5.3. Выбор способа и объема операции.

5.3.1. Хирургическое лечение неосложненной ущемленной грыжи предусматривает ликвидацию ущемления и пластику брюшной стенки. При выборе способа пластики предпочтение следует отдавать безнатяжным методикам, предусматривающим установку алотрансплантата (проленовой сетки, проленсистемы) ввиду сравнительно более высокой эффективности данной методики, меньшего количества рецидивов заболевания и меньшего числа послеоперационных осложнений.

5.3.2. Ликвидация ущемления (рассечение ущемляющего кольца) выполняется после вскрытия грыжевого мешка с удержанием петель кишки в операционной ране.

5.3.3. При вправлении грыжи во время анестезии, проведении разреза, на других этапах операции, необходимо после рассечения грыжевого мешка обнаружить и осмотреть ущемлённый орган через герниолапаротомную рану. Если орган не обнаружен, показана лапаротомия.

5.3.4. Некротизированный сальник в грыжевом мешке резецируют в пределах жизнеспособных сегментов.

5.3.5. Большое значение имеет правильная оценка жизнеспособности ущемленных петель кишечника, которую проводят после согревания их салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором и введения в брыжейку раствора новокаина.

Основными критериями при определении жизнеспособности кишки являются:

- восстановление нормального цвета органа;

- отсутствие странгуляционной борозды и темных пятен, просвечивающих сквозь серозную оболочку;

- сохранение пульсации сосудов брыжейки;

- сохранение перистальтики.

5.3.6. Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки служат её:

- тёмная окраска,

- тусклая серозная оболочка,

- дряблая утолщенная стенка,

- отсутствие перистальтики кишки и пульсации сосудов брыжейки.

Следует обратить внимание на изменения ущемлённой брыжейки. Резкий воспалительный отек брыжейки или обширная гематома у лиц старческого возраста со склеротическими, ломкими сосудами может послужить причиной вторичного тромбоза с последующим некрозом стенки кишки. В связи с этим при резко инфильтрированной брыжейке также следует произвести резекцию кишки.

5.3.7. При малейшем сомнении в нежизнеспособности кишки следует произвести ее резекцию. При обнаружении некроза кишки, если операция выполняется из локального доступа (косой разрез в паховой области и т.п.), хирург обязан выполнить срединную лапаротомию.

Резекция некротизированной кишки осуществляется на 30-40 см выше проксимальной границы некроза и на 15-20 см ниже дистальной.

5.3.8. Хирургическое лечение осложненной ущемленной грыжи (флегмона грыжевого мешка, некроз петли кишечника, перитонит) предусматривает ликвидацию ущемления, резекцию некротизированной кишки, санацию и дренирование брюшной полости.

При флегмоне грыжевого мешка операцию следует начинать со средней срединной лапаротомии. Это уменьшает опасность инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Производят резекцию участка кишечника, находящегося в грыжевом мешке, между отводящей и приводящей петлями накладывают анастомоз. Средне срединный разрез брюшной стенки зашивают наглухо. Затем разрезом над грыжевым мешком рассекают кожу, клетчатку и грыжевой мешок. Надсекают грыжевые ворота и извлекают ущемлённую петлю и слепые концы кишки, оставленные в брюшной полости. Операционная рана не ушивается и ведется открытым способом. Пластика грыжевых ворот в условиях гнойной инфекции категорически противопоказана. Во-первых, - это бесполезно, во-вторых, опасно из-за возможности развития тяжелейшей гнилостной флегмоны брюшной стенки.

У ряда больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, обусловленном большой длительностью заболевания, флегмоной грыжевого мешка, тяжелой сопутствующей патологией, выполнение радикальной операции не возможно из-за непереносимости достаточно травматичного хирургического вмешательства.

В этих случаях операцию выполняют в два этапа. Во время первого рассекают ущемляющее кольцо, некротизированную петлю кишки резецируют, а приводящий и отводящий ее концы выводят на брюшную стенку в виде стом. В дальнейшем, через 7-10 суток, после стабилизации состояния больного выполняют второй этап операции - восстановление кишечной непрерывности.

