- •Предисловие к третьему изданию
- •Содержание
- •Глава 1
- •Глава II
- •Глава VIII
- •Глава IX
- •Глава XII
- •Глава XIII
- •Глава XIV
- •Глава XV
- •Глава XVI
- •Глава XVII
- •Глава XVIII
- •Глава XX дефекты нижней челюсти 311
- •Глава XXI
- •Глава XXII
- •Глава XXIII
- •Глава XXIV
- •Повреждения костей и мягких тканей лица,
- •Глава I
- •Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых
- •Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых
- •Глава II
- •Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей
- •Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей
- •Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей
- •Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей
- •Глава III
- •Глава 3 Повреждения челюстей и зубов у детей
- •II Переломы ветви а Одиночные
- •Глава IV
- •Глава V
- •Глава 5 Неогнестрельные переломы скуловой кости и скуловой дуги Таблица 4 Субъективные и объективные симптомы повреждения скуловой кости и дуги (по ю. И. Вернадском)', 1985-1998)
- •Височный метод Gillis, Kilner, Stone (1927)
- •Подвешивание и вытяжение скуловой кости
- •Глава VI
- •Метод Гиппократа — п. В. Ходоровича
- •Метод г. Л. Блехмаиа-ю. Д. Гершуни
- •Глава 6 Вывихи нижней челюсти
- •Исходы привычных передних вывихов
- •Глава 6. Вывихи нижней челюсти задние вывихи
- •Методика устранения заднего вывиха
- •Глава VII
- •Глава VIII
- •Глава IX
- •4) Тотальные или субтотальные дефекты носа (ринопластика по методу ф. М. Хитрова);
- •Глава XII
- •Показания к свободной пересадке кожи:
- •Глава XIII
- •Вестибулопластика по методу л. Ф. Корчак
- •Гингивоостеопластика по методу ю и Вернадского и е а Ковалевой
- •Гингивоостеопластика по в. А. Киселеву
- •Методика имплантации по в. В. Лосю
- •Глава XIV вровденные несращения губы и нёба (внгн)*
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Метод Миларда (Millard)-h. А. Козина
- •Метод л. В. Харькова (1987, а. С. 1526656)
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •7. Метод реконструкции губы и носа после неудачной пластики по поводу одно- или двустороннего асимметричного несращения губы (рис. 133)
- •III. Углубление преддверия рта после неудачного устранения двустороннего несращения верхней губы (рис. 135)
- •IV. Формирование фильтра с помощью свободного кожного трансплантата (рис. 136)
- •V. Формирование фильтрума за счет кожно-хрящевого трансплантата из ушной раковины (рис. 137)
- •VI. Устранение обширного дефекта красной каймы верхней губы (рис. 138)
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и нёба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Методы радикальной (одноэтапной) ураностафнлопластики по ю. И. Вернадскому
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и нёба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и нёба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Двухэтапная пластика нёба по Во (Veau)
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава XV приобретенные дефекты и деформации нёба
- •Глава 15 Приобретенные дефекты и деформации неба
- •Глава XVI
- •Пластика встречными треугольными лоскутами по методу Serre-a. А. Лимберга
- •Операция по методу г. В. Кручинского
- •Операция по методу н. М. Александрова
- •Операция по методу Седилло (Sedillot)
- •Пластика губ филатовским стеблем и способом Бернарда (Bernard)-!!. И. Шапкина
- •Метод а. Э. Рауэра-н. М. Михельсона
- •Методика операции (по г. И. Паковичу)
- •Лечение врожденных деформаций и несращений кончика носа (по г. И. Паковичу)
- •Методика костнопластического исправления остаточных деформаций
- •Глава 16. Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица сторона запавшая, втянутая рубцами в
- •Устранение частичных дефектов носа Метод к. П. Суслова-г. В. Кручинского
- •Классификация Рубцовых деформаций шеи
- •Глава XVII
- •Подвешивание нижнего века с введением «раковины» (в модификации м. Э. Ягизарова)
- •Глава XVIII
- •Глава 18. Свищи слюнных желез и их выводных протоков
- •Метод с. М. Соломенного и соавторов
- •Глава XIX
- •Рассечение фиброзных спаек внутри сустава
- •Артропластика по методу в с. Йовчева
- •Артропластика по II методу г. П. И ю. И. Вернадских (а с №623549, рис 250)
- •Глава 19. Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов
- •Послеоперационное ведение больного
- •Глава XX
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20. Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20. Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20. Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Устранение небольших сегментарных дефектов тела нижней челюсти впереди ее угла
