- •Предисловие к третьему изданию
- •Содержание
- •Глава 1
- •Глава II
- •Глава VIII
- •Глава IX
- •Глава XII
- •Глава XIII
- •Глава XIV
- •Глава XV
- •Глава XVI
- •Глава XVII
- •Глава XVIII
- •Глава XX дефекты нижней челюсти 311
- •Глава XXI
- •Глава XXII
- •Глава XXIII
- •Глава XXIV
- •Повреждения костей и мягких тканей лица,
- •Глава I
- •Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых
- •Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых
- •Глава II
- •Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей
- •Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей
- •Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей
- •Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей
- •Глава III
- •Глава 3 Повреждения челюстей и зубов у детей
- •II Переломы ветви а Одиночные
- •Глава IV
- •Глава V
- •Глава 5 Неогнестрельные переломы скуловой кости и скуловой дуги Таблица 4 Субъективные и объективные симптомы повреждения скуловой кости и дуги (по ю. И. Вернадском)', 1985-1998)
- •Височный метод Gillis, Kilner, Stone (1927)
- •Подвешивание и вытяжение скуловой кости
- •Глава VI
- •Метод Гиппократа — п. В. Ходоровича
- •Метод г. Л. Блехмаиа-ю. Д. Гершуни
- •Глава 6 Вывихи нижней челюсти
- •Исходы привычных передних вывихов
- •Глава 6. Вывихи нижней челюсти задние вывихи
- •Методика устранения заднего вывиха
- •Глава VII
- •Глава VIII
- •Глава IX
- •4) Тотальные или субтотальные дефекты носа (ринопластика по методу ф. М. Хитрова);
- •Глава XII
- •Показания к свободной пересадке кожи:
- •Глава XIII
- •Вестибулопластика по методу л. Ф. Корчак
- •Гингивоостеопластика по методу ю и Вернадского и е а Ковалевой
- •Гингивоостеопластика по в. А. Киселеву
- •Методика имплантации по в. В. Лосю
- •Глава XIV вровденные несращения губы и нёба (внгн)*
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Метод Миларда (Millard)-h. А. Козина
- •Метод л. В. Харькова (1987, а. С. 1526656)
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •7. Метод реконструкции губы и носа после неудачной пластики по поводу одно- или двустороннего асимметричного несращения губы (рис. 133)
- •III. Углубление преддверия рта после неудачного устранения двустороннего несращения верхней губы (рис. 135)
- •IV. Формирование фильтра с помощью свободного кожного трансплантата (рис. 136)
- •V. Формирование фильтрума за счет кожно-хрящевого трансплантата из ушной раковины (рис. 137)
- •VI. Устранение обширного дефекта красной каймы верхней губы (рис. 138)
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и нёба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Методы радикальной (одноэтапной) ураностафнлопластики по ю. И. Вернадскому
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и нёба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и нёба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Двухэтапная пластика нёба по Во (Veau)
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава XV приобретенные дефекты и деформации нёба
- •Глава 15 Приобретенные дефекты и деформации неба
- •Глава XVI
- •Пластика встречными треугольными лоскутами по методу Serre-a. А. Лимберга
- •Операция по методу г. В. Кручинского
- •Операция по методу н. М. Александрова
- •Операция по методу Седилло (Sedillot)
- •Пластика губ филатовским стеблем и способом Бернарда (Bernard)-!!. И. Шапкина
- •Метод а. Э. Рауэра-н. М. Михельсона
- •Методика операции (по г. И. Паковичу)
- •Лечение врожденных деформаций и несращений кончика носа (по г. И. Паковичу)
- •Методика костнопластического исправления остаточных деформаций
- •Глава 16. Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица сторона запавшая, втянутая рубцами в
- •Устранение частичных дефектов носа Метод к. П. Суслова-г. В. Кручинского
- •Классификация Рубцовых деформаций шеи
- •Глава XVII
- •Подвешивание нижнего века с введением «раковины» (в модификации м. Э. Ягизарова)
- •Глава XVIII
- •Глава 18. Свищи слюнных желез и их выводных протоков
- •Метод с. М. Соломенного и соавторов
- •Глава XIX
- •Рассечение фиброзных спаек внутри сустава
- •Артропластика по методу в с. Йовчева
- •Артропластика по II методу г. П. И ю. И. Вернадских (а с №623549, рис 250)
- •Глава 19. Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов
- •Послеоперационное ведение больного
- •Глава XX
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20. Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20. Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20. Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Устранение небольших сегментарных дефектов тела нижней челюсти впереди ее угла
- •Глава XXI
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Горизонтальная остеотомия ветви челюсти
- •Вертикальная остеотомия тела челюсти
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Межкортикальная остеотомия угла и ветви челюсти по г. Г. Митрофанову и в. В. Рудько
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Исход хирургического лечения прогении
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Основные виды хирургических вмешательств при открытом прикусе
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •II вариант подслнзистм операции
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава XXII
- •Глава XXIII начала черепно-челюстно-лицевой хирургии
- •Глава 23. Начала черепно-челюстно-лицевой хирургии
- •Глава 23 Начала черепно челюстью лицевой хирургии
- •Глава 23 Начала черепно-челюстно-лицевой хирургии
- •Глава XXIV
- •I период (1918-1920)
- •II период (1921-1930)
- •III период (1931-1940)
- •IV период - годы великой отечественной войны (1941-1945)
- •V период (1946-1958)
- •VI период (1959-1962)
- •VII период (1963-1990)
- •VIII период (1991-1998)
- •Раздел I
- •Раздел II обезболивание челюстно-лицевой области (чло)
- •Раздел III удаление зубов
- •Раздел IV воспалительные процессы в челюстно-лицевой области (чло)
- •Раздел V опухоли челюстно-лицевой области (чло)
- •Раздел VI травматология челюстно-лицевой области
- •Раздел VII
- •Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области
Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
оболочки в задней трети твердого нёба и на его границе с мягким нёбом, тампонаде окологлоточных ниш биологическим (рассасывающимся) материалом, введению ксенохладо-кости между пластинками крыловидных отростков, а также ушиванию окологлоточных ран наглухо и отсутствию традиционного вертикального рассечения слизистой оболочки в рет-ромолярной области (по методу Ганцера) и другим особенностям применяемых методик удается достичь высокой функциональной дееспособности мягкого неба. Это обусловлено тем, что нёбо или совсем не укорачивается в процессе заживления раны или укорачивается незначительно.
