5. Настоящее состояние больного (Status praesens).

1. Общие данные. Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, бреда и галлюцинаций нет. Температура тела нормальная. Положение активное, выражение лица спокойное. На вопросы больная отвечает своевременно. Походка свободная раскованная.

2. Телосложение правильное. Конституциональный тип - гиперстеник (эпигастральный угол больше 90 градусов). Рост больной 162 см, масса тела – 80 кг. Индекс массы тела 30,48 кг/м2. Ожирение.

3. Кожа и слизистые оболочки. Кожные покровы бледно-розового цвета, депигментации не обнаружено. Тургор сохранен. Влажность кожи нормальная. Сыпи, шелушения, сухости, эритемы, розеол, пустул, папул, везикул, волдырей, петехий, струпов, кровоизлияний, эрозий, трещинок, язвочек, расчесов на коже не обнаружено. Сосудистых звездочек и ксантом не выявлено. Волосы ломкие. Седина. Облысения нет. Ногти уплотнены. Слизистые оболочки глаз, носа, губ и полости рта бледно-розового цвета, умеренно влажные, чистые, сыпи нет.

4. Подкожная клетчатка. Развита чрезмерно, место наибольшего отложения жира живот. Отеков не наблюдается. Подкожной эмфиземы нет.

5. Перефирические лимфатические узлы. Затылочные, передние и задние шейные, подбородочные, околоушные, подключичные, надключичные, подмышечные,, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы округлой формы, безболезненные, плотно эластической консистенции, подвижны и не спаяны с окружающей клетчаткой.

6. Мышцы. Мышечная система симметрична, развита хорошо, тонус и сила сохранены. При движении и пальпации болезненности в мышцах не обнаруживается. Дрожания и тремора отдельных мышц, вялых параличей, спастических параличей конечностей, парезов, рубцовых изменений, контрактуры нет.

7. Суставы. Плечевые, локтевые, лучезапястные, тазобедренные, коленные, голеностопные суставы правильной конфигурации. Гиперемии кожи и местного повышения температуры в области суставов нет. Ограничение объема активных и пассивных движений свободное, гиперкинезов нет. Болезненности при пальпации и движениях, хруста, флюктуации, контрактуры, анкилозов не обнаружено. Ревматических узелков и сглаженности вокруг суставов не наблюдается. . Изменения концевых фаланг пальцев кистей не выявлено, есть деформация пальцев стоп. Патологического искривления позвоночника, акромегалии, периостита нет.

8. Органы дыхания. Гиперстеническая форма грудной клетки. Эпигастральный угол больше 90 градусов. Надключичные и подключичные ямки мало выражены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Грудная клетка симметричная. Западении и выбуханий грудной клетки нет.

При пальпации грудной клетки болезненность не определяется. Межреберные промежутки нормальной величины (1,5 см). Резистентность грудной клетки при исследовании боковых отделов или переднего и заднего участков свидетельствуют о снижении ее эластичности. Окружность грудной клетки на вдохе равна 130 см, а на выдохе - 110 см. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки ощущается с одинаковой силой, причем в верхних участках оно проводится лучше, а в нижних слабее. Вследствие повышенного развития подкожно жировой клетчатки, голосовое дрожание проводится слабее. Грудной тип дыхания (характерен для женщин). Дыхание ритмичное. Число дыхательных движений в минуту составляет 13.

При сравнительной перкуссии легких по топографическим областям и топографическим линиям определяется легочный перкуторный звук.

Топографическая перкуссия легких.

Высота стояния верхушки левого легкого: а) спереди на 3 см выше ключицы; б) сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Высота стояния верхушки правого легкого: а) спереди на 3 см выше ключицы; б) сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Нижние границы правого лёгкого по линиям:

Окологрудинная линия - 5 межреберье

Среднеключичная линия - 6 ребро

Передняя подмышечная линия - 7 ребро

Средняя подмышечная линия - 8 ребро

Задняя подмышечная линия - 9 ребро

Лопаточная линия - 10 межреберье

Околопозвоночная линия - остистый отросток 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого лёгкого по линиям:

Окологрудинная линия - 4 межреберье

Среднеключичная линия - 6 ребро

Передняя подмышечная линия - 7 ребро

Средняя подмышечная линия - 8 ребро

Задняя подмышечная линия - 9 ребро

Лопаточная линия - 10 ребро

Околопозвоночная линия - остистый отросток 11-го грудного позвонка

Подвижность лёгочного края по средней подмышечной линии:

а) справа: на вдохе 3 см, на выдохе 4 см, суммарная 7 см.