- •Глава XXI
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Горизонтальная остеотомия ветви челюсти
- •Вертикальная остеотомия тела челюсти
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Межкортикальная остеотомия угла и ветви челюсти по г. Г. Митрофанову и в. В. Рудько
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Исход хирургического лечения прогении
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Основные виды хирургических вмешательств при открытом прикусе
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •II вариант подслнзистм операции
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава XXII
- •Глава XXIII начала черепно-челюстно-лицевой хирургии
- •Глава 23. Начала черепно-челюстно-лицевой хирургии
- •Глава 23 Начала черепно челюстью лицевой хирургии
- •Глава 23 Начала черепно-челюстно-лицевой хирургии
- •Глава XXIV
- •I период (1918-1920)
- •II период (1921-1930)
- •III период (1931-1940)
- •IV период - годы великой отечественной войны (1941-1945)
- •V период (1946-1958)
- •VI период (1959-1962)
- •VII период (1963-1990)
- •VIII период (1991-1998)
- •Раздел I
- •Раздел II обезболивание челюстно-лицевой области (чло)
- •Раздел III удаление зубов
- •Раздел IV воспалительные процессы в челюстно-лицевой области (чло)
- •Раздел V опухоли челюстно-лицевой области (чло)
- •Раздел VI травматология челюстно-лицевой области
- •Раздел VII
- •Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области
Метод а. Э. Рауэра-н. М. Михельсона
Его сущность заключается в том, что из двух лоскутов (один — мостовидный — на груди, второй - на внутренней поверхности плеча) создают дубликатуру кожи, которую впоследствии переносят на ножке в область дефекта.
В повседневной работе следует предпочитать методы Israel, Н. А. Алмазовой или А. Э. Рауэра-Н. М. Михельсона, а не закрытие дефекта местными тканями.
Для закрытия большого дефекта кости и щеки после резекции верхней челюсти вместе с прилежащими мягкими тканями Н. М. Александров (1974, 1975) рекомендует эпидермизировать дно раны расщепленным кожным лоскутом, а затем в предушной области и латеральной области шеи выкраивать большой языкообразный лоскут, форма и размеры которого позволяют ротиро-вать его на область дефекта щеки. Перед этим перемещением рану в области лоскута эпидер-мизируют расщепленным кожным трансплантатом (с бедра), размеры которого соответствуют дефекту слизистой оболочки щеки. Затем дублированный лоскут фиксируют к краям послеоперационного дефекта щеки и накладывают швы на донорскую основу.
В тех случаях, когда закрыть дефект щеки за счет мобилизации его краев невозможно, из
237
I — нанесена линия разреза у верхнего края дефекта (абв);
II — вид раневой поверхности (аб.вб) и подведенного к ней конца стебля (г),
III — конец стебля, подшитый к краю дефекта (абв), и линии разрезов, намеченных на нижнем крае дефекта (а.б.в,!-,),
IV — раневая поверхность на нижнем крае дефекта и нижнем конце стебля; из филатовского стебля образованы лоскуты М и Н;
V — внутренняя выстилка нижнего отдела щеки, для формирования которой часть стебля (М) вшита в нижнюю часть дефекта раневой поверхностью наружу, лоскут Н отвернут,
VI - наружный покров нижнего отдела щеки, сформированный за счет лоскута Н из стебля; линия мобилизации верхней губы (а.б.в,) и линия поперечного пересечения стебля (аб);
VII — красная кайма верхней губы в области дефекта отсечена и взята на держалку, концы поперечно рассеченного стебля расщеплены (МН и m|h|);
VIII — внутренняя выстилка губ и щеки, созданная за счет лоскутов Н и Н,,
IX — наружная часть щеки и губ, созданная за счет лоскутов М, и М
местных тканей создают внутреннюю выстилку щеки (методом опрокидывания в полость рта кожных лоскутов на ножке), а наружную часть дубликатуры создают за счет свободной пересадки толстого или расщепленного кожного лоскута с передней стенки живота или груди.
Метод Ф. М. Хитрова
Для устранения обширного дефекта щеки лучше воспользоваться филатовским стеблем, применяя схему оперативных вмешательств, разработанную Ф. М. Хитровым (рис. 204), или метод О. П. Чудакова (рис. 197), но не методы Israel или Н. А. Алмазовой. Это обусловлено тем, что
филатовский стебель является более жизнеспособным, чем лоскуты Israel или Н. А. Алмаэо-вой, более удобен для подшивания и имеет достаточно длинную ножку, что позволяет придать руке больного удобное положение.
