Відомості про особу, яка притягається до адміністративної відповідальності

1. Прізвище, ім'я та по батькові __________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

2. Дата і місце народження ______________________________________________________________

3. Місце роботи, посада ________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

4. Середньомісячний заробіток __________________________________________________________

5. Сімейний стан ___________, кількість утриманців ________________________________________

6. Місце проживання ___________________________________________________________________

7. Місце реєстрації ____________________________________________________________________

8. Чи притягався до адміністративної відповідальності органом з питань захисту прав споживачів. Якщо притягався, то коли саме __________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________                                                           (указати, за яким фактом, яким органом, суму штрафу, дату) _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

9. Документ, що засвідчує особу _________________________________________________________                                                                                                         (вид, серія, номер, ким і коли виданий) _____________________________________________________________________________________

Гр. _______________________________________ роз'яснено зміст статті 63 Конституції України, а також його (її) права та обов'язки, передбачені статтею 268 Кодексу України про адміністративні правопорушення (має право: ознайомлюватися з матеріалами справи, давати пояснення, подавати докази, заявляти клопотання; при розгляді справи користуватися юридичною допомогою адвоката, іншого фахівця в галузі права, який за законом має право надавати правову допомогу особисто чи за дорученням юридичної особи, виступати рідною мовою і користуватися послугами перекладача, якщо не володіє мовою, якою ведеться провадження; оскаржити постанову по справі).

Особа, яка притягається до адміністративної відповідальності

_________________________

_______________ (підпис)

_________________________ (прізвище, ім'я та по батькові)

_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

Розгляд справи про адміністративне правопорушення відбудеться "___" _____________ 20__ року о ____ годині в приміщенні _____________________________________________________________________________________, розташованому за адресою: _____________________________________________________________

Підпис особи, яка притягається до адміністративної відповідальності

____________ (підпис)

_________________________ _________________________ (прізвище, ім'я та по батькові)

Підпис особи, яка склала протокол

____________ (підпис)

_________________________ (прізвище, ім'я та по батькові)

Від підписання протоколу особа, яка притягається до адміністративної відповідальності, відмовилася ______________________________________________________________________________________                                                             (підпис особи, яка склала протокол)

Свідки (за наявності)

_________________ (підпис)

___________________________ (прізвище, ім'я та по батькові, ___________________________ ___________________________ ; місце проживання)

_________________ (підпис)

___________________________ (прізвище, ім'я та по батькові, ___________________________ ___________________________ місце проживання)

Примірник протоколу про адміністративне правопорушення мною отримано

"___" ____________ 20__ року

_____________ (підпис)

_______________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові особи, яка притягається до адміністративної відповідальності)