3. По клиническому течению:

3.1. Скрытое кровотечение.

3.2. Явное кровотечение:

- продолжающееся: струйное/диффузное (капельное просачивание или подтекание «потоком»),

- остановившееся/состоявшееся кровотечение.

4. По степени тяжести кровопотери:

- кровопотеря легкой степени (дефицит ОЦК составляет 20% и менее),

- кровопотеря средней степени тяжести (дефицит ОЦК составляет 21-30%),

- кровопотеря тяжелой степени (дефицит ОЦК составляет 31-40%),

- кровопотеря крайне тяжелой степени тяжести (дефицит ОЦК составляет более 40%).

5. По степени геморрагического шока:

- кровотечение с компенсированным шоком,

- кровотечение с декомпенсированным обратимым шоком,

- кровотечение с декомпенсированным необратимым шоком.

3. Определение понятий причина и источник окппк.

Под причиной кровотечения понимают заболевание (нозологическую форму), которое осложнилось кровотечением. Например, язвенная болезнь желудка, цирроз печени и т.д. В данном случае имеются самостоятельные нозологические формы – язвенная болезнь желудка, цирроз печени.

Под источником кровотечения понимают участок повреждения слизистой оболочки пищеварительного канала с аррозией сосуда (артерии и/или вены) и кровотечением из него. Например, язва антрального отдела желудка при язвенной болезни желудка является источником кровотечения, а язвенная болезнь желудка – причиной кровотечения. Вместе с тем, цирроз печени является причиной кровотечения, а варикозно расширенные вены пищевода и/или желудка, или острая язва желудка – источником кровотечения.

Таким образом, в одних случаях причина и источник кровотечения совпадают, т.е. связаны с органами пищеварительного канала (пример - язвенная болезнь, опухоли пищеварительного канала и др.), в других – причина кровотечения не связана с органами пищеварительного канала, в то время как источник кровотечения расположен в том или ином его отделе (пример – острые язвы и эрозии, синдром портальной гипертензии и др.).

4. Мероприятия в приемном отделении

4.1. Главными задачами врача при остром кровотечении в просвет органов пищеварительного канала являются:

- своевременная диагностика источника кровотечения,

- достижение надежного локального гемостаза,

- обязательная параллельная коррекция последствий кровопотери,

- лечение основного и сопутствующих заболеваний.

Причем вероятность благоприятного исхода значительно возрастает при удачном решении именно всех четырех задач.

4.2. Диагностическо-тактический алгоритм при ОКППК (рис. 1).

При удовлетворительном состоянии больного или состоянии средней тяжести, выполняют:

- объективное исследование пациента (сбор жалоб, анамнеза болезни и жизни, объективное обследование) с параллельным изучением лабораторных показателей крови и мочи (общий анализ крови и мочи, амилаза мочи и т.д.),

- пальцевое исследование прямой кишки и определяют характер ее содержимого,

- аспирацию содержимого желудка с помощью зонда и промывание желудка. Последнее позволяет существенно повысить точность и эффективность следующего этапа обследования – ургентной ФЭГДС.

Если во время эндоскопического обследования источник кровотечения установлен, осуществляют эндоскопический гемостаз (при продолжающемся кровотечении) или эндоскопическую профилактику рецидива кровотечения (при остановленном кровотечении). Больных госпитализируют в ОИТ для проведения комплексной инфузионной и медикаментозной терапии.

В тех случаях, когда во время экстренной ФЭГДС патологии со стороны пищевода, желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки не выявлено, в условиях ОИТ в течение 4-6 часов больных готовят и выполняют экстренную ФКС или ирригографию.

Если и эти исследования не позволяют установить источник и причину кровотечения, то повторно выполняют ФЭГДС. Если и это не дало необходимого результата, можно думать, что источник кровотечения, скорее всего, расположен в тощей или подвздошной кишке. В этом случае целесообразно выполнить контрастное исследование тонкой кишки (энтерографию) или селективную мезентерикографию.

Больных, находящихся в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, сразу госпитализируют в ОИТ, где без промедления начинают интенсивное корригирующее лечение. Если состояние больного удалось стабилизировать, обследование проводят по вышеописанной схеме.

Если в процессе лечения отмечаются признаки рецидива кровотечения (снижение АД, показателей крови, рвота кровью и т.д.) – больному показана экстренная операция, целью которой является выявление источника кровотечения и остановка кровотечения.

4.3. Все больные с подозрением на ОКППК в приемном отделении должны быть осмотрены старшим дежурным хирургом.

4.4. При осмотре больного в первую очередь оценивают общее состояние больного.

Критерии оценки степени тяжести больного с ОКППК приведены в таблице:

Параметр	Состояние больного
	Удовлетворительное	Средней тяжести	Тяжелое	Крайне тяжелое
Сознание	Ясное	Заторможено	Угнетено	Резко угнетено
Состояние кожных покровов	Умеренная бледность	Выраженная бледность	Резкая бледность, холодный липкий пот	Бледно-цианотичные, холодный липкий пот
Симптом «бледного пятна»	Менее 3 сек.	Более 3 сек.	Не определяется	Не определяется
Пульс (уд/мин.)	90-100	До 120	120-140, слабого наполнения	Более 140, слабого наполнения
Систолическое АД (mmHg)	Норма	Не ниже 100	80-90	Ниже 80
Дыхание	Несколько учащено	Учащено	Одышка	Выраженная одышка
ЦВД (мм водн. ст.)	5-15	0-5	0	0, ниже 0
Диурез	Норма	Снижен	Олигурия	Олигурия, анурия
Число эритроцитов (Т/л)	Более 3,5	2,5-3,5	2,5-1,7	Менее 1,7
Гемоглобин (г/л)	Более 120	80-120	60-80	Менее 60
Гематокрит (%)	Более 30	25-30	20-25	Менее 20

Рис. 1. Диагностическо-тактический алгоритм при ОКППК.