Экспериментально-морфологические данные свидетельствуют о том, что введение в межпластиночное пространство алло- или ксеноко-сти дает более стойкий результат интерламинарной остеотомии, чем введение между пластинками йодоформной марли. Постепенно рассасываясь, интерпонированная алло- или ксенокость замещается вновь образуемой костной тканью, которая прочно фиксирует смещенную внутрь пластинку в заданном ей (при операции) положении. Заполнение окологлоточных ниш биологическим рассасывающимся материалом (мотками кетгута) обеспечивает менее грубое рубцевание раны, чем под прикрытием йодоформных тампонов. Этим объясняется более стойкий анатомический результат операции (длинное мягкое нёбо, суженный до нормы зев), что, в свою очередь, определяет и более высокий функциональный исход лечения, т. е. больной четко произносит все звуки. В значительной мере способствуют этому также формирование нёба (сначала по стенсовому, а затем пластмассовому выступу, наслаиваемому на защитную нёбную пластинку) и логопедическое обучение больного до и после хирургического лечения.
Отдаленные функциональные (речевые) результаты уранопластики и ураностафилопластики
К сожалению, общепринятые критерии для оценки произношения после ураностафилопла-стики отсутствуют. С целью объективизации оценки функционального эффекта пластики нёба применяют метод спектрального анализа речи (В. Ф. Останин, 1969).
Четкость речи обусловливается не только анатомической результативностью операции, но и многими другими факторами (наличием или отсутствием у больного слуха, зубо-челюстными деформациями или укорочением уздечки языка; логопедическим обучением и ЛФК и др.);
поэтому судить об эффективности собственно операций по качеству речи можно только при
207
сопоставлении всех других факторов, влияющих на функцию речи.
Согласно данным различных авторов, у большинства больных после ураностафилопластики по методикам Ю. И. Вернадского речь значительно улучшалась (в среднем у 70-80%). Лишь у небольшой группы больных в результате значительного исходного укорочения мягкого нёба после операции произношение улучшалось ненамного.
Как показали результаты спирометрии, проведенной после 6 месяцев занятий ЛФК, у большинства детей, оперированных по поводу сквозных несращений нёба, потеря воздуха через нос при выдохе отсутствует или существенно уменьшается, а у оперированных по поводу изолированных дефектов мягкого нёба утечка воздуха вообще отсутствует.
Для оценки функционального состояния тканей нёба во время операции и прогнозирования исхода хирургического лечения нами (Ю. И. Вернадский, Л. В. Харьков, О. А. Геращенко, В. М. Прудников, 1983) используется способ учета величин теплового потока в тканях неба. Этот способ, в отличие от общепринятых реографичес-ких, прост в осуществлении, не требует значительных затрат времени и дорогостоящей аппаратуры, применим на всех этапах операции и в послеоперационном периоде, благодаря чему его можно использовать у больных различного возраста.
Для повышения результативности операций в смысле восстановления речи необходимо устранять сопутствующие дефекты челюстно-ли-цевои области — укороченность уздечки языка, отсутствие зубов, особенно передних, рубцовую деформацию и укорочение губ, рубцовые сине-хии в носу и т. п.
Для уменьшения количества послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений рекомендуется еще до операции осуществлять им-мунокорригирующую терапию и назначать антибиотики, сульфаниламидные препараты, фуразолидон после операции Нормализации состава микрофлоры полости рта, зева и носовой части глотки также способствует иммунизация стафилококковым анатоксином.
Остеопластика при врожденных дефектах нёба
В последние годы некоторые хирурги прибегают к костной пластике альвеолярного отростка и нёба, используя для этого ребро самого больного или ксенокость.