При необходимости филатовский стебель можно приживить к краям дефекта обеими ножками, а затем рассечь поперечно в средней его части и сдвоить, вследствие чего получается достаточное количество пластического материала.
Какой бы метод ни применял хирург для пластики губы или щеки, он должен помнить, что рубцевание пересаженных тканей может привести к контрактуре нижней челюсти. Поэтому при
238
I — линии разрезов, намеченные у краев дефекта (абв и где),
II - раневые поверхности, образованные у краев дефекта и на концах двух филатовских стеблей (М и Н),
III — стебли подшиты к краям дефекта, намечены линии разрезов выше концов стеблей (аб и вг>,
IV — образованы раневые поверхности в области разрезов (а,ба и вг), вторые концы стеблей подготовлены к подшиванию,
V — вторые концы стеблей (М и Н) подшиты, намечены линии их поперечного пересечения,
VI — иссечен рубец по нижнему краю дефекта (р), отсепарованы края образовавшейся раневой поверхности, намечены линии разрезов (аб) под ножкой стебля,
VII — все четыре конца стебля (М, М,, Н и Н,) рассепарованы,
VIII - внутренняя выстилка подбородка и нижней губы, сформированная за счет распластывания концов стеблей Н и Н,
IX — наружная часть подбородка и губы, сформированная за счет распластывания концов стеблей Н и Н
проведении пластики следует использовать формирующие протезы (например, изготовленные по М. П. Барчукову), по окончании пластики назначают механотерапию нижней челюсти и размягчающую рубцы физиотерапию
СОЧЕТАННЫЕ ДЕФЕКТЫ НИЖНЕЙ ГУБЫ И ПОДБОРОДКА
Этиология и клиника
Такой дефект может возникнуть в результате неогнестрельного или огнестрельного ранения, ожога, воспаления или оперативного вмешательства гю поводу новообразования.
Такие дефекты приводят не только к резкому обезображиванию, нарушению речи и питания, но и к обезвоживанию организма, экзематозному поражению кожи шеи и груди. В результате сокращения жевательных мышц и мышц дна полости рта или образования рубцов в этой области боковые фрагменты нижней челюсти подтягиваются вверх и к средней линии, сдавливая язык с боков и снизу
Лечение
Метод Ф. М. Хитрова
Метод Ф. М. Хитрова включает несколько этапов. Сначала изготавливают формирующий протез; затем формируют один или два филатовс-
239
ких стебля, пересаживают их в область дефекта и распластывают (рис. 205). После приживления распластанных стеблей производят свободную пересадку-имплантацию участка ребра или гребня подвздошной кости для замещения дефекта нижней челюсти (остеопластика нижней челюсти подробно изложена в главе XX).
Метод Н. М. Александрова
При дефектах нижней губы, приводящих к слюнотечению и обезображенности лица, Н.М.Александров (1966), используя принципы пластики по Stein (1848) и Abbe (1898), рекомендует использовать два симметричных треугольных лоскута, выкраиваемых по краям филь-трума верхней губы.
В зависимости от локализации дефекта нижней губы автор либо сшивает друг с другом оба повернутых вниз лоскута и затем вшивает образовавшийся клин в нижнюю губу (рис. 189 а, б), либо подшивает каждый клиновидный лоскут отдельно (рис. 189 в, г).
Эффективность операции по этому методу в косметическом и функциональном отношениях очень высокая.
ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФЕКТЫ И ДЕФОРМАЦИИ НОСА
Классификация и клиника
Дефекты и деформации носа можно разделить на врожденные и приобретенные. Среди врожденных дефектов и деформаций носа различают следующие группы (Г. В. Кручинский, 1964);
1 ) седловидное западение спинки носа;
2 ) чрезмерно длинный нос;
3 ) чрезмерно горбатый нос;
4 ) сочетание чрезмерной длины носа с чрезмерной его горбатостью;
5 ) деформации кончика носа.
Мы считаем нужным дополнить эту классификацию остаточными дефектами и деформациями хрящевого отдела носа после ранее проведенной (неопытным хирургом) хейлоурано-пластики в связи с имевшим место врожденным несращением губы, альвеолярного отростка, краев грушевидного отверстия. По данным Р. Д. Новоселова (1972), такие дефекты остаются у 88.7% больных, если хейлопластика осуществлялась без одномоментного исправления костного и хрящевого скелета носа. Такие дефекты мы называет послеоперационными.
