Оформлення сестринської історії хвороби і листка сестринського оцінювання стану пацієнта

Підсумком І етапу медсестринського процесу є документування отриманої інформації і створення бази даних про пацієнта. Зібрані дані записують у сестринську історію хвороби відповідно до визначеної форми.

Сестринська історія хвороби — юридичний протокол, документ самостійної фахової діяльності медичної сестри в межах її компетенції. Коли інформація зібрана, медична сестра повинна проаналізувати її, щоб визначити можливості хворого в аспекті надання самодопомоги, потребу в допомозі з боку членів сім'ї, а також у сестринському втручанні.

Сестринська історія хвороби

(приклад)

І. Дані про пацієнта (загальний розділ)

1. Дата і час госпіталізації 20.03.2009 р. Дата виписування 23.03.2009 р.

2. Відділення, палата терапевтичне, палата №7

3. Прізвище Левченко

Ім'я Петро

По батькові Сергійович

4. Вік, дата народження 20.02.1947

5. Стать чоловіча

6. Адреса м. Умань, вул. Шевченка, буд. 27, кв. 2.

7. Місце роботи пенсіонер

8. Професія

9. Сімейний стан одружений, має сина

10. Ким направлено пацієнта дільничним лікарем

11. Лікарський діагноз ішемічна хвороб серця, стенокардія напруження.

12. Алергійні реакції не виявлено

II. Сестринський діагноз (проблеми)

A. Наявні проблеми

1. Страх перед нападом гострого болю за грудниною

2. Задишка

Б. Потенційні проблеми

1. Ризик виникнення інфаркту міокарда

B. Сестринське обстеження

I. Суб'єктивне обстеження

1. Скарги: на напади болю, що локалізуються за грудниною та іррадіює на ліву руку, плече; усувається після вживання нітрогліцерину.

2. Анамнез захворювання (патологічного стану): вважає себе хворим протягом року, коли вперше з'явився біль за грудниною і був встановлений діагноз "ІХС. Стенокардія напруження". Напади пов'язує переважно з фізичним навантаженням. Останнє погіршення з'явилося тиждень тому, спричинене психічною травмою. Напади_стади частішими, тривалішими, потребують вищої дози нітрогліцерину, у зв'язку з чим звернувся до лікаря.

3. Анамнез життя: хвороб дитинства не пам'ятає. За все життя переніс пневмонію, грип. Працював водієм вантажного автотранспорту. Туберкульоз і венеричні хвороби, цукровий діабет, онкологічні захворювання у себе і родичів заперечує. Алергійних реакцій не було. Курить по 5-6 сигарет за день з 20-річного віку. Спиртні напої вживає періодично. Наркотична залежність відсутня.

II. Об'єктивне обстеження

Фізичний стан: стан середньої тяжкості. Свідомість збережена. Положення активне. Слизові оболонки і шкіра звичайного забарвлення. Пошкоджень немає.

Дихальна система: ЧДР¹ 18 за 1 хв. Дихання ритмічне. Нормостенічна будова грудної клітки.

Серцево-судинна система: пульс 68 за 1 хв, ритмічний, задовільного наповнення і напруження, AT² 135/85 мм рт. ст.

Травна система: погіршення апетиту не відзначає, Живіт під час пальпації м'який, безболісний. Випорожнення регулярні, кал оформлений.

Сечова система: сечовипускання вільне, безболісне, 6-7 разів на добу. Сеча світло-жовтого забарвлення.

Нервова система: відзначається дратівливість. Сон нормальний, але іноді довго не може заснути.

Визначення ділянки для парентерального введення лікарських засобів: ділянка_ліктьового згину, шкіра чиста, вени добре контуруються, шкіра в ділянці сідниць чиста, без пошкоджень.

Психологічний стан: поведінка адекватна сучасному стану, охоче роздовідає про свою сім’ю, про себе.

Духовні цінності: православний християнин, цікавиться поточною політикою, спортом. Любить читати. Відданий своїй роботі.

Соціологічні дані: одружений, живе у двокімнатній квартирі. Матеріально забезпечений.

Лабораторні дані: аналіз сечі і крові без особливих змін.

Інструментальні дані: ЕКГ³ — ознаки гіпоксії міокарда.