было, однако это не противоречит диагнозу ишемической болезни сердца.

На третьем этапе диагностического поиска на ЭКГ выявляются изменения в виде глубоких отрицательных симметричных зубцов Т в отведениях V2-V5. Данные изменения могут являться проявлением инфаркта миокарда без зубца Q передней стенки левого желудочка. В то же время, такая же ЭКГ картина может соответствовать постинфарктному кардиосклерозу после ранее перенесенного инфаркта миокарда без зубца Q. Подтвердить наличие свежего некроза миокарда в данном случае можно только по повышению уровня сердечных маркеров.

Таким образом, предварительный диагноз можно сформулировать как ИБС: острый коронарный синдром без подъема сегмента ST. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Гипертоническая болезнь III ст., 3 ст., очень высокого риска.

Диагноз острого коронарного синдрома установлен на основании клинической картины и ЭКГ признаков, атеросклероз аорты и коронарных артерий является фоновым заболеванием для ИБС. Стадия ГБ установлена на основании выявления ИБС (ассоциированного клинического состояния), степень повышения АД – по уровню максимально повышенного давления (в данном случае, систолического), степень риска при 2 степени повышения АД – очень высокий при наличии любого ассоциированного клинического состояния (в данном случае, ИБС).

Общие мероприятия заключаются в соблюдении постельного режима, назначении ингаляции кислорода. Лекарственная терапия должна включать: купирование болевого синдрома (учитывая невысокую интенсивность болевого синдрома, в качестве начальной терапии могут быть использованы ненаркотические аналгетики – например, кеторолак 100 мг внутривенно), прием аспирина (250-300 мг сублингвально). Учитывая сохраняющийся при поступлении болевой синдром и повышение АД, целесообразно применение нитратов внутривенно (через дозатор лекарственных средств) в дозе 2-8 мг/час до достижения целевого уровня АД. Также необходимо продолжение терапии бета-адреноблокаторами.

Для уточнения диагноза необходимо определение уровня сердечных маркеров (МВ-КФК, тропонина) через 6-12 часов после приступа. В дальнейшем необходимо проведение Эхо-КГ для уточнения локальной и глобальной сократимости миокарда, наличия гипертрофии миокарда у пациентки с АГ.

После купирования острого эпизода пациентке необходимо продолжить постоянную плановую терапию, включающую бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, аспирин и статины. Крайне важно достичь нормализации АД. Эффективность антиангинальной терапии оценивается по результатам нагрузочной пробы. При сохранении стенокардии к терапии могут быть добавлены пролонгированные нитраты.

У пациентов, перенесших инфаркт миокарда без Q зубца, повышен риск повторного инфаркта миокарда в той же зоне в течение ближайшего года. В связи с этим, если у пациентки будет выявлено повышение уровня тропонина или МВ-КФК, следует рассмотреть вопрос о необходимости проведения реваскуляризации.