Третий клинический этап - фиксация коронки в полости рта.

Проверенную в полости рта пациента штампованную металлическую коронку опять передают в зуботехническуюлабораторию для полирования.

Перед наложением в полость рта ее тщательным образом промывают перекисью водорода и дезинфицируют спиртом. Опорный зуб обкладывают ватными тампонами и поддают медикаментозной обработке. Поверхность зуба тщательным образом дезинфицируют спиртом и высушивают эфиром. Лучших результатов можно достичь высушиванием теплым воздухом, который подается через специальный наконечник бормашины.

На предварительно приготовленной стерильной стеклянной пластинке (плету) замешивают фиксирующий цемент жидкой консистенции. Правила приготовления цемента и его консистенция зависит от марки и цели, которой нужно достичь при укреплении коронки.

Приготовленный цемент вносят в коронку клиническим шпателем, заполняя ее приблизительно на одну треть. Внутренние стенки обмазывают до краев коронки. Коронку с цементом надевают на зуб, следя за тем, чтобы ватные тампоны не попали под край коронки. Для этого полезно фиксировать их пальцами левой руки на определенном расстоянии от шейки зуба, а правой рукой надевать штампованную коронку.

После наложения коронки с цементом необходимо сразу же проверить окклюзионные взаимоотношения по центральной окклюзии. Если коронка находится в плотном контакте с зубами-антагонистами, пациентов просят держать зубы сомкнутыми 10-15 минут, пока не затвердеет цемент.

Остатки цемента осторожно снимают с поверхности коронки и соседних зубов. Особенно аккуратно нужно удалять цемент, который заполняет межзубные промежутки. Остатки цемента на поверхности полируемой коронки легко снимаются ватным тампоном, пропитанным жидкостью фосфатцемента. После удаления остатков цемента с поверхности зуба пациенту рекомендуют держать зубы сомкнутыми еще в течение 1-2 часов до полного затвердения фиксирующего материала.

Требования к штампованной металлической коронке

1.     Коронка должна иметь анатомическую форму, свойственную групповой принадлежности зуба, выраженный экватор, который обеспечивает не только межзубные контакты, но и защиту межзубного сосочка и десен вокруг зуба во время приема пищи.

2.     Коронка должна плотно охватывать шейку зуба. Если коронка широкая, то ее край будет раздражать десны, а под свободный край коронки будут попадать слюна, пища, что приведет к расцементированию коронки, появлению неприятного запаха через скопление пищи.

3.     Коронка должна заходить в зубодесенный желобок не больше, чем на 0,1мм, чтобы не повредить связку пародонта.

4.     Искусственная коронка должна быть в окклюзионном контакте с зубами-антагонистами, не увеличивать высоту прикуса, чтобы не вызывать травматическую окклюзию и, как следствие, появление боли в зубе во время прикусывания.

 

Ошибки в протезировании штампованными металлическими коронками и предотвращение их

В протезировании дефектов зубов штампованными металлическими коронками могут допускаться ошибки как со стороны врача, так и зубного техника.

К врачебным ошибкам принадлежат неумышленные действия врача, которые могли нанести или нанесли больному вред,подлежащий устранению. Особенную группу составляют ошибки, допущенные в процессе протезирования и своевременно не исправленные.

Зубные техники, изготовляя штампованные металлические коронки, не всегда точно выполняют инструкции и будут придерживаться технологического процесса, поскольку недостаточно осведомлены с последствиями нарушения этих процессов относительно зубочелюстной системы и организма больного.

Самые распространенные ошибки и осложнения:

1)    Ранение слизистой оболочки десен, щеки, органов полости рта во время препарирования зубов. Для предотвращения этих осложнений, которые чаще всего возникают в результате использования сепарационных дисков, нужно пользоваться защитной кареткой, которая фиксируется на прямом наконечнике. Самым эффективным средством, которое предотвращает заклинивание диска между зубами, является замена методики сепарации: используют диск, у которого абразивный материал нанесен только на торцевую часть, и располагают его не между зубами, а на окклюзионной поверхности на линии клинической шейки. Режущая торцевая часть толще, чем металлическая основа диска, что и предотвращает его заклинивание. Второй вариант: использование углового наконечника и фасонных головок без применения дисков.

2)    Недостаточное сошлифовывание твердых тканей из жевательной поверхности, в результате чего искусственная коронка повышает окклюзию и за счет концентрации давления на этом зубе в разные фазы движений нижней челюсти может развиться травматический периостит. Во избежание такого осложнения, из всей окклюзионной поверхности снимают слой, который равняется толщине металлической гильзы.

         Препарированием снимают твердые ткани коронки зуба, придавая культе форму цилиндра или усеченного конуса, диаметр которого и форма по периметру должны отвечать форме  и размерам клинической шейки зуба. Именно этого часто не достигают через поспешность, невнимательность в работе или болевые ощущения пациента. К этой ошибке приводит и незнание формы клинической шейки зуба: в зависимости от принадлежности зуба она имеет круглую, овальную или округлую форму. Если культя зуба этой формы не имеет, то на отдельных участках коронка будет неплотно охватывать шейку зуба. Чтобы правильно провести препарирование, необходимо на вестибулярной, оральной и боковых поверхностях тщательным образом обработать места перехода одной поверхности в другую, создать закругленную форму. Исходя из формы клинической шейки зуба, необходимо использовать такой критерий оценки качества искусственной коронки: если пришеечныйкрай не округлый или овальный, а имеет углы., то такая коронка не отвечает клиническим требованиям.

