1. Инфаркт миокарда при блокаде правой ножки пучка Гиса.

При таком сочетании на ЭКГ имеются признаки как блокады правой ножки, так и признаки инфаркта миокарда: регистрируется патологический зубец Q.

Блокада правой ножки пучка Гиса ухудшает течение и прогноз инфаркта миокарда.

1.1 Передние инфаркты на фоне блокады правой ножки пучка Гиса.

- Переднеперегородочный инфаркт.

При переднеперегородочном инфаркте в отведениях V1 - V3 вместо rs(S)R1 начинают регистрироваться зубцы qR или QR. Зубец q(Q) в V1-V2 обусловлен инфарктом передней части межжелудочковой перегородки, а зубец R и V1-V2 обусловлен конечным возбуждением правого желудочка в связи с блокадой правой ножке. Чем больше инфаркт миокарда, тем глубже и шире зубец Q в V1-V2. Комплекс QRS уширен (>=0.12 c). Высота уширенного зубца R в V1-V2 обычно увеличивается, так как инфаркт ликвидирует реципрокный вектор левого желудочка. В острую фазу сегмент ST в V1-V2 поднимается дугой выше изолинии; в дальнейшем формируется коронарный зубец Т, в то время как при неосложненной блокаде правой ножки наблюдается депрессия ST в V1-V2 с несимметричным отрицательным зубцом Т.

- Инфаркт боковой стенки.

При присоединении к блокаде правой ножки бокового инфаркта в отведениях V5-V6 вместо qRS начинает регистрироваться QRS или QrS. Q в V5- V6 >= 15% R V5-V6 или Q в V5-V6 > 0.03 c. Глубокий и широкий зубец Q обусловлен инфарктом миокарда, а широкий S в V5-V6 - блокадой правой ножки пучка Гиса. Комплекс QRS уширен (>=0.12 c). При обширном трансмуральном инфаркте QRS в V5-V6 имеет вид QS. В острую фазу инфаркта ST в V5-V6 приподнят в виде монофазной кривой с последующим формированием коронарного зубца Т в V5-V6.

- Инфаркт передней стенки.

При этом признаки блокады правой ножки пучка Гиса имеются в V1-V2 и в V5-V6. Инфаркт миокарда проявляется в V3-V4: регистрируется QS или Qr(QR).В острую фазу инфаркта наблюдается подъем ST V3-V4 в виде монофазной кривой с последующим формированием коронарных зубцов в V3-V4.

1.2. Инфаркт задней стенки при блокаде правой ножки пучка Гиса

При неосложненной блокаде правой ножки в отведениях III и aVF ЭКГ имеет вид rs(S)R1 со снижением сегмента ST и отрицательным Т. При развитии инфаркта на фоне блокады зубцы rs(S) в III и aVF заменяются патологическим зубцом Q. ЭКГ в отведениях III и aVF приобретает вид qR или QR. Такая же ЭКГ нередко регистрируется в V7-V9. Амплитуда зубца R в этих отведениях может увеличиться засчет отсутствия противодействия вектора левого желудочка, причем зубец R уширен за счет блокады. В острую фазу сегмент ST в отведениях III и aVF, а иногда и в V7-V9 приподнят над изолинией в виде монофазной кривой; затем формируется коронарные зубцы Т.

Для инфаркта задней стенки на фоне блокады правой ножки пучка Гиса характерны также реципрокные изменения в V1-V2: увеличивается первый из зубцов R и ЭКГ приобретает вид Rs(S)R1. Одновременно зубец T в V1-V3 становится положительным, нередко большой амплитуды.

2. Инфаркт миокарда при блокаде левой ножки пучка Гиса

Электрокардиографическая диагностика инфаркта при блокаде левой ножки пучка Гиса часто затруднена, а иногда и невозможна. Прямые данные в большинстве случаев отсутствуют, диагноз ставится по микропризнакам и электрокардиографической динамики.

2.1 Инфаркт миокарда передний.

Диагноз ставится на основании следующих признаков:

Деформация комплекса QRS

1. Зубец q, даже малой амплитуды, едва выраженный в отведениях V5-V6 и менее достоверно - в I, aVL.В этих отведениях желудочковый комплекс принимает форму qR, что не характерно для блокады левой ножки. Однако у 5% инфарктов зубец q в отведениях I, aVL может отсутствовать.

2. Ранняя (<=0.03 c) зазубрина в начале зубца R в отведениях V5-V6, I, aVL.