Особого внимания заслуживает, в частности, предложение Г. И. Семенченко и В. И. Ва-куленко (1974) использовать для этих целей консервированную аллокость (а.с. №441929). В работе Халиль Абдул Карима (1989) на опыте
208
применения этой методики у 165 больных показано, что у 97% достигнуто анатомическое формирование неба, а у 90 3% достигнута нормализация речи, автор считает, что лучшие результаты получались после операции в 2-5-летнем возрасте
Б Н Давыдов (1983; ас №635973), модифицировав уранопластику по А А Лимбергу, применил лиофилизированную кость трупа' для устранения дефектов неба и небных отростков — плоские кости — I и И ребра, а для заполнения межкрыловидного пространства - гребешок подвздошной кости
Е В Гоцко, И. М Готь, М И Мигович и др (1991; ас №1699436), развивая идею остеоура-ностафилопластики, предложили устранять односторонние несращения неба так' производят освежение краев несращения и послойное нало жение швов на слизистую оболочку носа. По фор ме костного дефекта неба из деминерализован-нои кортикальной полоски расщепленного ребра выкраивают пластинку, которая перекрывает края дефекта на 2-3 мм Проводят щадящую декортикацию краев небных отростков со стороны полости рта на 2-3 мм Деминерализованную пластинку накладывают на костный дефект
На малом фрагменте несращения выкраивают лоскут языкообраэной формы, максимально его мобилизуют в сторону несращения и ушивают со слизистой большого фрагмента неба, закрывая таким образом несращение Далее произ водят разрез слизистой оболочки с вестибуляр ной стороны от переходной складки в области |4 и книзу до гребня альвеолярного отростка в области отсутствующего |2 зуба Слизистую мобилизуют пересечением надкостницы у основания лоскута и закрывают передний отдел несраще ния. Вершина треугольного лоскута соединяется кетгутовыми швами с языкообразным лоскутом неба и, таким образом, в два слоя перекрывается несращение
На слизистую альвеолярного отростка с вес тибулярной стороны накладывают швы из кет гута На оголенную костную основу нёба рыхло накладывают йодоформную повязку или при крывают листком гетеробрюшины, которую за крывлют защитной небной пластинкой из по лиметакрилата.
Предлагаемый способ, по данным его авто ров, имеет ряд преимуществ
1 Линия швов при ушивании слизистой носа не совпадает с линией швов со стороны неба, что обеспечивает хорошие условия заживления раны и ее механическую ус тойчивость
2 Языкообразный слизисто надкостничный лоскут отслаивается на малом фрагменте неба, что не нарушает зоны роста верхней челюсти
3 Использование костной пластики твердого нёба деминерализованным аллотранс-плантатом способствует в дальнейшем формированию нормального свода, препятствует укорочению небной занавески
По данным И Г Лупана (1993), костная пластика с применением формалинизированньгх ал-лотрансплантатов (из свода черепа новорожденного) при условии выполнения щадящей операции по Гуцану-Лупану уменьшает ретракцию мягкого неба в отдаленные сроки после операции, улучшает анатомо-функциональные результаты; это отмечено автором особенно четко при устранении несимметричных дефектов неба у детей, оперированных в возрасте 2 5-4 лет
В нашей клинике с 1968 г применяется алло-остеопластика дефектов альвеолярного отростка и краев грушевидной апертуры (Азиз Абдель Фах-ми, 1970) Однако вопрос о том, насколько она предупреждает отставание развития верхней челюсти, еще не решен
Что касается результативности костной пластики при дефектах губы, альвеолярного отростка и неба, то данные об этом разноречивые Так, по мнению одних авторов, костная пластика в детском возрасте оправдана только в том случае, когда есть уверенность, что трансплантация не окажет вредного влияния на развитие верхней челюсти Однако есть сведения, что первичная костная пластика не предотвращает смещения латеральных фрагментов верхней челюсти у большинства оперированных больных, не-смогря на применение фиксирующих ортодонтических аппаратов, а также способствует замедлению роста верхней челюсти и развитию ее вторичных деформаций
Другие авторы считают, что включение в дефект твердого неба и альвеолярного отростка ко-стно-хрящевых аутотрансплантатов, особенно у детей в возрасте до 4 лет, способствует предотвращению послеоперационных деформаций верхней челюсти и стабилизации ортодонтического лечения у больных с полными несращениями неба В более старшем возрасте они рекомендуют двухэтапную ураностафилопластику, причем на 1 этапе с включением костно хрящевого ауто-трансплантата
Следовательно, единой точки зрения на костную пластику неба пока еще нет, хотя в принципе замещение костного дефекта нёба следует производить костью или хотя бы надкостницей, способной продуцировать кость Некоторые авторы перекрывают несращение альвеолярного отростка лоскутом надкостницы с передней поверхности верхней челюсти При этом отмечается интенсивный рост передней части верхней челюсти, альвеолярный отросток достигает своей нормальной высоты и постепенно вступает в контакт с межчелюстной костью, что делает воэ-