Большие трудности, а следовательно, и большое количество осложнений возникает в препарировании зубов с сохраненной пульпой. В первую очередь следует выделить травматичность избыточного сошлифовывания и необходимость профилактики общей болевой реакции организма на препарирование (высокоэффективный анестетик с премедикацией и психологической подготовкой больного к стоматологическим манипуляциям).

Вторым по значению осложнением в препарировании интактных зубов является травматический пульпит, который может быть последствием:

а) травматического препарирования (плохой режущий инструмент, нецентрированный, раскачанный наконечник, непрерывность препарирования зуба, которая сопровождается резким перегревом, а следовательно, ожогом пульпы, отсутствие охлаждения, низкая скорость вращения режущего инструмента);

б) травмы пульпы при невозможности клинически правильно судить о топографии пульпової  камеры. Для профилактики побочных осложнений необходимо предварительно выучить топографию пульповой камеры по рентгенограмме опорного зуба и вести препарирование с учетом зон безопасности.

3)    Край искусственной коронки недостаточно плотно охватывает шейку зуба (коронка широкая) и заходит в десенный карман больше, чем на 0,1 мм Глубокое погружение края коронки под десны нарушает целостность зубодесенного прикрепления и циркулярной связки. Особенно опасно рассекание краем коронки межзубных связок, которые обеспечивают непрерывность зубного ряда и имеют особенное значение для стойкости зуба в лунке. Все это может привести к хроническому воспалению десен и образование патологических десенных карманов, то есть к маргинальному периодонтиту.

4)    С целью предотвращения осложнений, которые возникают через неправильное изготовление коронок, существует ряд клинических тестов, которые позволяют определить как длину коронки, так и точность степени охватывания ею шейки зуба.

5)    Припасовывая коронку, надевают ее на культю зуба, медленно, без усилий, продвигают к десенному краю до тех пор, пока между десенным краем и краем коронки не остается расстояние 1-0,5 мм В таком положении оценивают соответствие размера края коронки уровню десенного края. Могут определяться такие варианты:

1)    рельеф точно отвечает рельефу десенного края, а окклюзионная               поверхность (режущий край) выступает относительно соседних зубов;

2)    рельеф края коронки на одних участках приближен к деснам, на других - отступает больше, чем на 1 мм В этой ситуации окклюзионная поверхность может выступать над уровнем соседних зубов и завышать окклюзию.

Зоны края коронки, расположенные очень близко к деснам, необходимо укоротить и опять превышать соответствие края и окклюзионные контакты.

Если коронка не завышает окклюзию, а на отдельных участках не доходит до десен,  ее необходимо перештамповать. Удлинение коронки ударами молотка допустимое, если размер удлинения не превышает 0,1 мм

Продвинув коронку в зубодесенный желобок, проверяют окклюзионные контакты:

если они не нарушены, а десенный край не побелел, то считают                      коронку правильно изготовленной;

если коронка завышает окклюзию,  ее необходимо укоротить или                     переделать по новому оттискому;

если рельеф края коронки отвечает рельефу края десен, а                     коронка хорошо возобновляет окклюзионные контакты.

Длинная коронка, как и  широкая, вызывает травму  круговойсвязки зуба или десенного края. При этом, кроме болевых ощущений, отмечается резкое побеление в результате вдавливания сосудов. Если коронка длинная, то после ее снятия обязательно возникает незначительное кровотечение. При широкой коронке после ее снятия в участке, где она широкая, на деснах появляется линия покраснения, поскольку после  ишемии от вдавливания сосудов наступает их резкая дилатация (расширение). Точность охватывания краем коронки шейки зуба можно проверить, зафиксировав ее на воск или, что еще лучше, на эластичный материал оттиска (стомальгин, тиодент, эластин). Если коронка плотно охватывает шейку зуба, то слой материала в участке края будет тонким, если же она широкая, то слой массы толщиной будет таким, насколько коронка шире  шейки зуба. Такая методика позволяет предотвратить развитие осложнений после фиксации некачественно выполненной техником коронки.

Коронки, которые не имеют выраженного экватора и контрактных пунктов, также могут привести к развитию гингивита, поскольку еда из жевательной поверхности попадает непосредственно на десенный сосочек.

Покрытие зубов с большими пломбами, измененного цвета (депульпированные зубы) с патологическими изменениями в периапикальных тканях (киста, гранулема) без предыдущего рентгенологического исследования со временем в результате жевательной нагрузки может привести к заострению патологических очагов.

Материалы для самоконтроля:

1.     Влияние препарирования на твердые ткани зуба и пульпу.

2.     Легкоплавкие сплавы: состав, свойства, применение.

3.     Отбеливатели для нержавеющей стали: состав, свойства, применение.

4.     Абразивные материалы: состав, свойства, применение.

5.     Цемент для фиксации металлической штампованной коронки: свойства, применение.