б) слева: на вдохе 3 см, на выдохе 4 см, суммарная 7 см.

Аускультация легких.

Над всей поверхностью легкого выслушивается везикулярное дыхание. Над верхушкой правого легкого выслушивается смешанное (бронхо- везикулярное) дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) отсутствуют. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, в области рукоятки грудины спереди, в меж лопаточных областях на уровне 2-4 грудных позвонков сзади. Бронхофония проводится равномерно над всей легочной поверхностью, на симметричных участках. Отмечается равномерное снижение звучности по направлению к базальным отделам.

9. Сердечно-сосудистая система. При осмотре области сердца сердечный горб отсутствует. Сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок определяются визуально, наличие патологических пульсаций нет.

Пальпация области сердца. В пятом межреберье на уровне левой среднеключичной линии пальпаторно определяется верхушечный толчок площадью 2,5 см. Определяется усиление верхушечного толчка. При пальпации сердечный толчок не определяется. Симптом «кошачьего мурлыканья» не определяется.

Перкуссия сердца.

Границы относительной тупости сердца.

Правая граница - в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины.

Верхняя граница - около левого края грудины в III межреберье.

Левая граница - в 5-ом межреберье на уровне левой среднеключичной линии.

Границы абсолютной тупости сердца: правая - по левому краю грудины в IV межреберье, верхняя - по нижнему краю IV ребра, левая - совпадает с левой границей относительной тупости сердца

Поперечник сердца – 14,5 см. Ширина сосудистого пучка во 2 межреберье равна 6 см.

Аускультация сердца.

Первая точка аускультации.I тон ослабленный, продолжительный, II тон - высокий, менее продолжительный. Оба тона приглушены.

Вторая точка аускультации. I тон - низкий, продолжительный выслушивается после длительной паузы, выслушивается акцент второго тона

Третья точка аускультации. I тон - более глухой и продолжительный выслушивается после длительной паузы. II тон - высокий, не продолжительный.

Четвертач точка аускультации. I тон - низкий, продолжительный. II тон - высокий, не продолжительный.

Пятая точка аускультации. I тон - низкий, продолжительный . II тон - высокий, не продолжительный.

В первой и четвертой точках аускультации 1 тон более сильный, чем 2 тон и следует за длинной диастолической паузой.

Во второй,третьей и пятой точках аускультации II тон более громкий, менее продолжительный, более высокого тембра и следует за короткой паузой.

Тоны сердца приглушены, акцент второго тона на аорте. Частота сердечных сокращений составляет 78 ударов в минуту. Расщепления и раздвоения тонов, трехчленные ритмы (ритм «перепела», ритм «галопа»), сердечные шумы и шум трения перикарда у больной при аускультации сердца не выявлены.

Исследования сосудов. При осмотре области яремной вырезки пульсация аорты не наблюдается. При пальпации этой области определяется пульсация артерии. При осмотре переднебоковых поверхностей шеи видимых пульсаций сонных артерий, а также пульсации яремных вен, симптома «пляски каротид» не отмечено. Пульсовые волны пальпируются на a. radialis , a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis. Капиллярный пульс отрицательный. Варикозно расширение вен нижних конечностей не выявлено. Кожа на верхних и нижних конечностях бледно-розового цвета, нормальной температуры тела. Трофические язвы не обнаружены.

Исследование артериального пульса. Пульс на лучевых артериях симметричный, полный, дефицит пульса и pulsus differents не отмечен, величина пульса обычная, пульс правильной формы и ритма. Стенка артерии равномерная и эластичная. Отмечается p. durus. Частота пульса 78 ударов в минуту. Артериальное давление 145/100 мм.рт.ст. на обеих руках.