Другие авторы выделяют, помимо этого, деформацию перегородки носа, комбинированные деформации носа, а также нос с отвисающим
кончиком, широким кончиком, бочковидный и искривленный нос.
По мнению В. М. Эзрохина (1996), все деформации носа врожденного и приобретенного характера можно разделить на 5 степени слож нос/им: I — деформация в одном отделе носа (например, выстояние и некоторое удлинение кон цевого отдела); II — в двух отделах (например, выстояние спинки + пологая горбина или удли нение кончика носа); III — в трех отделах (например, выстояние спинки + костно-хрящевая горбина + удлинение кончика носа + искривление хрящевого отдела перегородки влево); IV и V степени — комбинированные деформации с локализацией в 4-5 отделах и более.
Седловидное западение спинки носа может локализоваться только в костной или перепончатой части перегородки или одновременно в обеих
Для западения в костюм отделе носа обычно характерно широкое расположение лобных отростков верхних челюстей и уплощение носовых костей, угол соединения которых равен приблизительно 170°. Эти кости и перепончатая часть перегородки носа укорочены. Кожа в области переносицы подвижна, не изменена, свободно собирается в большую складку.
Западение перепончатой части перегородки носа внешне выражается в наличии седловид-ной выемки на ее границе с костной частью. Это объясняется тем, что передний край хряща перегородки носа имеет в этом участке седловид-ный дефект, который распространяется и на добавочные носовые хрящи.
Одновременное западение костной и перепончатой частей перегородки носа характеризуется сплющиванием носовых костей, дефектом переднего края хряща перегородки носа и вдав-ленностью обоих добавочных носовых хрящей, что проявляется резким выстоянием кончика носа, удручающим больного.
Помимо косметических недостатков при деформациях носа могут наблюдаться нарушение обоняния, затруднение носового дыхания, носовые кровотечения, ухудшение слуха, головная боль, повышенная умственная и физическая утомляемость. Многие больные с деформациями носа из-за своей внешности избегают общения, меняют работу или совсем оставляют ее.
Лечение врожденного седловидного западения носа
При определении показаний к коррекции носа и выборе ее метода необходимо учитывать, соответствует ли планируемая форма носа всему облику пациента. Например, нос с абсолютно прямой спинкой и обрывающимся кончиком
240
выыядит некрасиво, так как в этом случае лицо упрощается и теряет свою индивидуальность, с округлой формой лица гармонирует широкий укороченный нос; при покатом лбе и микрогении (ретрогнатии) даже маленький нос кажется чрезмерно большим. Женщине с русским типом лица подходит чуть возвышающийся, вздернутый кончик носа, а мужчине — нос с незначительной горбинкой, придающей лицу особую выразительность, мужественность.
Следует также учитывать, что через 6-8 месяцев после операции произойдет (в процессе рубцевания) некоторая деформация тканей кончика носа и он слегка опустится, а потому в ряде случаев целесообразна «гиперкоррекция».
Коррекцию носа у девушек рекомендуется осуществлять не ранее 18 лет, т. е. после окончания развития лицевого отдела черепа, а у мужчин — не ранее 21-23 лет. В возрасте старше 40 лет производить коррекцию носа нецелесообразно, так как больные трудно привыкают к своему изменившемуся облику, а иногда даже сожалеют об этом изменении.
Лечение западения носа обычно осуществляется главным образом введением аллохряща (рис. 206), тефлона или силикона. Наиболее идеальным материалом является аутохрящ либо алло-
хрящ, надлежащим образом консервированный, например, методом лиофилизации. При использовании лиофилизированного хряща очень редко наблюдались такие осложнения, как его нагноение после операции, обнажение трансплантата либо некроз спинки носа из-за его недостаточной предоперационной регидратации.
Применять пластические массы следует лишь в крайних случаях, когда невозможно получить аллохрящ или больной отказывается «носить трупный материал». Если поэтому хирург вынужден применить пластмассу, то следует ему остановить свой выбор на силиконовой резине (по-лидиметилсилоксан), о результатах применения которой О.Д.Немсадзе (1991) отозвался весьма высоко.
Устранение дефекта крыла носа и прилегающей части возможно осуществить за счет стебля с его эпителизацией погружным кожным локу-том по О. П Чудакову (1971-1976), который А. И. Пантюхин и соавт. (1992) выкраивают на лобной или волосистой части головы.