3. ЭКГ типа rsR1 или даже rSR1 в отведениях V5-V6, I, aVL.

4. Резкое снижение амплитуды зубца R в отведениях V5-V6, а также I, aVL.

5. Выраженный глубокий и широкий зубец S в отведениях V5-V6, особенно если он сохраняется в V7-V8.

6. ЭКГ типа qRS или QRS при уширении комплекса в V5-V6.

7. ЭКГ типа QS в V5-V6 - признак обширного инфаркта миокарда.

8. Выраженная зазубренность QRS в V5-V6 - симптом инфаркта боковой стенки левого желудочка.

9. W-образная форма QRS в V3-V4 характерна для переднеперегородочного инфаркта миокарда.

10. Зазубрина на восходящем колене зубца S в грудных отведениях, I, aVL.

11. ЭКГ типа QS в V1-V4 или V1-V5, характерна для переднеперегородочного инфаркта.

12. Отсутствие нарастания или регресс зубца R с V1 по V4.

13. Поздний зубец R в aVR.

Изменение конечной части желудочкового комплекса - сегмента ST и зубца Т.

1. Подъем сегмента ST выше изолинии в отведениях V5-V6, I, aVL.

2. Положительный зубец Т в V5-V6, а также в I, aVL.

3. Отрицательные зубцы Т в V5-V6, а также в I и aVL.

4. Отрицательные зубцы Т в отведениях V1-V4 (в одном из них или в нескольких).

5. Значительный подъем (>=5 мм) ST в отведениях V1-V3.

6. Отрицательный зубец Т в aVR.

7. Снижение сегмента ST в V1-V3.

2.2 Инфаркт задней стенки левого желудочка.

1. ЭКГ типа QS не только в III отведении и aVF, но и во II отведении.

2. Выраженная зазубренность QRS в отведениях II, III, aVF.

3. Зубец q предшествует широкому зубцу R в отведениях II, III, aVF.

4. Ранняя (<=0.03 c) зазубрина в начале зубца R во II, III, aVF.

5. Значительный (>=5 мм) подъем ST в II, III, aVF.

6. Сегмент ST ниже изолинии при доминирующих зубцах S или QS в отведениях II, III, aVF.

7. Отрицательный зубец Т в отведениях III, aVF, особенно если они сочетаются с отрицательными Т в отведениях I и aVL.

8. Поздний R в отведении aVR.

9. Отрицательный зубец Т в aVR, особенно при подъеме ST.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СТЕНОКАРДИИ И ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Последовательность мероприятий при затянувшемся приступе стенокардии:

1. Нитроглицерин - 1-2 таблетки под язык, одновременно внутривенно струйно в 20 мл 5 % раствора глюкозы вводят ненаркотические анальгетики (анальгин - 2-4 мл 50 % раствора, баралгин - 5 мл, максиган - 5 мл) в сочетании с малыми транквилизаторами (седуксен - 2-4 мл) или антигистаминными препаратами (димедрол - 1-2 мл 1 % раствора), усиливающими аналгезирующий эффект и оказывающими седативное действие. Одновременно больной принимает 0,2-0,5 г ацетилсалициловой кислоты, лучше в виде шипучей таблетки (например, анапирин).

2. Если в течение 5 мин болевой синдром не купируется, то немедленно приступают к внутривенному введению наркотических анальгетиков (морфина гидрохлорид - 1-2 мл 1% раствора, промедол - 1-2 мл 1% раствора и т.п.) в сочетании с транквилизаторами или нейролептиком дроперидолом (2-4 мл 0,25% раствора). Наиболее мощный эффект оказывает нейролептаналгезия (наркотический анальгетик фентанил - 1-2 мл 0,005% раствора в комбинации с дроперидолом - 2-4 мл 0,25% раствора).

3. После купирования ангинозного приступа необходимо сделать ЭКГ для исключения острого инфаркта миокарда.

Неотложная помощь при инфаркте миокарда

Неотложную помощь при инфаркте миокарда начинают с безотлагательного купирования ангинозного статуса. Боль не только доставляет тяжелейшие субъективные ощущения, приводит к увеличению нагрузки на миокард, но и может послужить пусковым механизмом развития такого грозного осложнения, как кардиогенный шок. Ангинозный статус требует незамедлительного внутривенного введения наркотических анальгетиков в сочетании с нейролептиками и транквилизаторами, так как обычные анальгетики неэффективны.

