Результаты лечения.

Оценка отдаленных результатов осуществляется с помощью сбора анамнеза (курение, прием лекарственных препаратов), жалоб, данных УЗИ (аневризмы других локализаций, функционирование шунтов) или компьютерной томографии (при возможности).

При тромбозе аневризм ампутация выполняется в 14% случаев. Лучшие результаты достигаются при плановых вмешательствах на аневризмах ПоА: 70-94% проходимость шунта и 95-100% 5-летнее сохранение конечности, при экстренных операциях (например, после продолженного тромбоза) 50-80% проходимость шунта и 90-97% 5-летнее сохранение конечности («European journal of vascular and endovascular surgery», 2011).

Лучшие отдаленные результаты у пациентов в ауовеной по сравнению с синтетическим протезом (84% против 67% за 3-летний период наблюдения) (Kropman RH, van Santvoort HC, Teijink J et al. The medial versus the posterior approach in the repair of popliteal artery aneurisms: a multicenter case-matched study. J Vasc surg 2007). По данным регистра Швеции, наблюдавших группу пациентов в течение года, проходимость аутовенозных шунтов сохранилась у 90% пациентов, а синтетических в 72% (Ravn H, Wanhainene A, Bjorck M et al, Surgical technique and long-term results after popliteal artery aneurism repaire: results of 717 legs. J Vasc surg 2007). Это может быть объяснено тем, что для длинных шунтов лучше использовать аутовену, а не синтетический протез (Blanco E, Serrano-Hernando FJ, MoAux G et al Operative repair of popliteal aneurisms: effect of factor related to the bypass procedure on autcome. Ann Vasc Surg 2004).

Результаты избирательного хирургического лечения по данным «Vascular and endovascular consensus update» под редакцией Roger m Greenhalgh MA, MD, MChir, FRCS 2008 г. говорят о следующем. Если учитывать операции, выполненные только у пациентов с асимптомными аневризмами, то результаты великолепны (Davies RS, Wall M, Rai S et al. Long-term results of surgical repair of popliteal artery aneurisms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007). 5-летняя проходимость шунтов после операций по поводу асимптомных аневризм ПоА варьирует от 78% до 86% (Laxdal E, Amundsen R, Dregelid E et al. Surgical treatment of popliteal artery aneurisms. Scand J Surg 2004; Box B, Adamson M, Magee TR et al. Outcome following bypass, and proximal and distal ligation of popliteal aneurisms. Br J Surg 2007;Pulli R, Dorigo W, Troisi N et al. Surgical management of popliteal artery aneurisms: which factiors affect outcomes? J Vasc Surg 2006). Результаты исследований, включающих прооперированных пациентов с симптомными и асимптомными аневризмами ПоА, за 5 лет демонстрируют проходимость шунтов у 60-86% пациентов. При этом сохранение конечности достигается в 93-100% случаев.

Dawson et al наблюдали 42 пациента на протяжении 6,2 лет с асимптомными аневризмами размером 3,1 см в среднем. В течение 18 мес у 59% пациентов появились клинические проявления, троим из них выполнены высокие ампутации, в одном случае развился парез берцового нерва и у восьмерых развились симптомы перемежающей хромоты. Показана экстренная операция при нарастании симптомов, но она уже не всегда сможет помочь.

Varga et al наблюдали 137 пациентов. Были получены разноречивые результаты. 10% выполненных в экстренном порядке операций были неудачными вместо 1,2% (существующая статистика). Остальные пациенты: интреоперационной смертности не было вообще, 0-3% потеряли конечность в отдаленном послеоперационном периоде, 89-97% сохранили конечность и избавились от клинических проявлений.

Исключая вторичные кровотечения, фактор риска – острая окклюзия протезов, особенно, если интраоперационно отток крови был недостаточен, впоследствии хронической артерио-артериальной эмболии. Дополнительно кровь пациентов, которые недавно страдали от тромботической окклюзии, имеет тенденцию к гиперкоагуляции. Пациенты, перенесшие реваскуляризацию, могут страдать от синдрома сдавления. Также учитываются раневые осложнения: кожные некрозы или лимфорея. К счастью протезы редко инфицируются. В зависимости от клинической ситуации пациенты с симптоматической аневризмой подколенной артерии страдают от большего количества осложнений и имеют более высокий уровень смертности и количество ампутаций. Размер аневризм в этих случаях не рассматривался.

