3.9. Типичными «слабыми» местами выхода наружных грыж живота являются:

1. Паховый канал

2. Бедренный канал

3. Пупочное кольцо (параумбиликальная зона)

4. Белая линия живота

5. Зона рубца передней брюшной стенки, после перенесенной ранее операции

6. Спигелиевая линия

7. Треугольник Пети и промежуток Грюнфельда-Лесгафта

8. Промежность

3.10. Диагноз «ущемленная грыжа» устанавливается на основании анамнестических данных и данных объективного исследования; значительно меньшую роль в этом играют лабораторное и инструментальное обследования.

3.11. Лабораторное обследование (при ущемленной грыже играет вспомогательную роль):

- количество лейкоцитов в периферической крови;

- СОЭ.

3.12. Инструментальные методы диагностики (при ущемленной грыже играют вспомогательную роль) применяются достаточно редко для дифференциальной диагностики ущемленных грыж. Чаще всего это происходит при обследовании больных с гигантскими, многокамерными грыжами, когда возможно ущемление в одной изолированной камере, а также при ущемлении внутренних грыж.

Рентгенологическая диагностика:

- обзорная рентгенография живота (растянутые петли кишки и чаши Клойбера – ущемленная грыжа/ОКН);

- изучение пассажа бария по кишечнику (частичная или полная кишечная непроходимость в больших рецидивных грыжах живота);

- обзорная рентгенография живота и грудной клетки (первичная диагностика диафрагмальных грыж);

- контрастирование пищевода и желудка барием (дифференциальная диагностика ущемления истинных аксиальных и параэзофагеальных грыж диафрагмы).

Неотложная сонография – позволяет выявить признаки острой кишечной непроходимости.

Диафаноскопия - при ущемлении эластических структур эффект просвечивания не наблюдается в отличие от просвечивания оболочек яичка, заполненных воспалительной жидкостью.

3.13. Дифференциальный диагноз при ущемлении грыж проводят с невправимой грыжей, а также с другими заболеваниями, которые по внешним признакам очень на нее похожи.

Дифференцировать ущемление паховой/бедренной грыжи необходимо от (табл. 1):

- пахового лимфаденита,

- острого орхоэпидидимита,

- водянки яичка,

- водянки яичка и кисты семенного канатика,

- перекрута семенного канатика,

- натечного абсцесса в паховой области,

- метастатического поражения лимфатических узлов,

- варикозно расширенного узла,

- ущемленной бедренной грыжи.

Таблица 1

Дифференциальная диагностика паховой (бедренной) грыжи

от других патологических новообразований.

Паховый лимфаденит	Раннее повышение температуры тела, неизмененное наружное паховое кольцо, наличие ссадин, царапин, гнойников нижней конечности, простатита.
Орхоэпидидимит	Раннее повышение температуры тела, неизмененное наружное паховое кольцо, резко увеличенное болезненное яичко и придаток
Водянка яичка и киста канатика	Не сопровождаются болью, напряжением образования, положительные результаты приносит диафаноскопия
Перекрут семенного канатика и яичка	Острая боль внизу живота, яичко подтянуто к наружному паховому отверстию, быстро увеличивается в объеме, пальпация яичка резко болезненна.
Натечные абсцессы в паховой области	Располагаются ниже пупартовой связки, распространяются по передней и медиальной стороне бедра, не имеют четких контуров, малоболезненны, определяется флюктуация. Характерен анамнез, наличие признаков заболевания позвоночника, отсутствие острых клинических симптомов со стороны брюшной полости.
Метастатические поражения лимфатических узлов	Поводом для ошибочной постановки диагноза «ущемленная грыжа» могут явиться пах, бедро, пупок. Характерна «каменистая» плотность и практически безболезненность образований. Необходима правильная оценка анамнестических данных, возможно обнаружение первичной опухоли.
Варикозно-расширенный узел	Расширение подкожных вен бедра, узел легко сжимаем, безболезнен.
Паховая грыжа/бедренная грыжа	Бедренная грыжа исходит из-под паховой (пупартовой) связки, наружное отверстие пахового канала свободно

3.14. Все больные с ущемленной грыжей должны быть осмотрены врачом-терапевтом приемного отделения, а в вечернее и в ночное время, в выходные и в праздничные дни – дежурным терапевтом.

3.15. Всем больным с ущемленной грыжей старше 35 лет должно быть выполнено электрокардиографическое исследование с внесением заключения в историю болезни.

3.16. При установленном диагнозе ущемленная грыжа или при подозрении на ущемленную грыжу больной должен быть госпитализирован в хирургическое отделение.

3.17. Срочной госпитализации в хирургическое отделение подлежат также пациенты, у которых во время транспортировки в лечебное учреждение или осмотра врача в приемном отделении произошло вправление грыжи.

3.18. Насильственное вправление ущемленной грыжи недопустимо! Подобные действия могут привести к ложному вправлению грыжи.

Возможные варианты ложного вправления:

- в многокамерных грыжевых мешках возможно перемещение ущемленных органов из одной камеры в другую, расположенную глубже, чаще всего в передбрюшинной клетчатке;

- можно отделить весь грыжевый мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемленными органами в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку;

- можно оторвать шейку от других отделов грыжевого мешка и вправить ее вместе с ущемленными органами в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку;

- можно полностью оторвать шейку как от тела грыжевого мешка, так и от париетальной брюшины и вместе с ущемленным органом вправить его в брюшную полость;

- можно повредить (разорвать) ущемленную кишку.

3.19. Длительность обследования больного в приемном покое не должна превышать двух часов. Таким образом, точный диагноз ущемленной грыжи должен быть установлен в течение 2 ч с момента поступления больного в приемное отделение.