Комбинации препаратов, используемых в лечении болевого синдрома при остром инфаркте миокарда:

• наиболее широко применяют нейролептаналгезию, обладающую мощным аналгезирующим и противошоковым действием, которую осуществляют комбинированным введением 1-2 мл 0,005% раствора фентанила и 2-4 мл 0,25 % раствора дроперидола; вместо фентанила можно использовать морфина гидрохлорид (1-2 мл 1% раствора), промедол (1-2 мл 1% раствора), омнопон (1-2 мл 1 % раствора) и т.п.;

• эффективна комбинация наркотических анальгетиков (морфина гидрохлорид- 1-2 мл 1% раствора, промедол - 1-2 мл 1% раствора), малых транквилизаторов (седуксен - 2-4 мл) и антигистаминных препаратов (димедрол - 1-2 мл 1 % раствора);

• наркоз смесью закиси азота и кислорода используется в настоящее время в основном бригадами скорой помощи.

В соответствии с рекомендациями Европейского обществ кардиологов, больным с острым инфарктом миокарда, госпитализированным в течение 72 ч от начала заболевания, назначают такие препараты:

• Антитромбоцитарные (тромболитические): ацетилсалициловую кислоту (по 150-300 мг внутривенно или внутрь) или тиклид (по 0,25 г 2 раза в сутки).

• Антикоагулянты: гепарин, фраксипарин.

• Внутривенно вводят нитроглицерин следующим образом: в 1 % ампульный раствор добавляют изотонический раствор натрия хлорида для получения 0,01 % раствора и вводят капельно со скоростью 25 мкг в 1 мин (1 мл 0,01 % раствора за 4 мин).

• Бета-адреноблокаторы: анаприлин (пропранолол) - по 10-40 мг 3 раза в сутки, или вазокардин (метопролол) - по 50-100 мг 3 раза в сутки, или атенолол - по 50-100 мг 3 раза в сутки.

• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: капотен - по 12,5-50мг 3 раза в сутки.

Основная литература

1. Внутренние болезни (в двух томах) / Под. ред. А.И. Мартынова. – М.: Медицина. – 2004 (в библиотеке 150 экземпляров).

2. Маколкин В.И., Овчаренко В.И. Внутренние болезни. – М.: Медицина. – 1999. (в бибилитеке 140 экземпляров)

3. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.4. Диагностика болезней системы крови: - М.: Мед. Лит., 2001. – 512 с..

4. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.6. Диагностика болезней сердца и сосудов: - М.: Мед. Лит., 2002. – 464 с..

5. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.8. Диагностика болезней сердца и сосудов: - М.: Мед. Лит., 2004. – 432 с..

6. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.9. Диагностика болезней сердца и сосудов: - М.: Мед. Лит., 2005. – 362 с..

7. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.10. Диагностика болезней сердца и сосудов: - М.: Мед. Лит., 2005. – 384 с..

8. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ. Руководство: В 3 т. Т.3. Кн.1. – Мн.: Выш. Шк., Витебск: Белмедкнiга, 1996. – 464 с.

9. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ. Руководство: В 3 т. Т.3. Кн.2. – Мн.: Выш. Шк., Витебск: Белмедкнiга, 1997. – 480 с.

Дополнительная литература

1. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология: В 2т. - К.: Здоров`я, 1997. Т1. – 704 с.

2. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология: В 2т. - К.: Здоров`я, 2002. Т2. – 992 с.

3. Горбачев В.В. Практическая кардиология. – Мн.: Выш.школа. – 1997. – т. 1 – 2.

4. Диагностика и лечение острых коронарных синдромов с подъёмом и без подъёма ST на ЭКГ. Национальные рекомендации / Полонецкий Л.З. и др. - Мн.: Беларусь, 2010. – 64 с.

5. Инфаркт миокарда: диагностика и лечение: пособие для врачей / Л.З. Полонецкий [и др.]; под ред. Л.З.Полонецкого. – Мн.: ДокторДизайн, 2005. – 112 с.

6. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Национальные рекомендации / Манак Н.А. и др. – Мн.: Беларусь, 2010. – 86 с.

7. Мартов В.Ю. Лекарственные средства в практике врча / В.Ю. Мартов, А.Н. Окороков. – М.: Мед. Лит., 2006. – 960 с.

8. Руководство по кардиологии / Н.А. Манак, В.М. Альхимович, В.Н. Гайдук и др.; Сост. и ред. Н.А. Манак. – Мн.: Беларусь, 2003. – 624 с.

9. Тестовые задания по внутренним болезням: учебно – методическое пособие для студентов III – VI курса. – Гомель. – 2008. – 239 С.