Уровень проходимости у асимптомных пациентов с венозными имплантатами или трансплантатами после 1 года составил >95% и 85% через 5 лет. У пациентов с острой или хронической и критической степенью ишемии с плохими путями оттока ниже щели коленного сустава или при использовании синтетических протезов уровень проходимости колебался около 83-94% к 1 году и между 47% и 90% через 5 лет.

Таблица №2 Уровень проходимости шунтов после 1 года и 5 лет при разных оперативных вмешательствах.

Вмешательство	Число	1 год	5 лет
Венозный шунт	34-45	97,9	79,9-89,7
Протез	118		71,5
Асимптоматические	37-67	100	85,6-86,5
Симптоматические Проходим 1 сосуд на голени Проходимы 2 сосуда на голени Проходимы 3 сосуда на голени	14-92 28 56 53	83-94,2	47,4-89,7 63 71,9 92,8
Эндографт	10-25	55-89	77-84

В общем, уровень сохранения конечности колеблется около 85% за первые 5 лет (Open surgery versus endovascular procedure 2007 Alain Branchereau, MD Michael Jacobs, MD; «Vascular and endovascular consensus update» под редакцией Roger m Greenhalgh MA, MD, MChir, FRCS 2008 г).

В итоге в большом проценте случаев выполнялись ампутации нижних конечностей, несколько лучше результаты в случае проведения предоперационного тромболизиса (при острой артериальной непроходимости соответственно). Аутовенозные шунты демонстрировали лучшие результаты по сравнению с синтетическими протезами (Ravn H, Wanhainen A, Bjorck M. “surgical technique and long-term results after popliteal artery aneurysm repair” 2007).

Из 239 оперированных конечностей в 140 случаях выполнялось аутовенозное шунтирование (58,6%). 2 ноги были ампутированы до начала исследования отделенных результатов. Аневризмы шунтов были выявлены в 6 случаях (4,3%) за период наблюдения 5-15 лет. 5 из них были прооперированы через медиальный доступ, а 1 – через задний доступ. В 5 случаях использована реверсированная аутовена. В 1 – вена “in situ” («Vascular and endovascular challenges update» под редакцией Roger m Greenhalgh MA, MD, MChir, FRCS 2010 г).

Результаты эндоваскулярных вмешательств - 100% сохранение конечности (Tielliu IF, Verhoeven EL, Zeebregts CJ, et al. Endovascular treatment of popliteal artery aneurisms: result of a prospective cohort stady. J Vasc Surg 2005; Antonello M, Frigatti P, Battocchio P et al. Endovascular treatment of asymptomatic popliteal artery aneurisms: 8-year concurrent comparison with open repair. J Cardiovasc Surg 2007). Об этом говорят и другие авторы. Нельзя не учесть, что случаев с использованием эндоваскулярного стентирования мало, и результаты освещены за небольшой промежуток времени.

Несмотря на достигнутые результаты, аневризма подколенной артерии остается грозным заболеванием с высоким уровнем смертности и большим количеством ампутаций.

Список литературы:

1. «Vascular surgery. Principle and practice» 3 издание, исправленное и дополненное под редакцией Robert W Hobson II, Samuel E. Wilson, Frank J. Veith, 2004 USA, NY

2. «European journal of vascular and endovascular surgery», 2011

3. Open surgery versus endovascular procedure 2007 Alain Branchereau, MD Michael Jacobs, MD

4. Сосудистая хирургия по Хаймовичу под редакцией Э. Ашера, перевод 5 английского издания под редакцией академика Покровского А.В., 2010

5. «Vascular and endovascular consensus update» под редакцией Roger m Greenhalgh MA, MD, MChir, FRCS 2008 г.

6. «Vascular and endovascular challenges update» под редакцией Roger m Greenhalgh MA, MD, MChir, FRCS 2010 г.