Аналогично следует поступать в тех случаях, когда ущемленная грыжа сопровождается явлениями острой кишечной непроходимости и перитонита, т.е. в два этапа. Более детально лечение этих категорий больных представлено в разделах VII и X.

При ущемлении гигантских вентральных грыж одномоментное вправление в брюшную полость грыжевого содержимого иногда представляет большую опасность, так как может привести к развитию Abdominal Compartment Syndrome, т.е. синдрома повышенного внутрибрюшного давления с последующим развитием стойкого пареза кишечника, острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

К синдрому повышенного внутрибрюшного давления может приводить повышение внутрибрюшного давления более 20-25 мм рт. ст. В связи с этим после вправления грыжевого содержимого в брюшную полость, при закрытии грыжевого дефекта и в послеоперационном периоде, необходимо следить за уровнем внутрибрюшного давления (при помощи катетера, расположенного в мочевом пузыре) и насыщения крови кислородом (SaO₂>92 мм. рт. ст.) – метод пульсоксиметрии.

Таким образом, при ущемлении гигантских вентральных грыж либо вообще не следует выполнять пластику брюшной стенки, ограничиваясь лишь герниотомией (сшиваются лишь края кожного разреза), либо пластику грыжевых ворот осуществляют с помощью синтетических трансплантатов, используя принцип закрытия дефекта без натяжения.

5.3.9. Методики пластики при паховой грыже. Предпочтение следует отдавать методикам пластики грыжи без натяжения с использованием синтетических трансплантатов (аллоплантов) - методике Лихтенштейна, а также с использованием Prolene hernia system (PHSE).

При наличии необходимого оборудования и практических навыков может быть выполнена лапароскопическая герниопластика.

Кроме того, могут быть использованы традиционные методики операции при паховой грыже: Жирара (Girard), С.И.Спасокукоцкого, М.А.Кимбаровского, Бассини (Bassini), Н.И.Кукуджанова, МакВэя – Лотейссена, Шолдиса, Постемпски.

5.3.10. Методики пластики при пупочной грыже. Предпочтение следует отдавать методикам пластики грыжи без натяжения с использованием синтетических трансплантатов (аллоплантов) (см. пластику послеоперационных грыж).

Кроме того, могут быть использованы традиционные методики операции при пупочной грыже: Мейо (Mayo), К.М.Сапежко.

5.3.11. Методики пластики при бедренной грыже. Могут быть использованы методики Руджи (Ruggi), Парлавеччио (Parlavecchio), Локвуда (Lockwood), в т.ч. в модификация Бассини, А.А.Абражанова.

5.3.12. Методики пластики при послеоперационной грыже. Предпочтение следует отдавать методикам пластики грыжи без натяжения с использованием синтетических трансплантатов (аллоплантов).

Разработано несколько способов «ненатяжных» пластик грыжевых ворот с использованием синтетических трансплантатов, которые условно можно разделить на следующие виды:

- фиксация трансплантата в края дефекта;

- фиксация трансплантата поверх аутопластики (техника Onlay);

- фиксация трансплантата изнутри между брюшиной и мышечно-апоневротическим слоем – (техника Inlay/Sublay).

Техника – Onlay – сшивают края дефекта передней брюшной стенки, а в последующем поверх линии швов фиксируют трансплантат.

Недостатками метода является тот факт, что из-за соприкосновения синтетического трансплантата с подкожной клетчаткой и в связи с пересечением лимфатических сосудов, в послеоперационном периоде нередко наблюдается длительная лимфорея и скопление жидкости, что требует длительного дренирования подкожной клетчатка с активной аспирацией.

Техника Sublay. Брюшину отслаивают от апоневроза, и сшивают ее края. Трансплантат фиксируют под апоневрозом в образовавшемся пространстве. Над трансплантатом восстанавливают целостность апоневроза.

Кроме того, могут быть использованы традиционные методики операции при послеоперационной вентральной грыже: Н.И.Напалкова, И.Ф.Сабанеева, в т.ч. в модификации Н.З.Монакова, В.Н.Янова.