Глубокая область лица
Глубокая область лица заключает в себе различные образования, относящиеся преимущественно к жевательному аппарату. Поэтому ее называют также челюстно-жевательной областью. Основу области составляют верхняя и нижняя челюсти и начинающиеся в основном от клиновидной кости жевательные мышцы: латеральная крыловидная, прикрепляющийся к суставному отростку нижней челюсти, и медиальная крыловидная, прикрепляющийся к внутренней поверхности угла нижней челюсти.
По удалении ветви нижней челюсти выявляются сосуды, нервы и рыхлая жировая клетчатка. Н. И. Пирогов впервые описал клетчаточные промежутки глубокой области лица, расположенные между ветвью нижней челюсти и бугром верхней челюсти. Он называл эту часть лица межчелюстной областью и различал здесь два промежутка. Один из них, височно-крыловидный промежуток, заключен между конечным отделом височной мышцы, прикрепляющейся к венечному отростку нижней челюсти, и латеральной крыловидной мышцей; другой, межкрыловидный промежуток, заключен между обеими крыловидными мышцами — латеральной и медиальной.
В обоих промежутках, сообщающихся между собой, проходят сосуды и нервы, окруженные клетчаткой. Поверхностнее всего расположено венозное сплетение. Оно лежит большей своей частью на наружной поверхности латеральной крыловидной мышцы, между ней и височной мышцей, т. е. в височно-крыловидном промежутке. Другая часть сплетения располагается на глубокой поверхности латеральной крыловидной мышцы. Глубже венозного сплетения и преимущественно в межкрыловидном промежутке располагаются артериальные и нервные ветви.
Верхнечелюстная артерия нередко бывает, видна и в том, и в другом промежутке. Это объясняется тем, что на протяжении артерии образуется три дуги, из которых две последние, как показал Н. И. Пирогов, располагаются в межкрыловидном и височно-крыловидном промежутках. От артерии отходят многочисленные ветви, из которых отметим некоторые. Средняя мозговая проникает через остистое отверстие в полость черепа; нижняя альвеолярная входит в канал нижней челюсти в сопровождении одноименного нерва и вены; верхние альвеолярные через отверстия в верхней челюсти направляются к зубам; небная направляется в крылонебный канал и дальше к твердому и мягкому небу.
Нижнечелюстной нерв выходит из овального отверстия, прикрытый латеральной крыловидной мышцей, и вскоре распадается на ряд ветвей. Из них нижнеальвеолярный нерв проходит в промежутке между прилежащими краями обеих крыловидных мышц и внутренней поверхностью ветви нижней челюсти, затем стекается к отверстию нижнечелюстного канала; кзади от него проходят одноименные артерия и вена. Язычный нерв, к которому на некотором расстоянии от овального отверстия присоединяется барабанная струна, лежит аналогично нижнему альвеолярному нерву, но кпереди от него, и, проходя под слизистой оболочкой дна рта, дает ветви к ней и к слизистой языка.
Операции на лице
Для производства разрезов на лице необходимо строго руководствоваться анатомическими ориентирами, чтобы избежать возможных повреждений ветвей лицевого нерва, влекущих за собой функциональные расстройства и деформацию лица.
Исходя из топографо - анатомического распределения основных ветвей лицевого нерва, необходимо избрать для разрезов наиболее "нейтральные" пространства между ними. Этому соответствуют радиальные разрезы, иду-
от наружного слухового прохода веерообразно по направлению к височной области, по ходу скуловой дуги, к крылу носа, к углу рта, к углу нижней челюсти и по ее краю.
В.Ф. Войно-Ясенецкий для вскрытия флегмон в ретромандибулярной области рекомендует производить разрез кожи и фасции вблизи угла нижней челюсти, а вглубь проникать тупым способом (лучше пальцем). При таком разрезе пересекается шейная ветвь, что не вызывает существенных расстройств.
Флегмоны щеки в области жевательной мышцы, являющиеся чаще всего распространением паротита, вскрывают поперечным разрезом, идущим от нижнего края мочки уха (на 2 см кпереди) по направлению к углу рта. Разрез проходит между ветвями лицевого нерва; они повреждаются при таких разрезах лишь в редких случаях. Околочелюстные флегмоны с вовлечением щечного жирового комка рекомендуется вскрывать разрезом, начинающимся на 2—Зсм кнаружи от крыла носа и продолжающимся по направлению мочки уха на 4—5 см. Разрез не следует делать глубоким, так как здесь можно повредить лицевую вену и стенонов проток. Ветви лицевого нерва при таком разрезе повреждаются редко. При околочелюстных флегмонах лучше производить разрез через слизистую оболочку преддверия рта на щечно-челюстной складке.
В височной области основным типичным разрезом должен быть разрез позади лобного отростка скуловой кости между веерообразно расходящимися височными ветвями лицевого нерва.
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАРАЛИЧАХ ЛИЦЕВОГО НЕРВА
Параличи лицевого нерва вызывают не только деформацию лица, но сопровождаются и другими расстройствами: слюнотечением, выпадением пищи изо рта во время еды, каротитами и др.
Применяют три способа исправления паралитических деформаций лица: иссечение кожного лоскута на парализованной стороне лица с целью частичного перемещения ротовой щели; образование анастомозов между периферическим отрезком лицевого нерва и ближайшими непарализованными нервами; пересадка непарализованных мышц лицевой части черепа к парализованным мышцам.
Идея образования анастомозов между периферическим отрезком поврежденного лицевого нерва и центральным отрезком нерва-донора сводится к созданию нового пути для нервно-мышечных импульсов. Исходя из топографо-анатомических взаимоотношений и функции, в качестве нервов-доноров для соединения с периферическим отрезком лицевого нерва используют добавочный, подъязычный и диафрагмальный нервы.
Недостаточная эффективность операций анастомоза различных нервов заставляет прибегать к другим методам лечения, в частности к мышечной пластике.
Для этой цели рекомендуется пересадка лоскутов на ножке, взятых от смежных мышц, имеющих различные источники иннервации.
Чаще всего используют лоскуты височной и жевательной мышц, которые по своему расположению могут быть подведены к углу рта или наружному краю глазницы.