7. “Angiography. Interventional radiology”, Abram’s second edition, Stenley Baum, Michael J. Pentecost

8. Rutherford: Vascular Surgery, 6th ed., Copyright © 2005 Saunders, An Imprint of Elsevier

9. Johnston KW, Rutherford RB, Tilson MD, et al: Suggested standards for reporting on arterial aneurysms. Subcommittee on Reporting Standards for Arterial Aneurysms, Ad Hoc Committee on Reporting Standards, Society for Vascular Surgery and North American Chapter, International Society for Cardiovascular Surgery.  J Vasc Surg  1991

10. Davis RP, Neiman HL, Yao JS, Bergan JJ: Ultrasound scan in diagnosis of peripheral aneurysms.  Arch Surg  1977

11. Zierler RE, Zierler BK: Duplex sonography of lower extremity arteries.   In: Zwiebel WJ, ed. Introduction to Vascular Ultrasonography,  Philadelphia: WB Saunders; 1983

12. Jacob T, Hingorani A, Ascher E: Examination of the apoptotic pathway and proteolysis in the pathogenesis of popliteal artery aneurysms.  Eur J Vasc Endovasc Surg  2001

13. Jacob T, Schutzer R, Hingorani A, Ascher E: Differential expression of YAMA/CPP-32 by T lymphocytes in popliteal artery aneurysm.  J Surg Res  2003

14. Diwan A, Sarkar R, Stanley JC, et al: Incidence of femoral and popliteal artery aneurysms in patients with abdominal aortic aneurysms.  J Vasc Surg  2000;

15. Sandgren T, Sonesson B, Ryden A, Lanne T: Arterial dimensions in the lower extremities of patients with abdominal aortic aneurysms—no indications of a generalized dilating diathesis.  J Vasc Surg  2001

16. Dent TL, Lindenauer SM, Ernst CB, Fry WJ: Multiple arteriosclerotic arterial aneurysms.  Arch Surg  1972

17. Ebaugh JL, Matsumura JS, Morasch MD, et al: Morphometric analysis of the popliteal artery for endovascular treatment.  Vasc Endovasc Surg  2003

18. Sie RB, Dawson I, van Baalen JM, et al: Ruptured popliteal artery aneurysm: An insidious complication.  Eur J Vasc Endovasc Surg  1997

19. Dawson I, Sie R, Van Baalen JM, Van Bockel JH: Asymptomatic popliteal aneurysm: Elective operation versus conservative follow-up.  Br J Surg  1994

20. Dawson I, Sie RB, Van Bockel JH: Atherosclerotic popliteal aneurysm.  Br J Surg  1997

21. Ravn H, Wanhainen A, Bjorck M. “surgical technique and long-term results after popliteal artery aneurysm repair” 2007

22. Tielliu IF, Verhoeven EL, Zeebregts CJ, et al. Endovascular treatment of popliteal artery aneurisms: result of a prospective cohort stady. J Vasc Surg 2005;

23. Antonello M, Frigatti P, Battocchio P et al. Endovascular treatment of asymptomatic popliteal artery aneurisms: 8-year concurrent comparison with open repair. J Cardiovasc Surg 2007

24. Laxdal E, Amundsen R, Dregelid E et al. Surgical treatment of popliteal artery aneurisms. Scand J Surg 2004;

25. Box B, Adamson M, Magee TR et al. Outcome following bypass, and proximal and distal ligation of popliteal aneurisms. Br J Surg 2007;

26. Pulli R, Dorigo W, Troisi N et al. Surgical management of popliteal artery aneurisms: which factiors affect outcomes? J Vasc Surg 2006

27. Davies RS, Wall M, Rai S et al. Long-term results of surgical repair of popliteal artery aneurisms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007

28. Blanco E, Serrano-Hernando FJ, MoAux G et al Operative repair of popliteal aneurisms: effect of factor related to the bypass procedure on autcome. Ann Vasc Surg 2004

29. Kropman RH, van Santvoort HC, Teijink J et al. The medial versus the posterior approach in the repair of popliteal artery aneurisms: a multicenter case-matched study. J Vasc surg 2007

30. Mehta M, Champagne B, Darling RC III et al. Outcome of popliteal artery aneurisms after exclusion and bypass of popliteal artery aneurisms. J Vasc Surg 2003

31. Kirkpatrick UJ, McWilliams RG, Martin J et al. Late complications after ligation and bypass for popliteal aneurism. Br J Surg 2004

32. Beseth BD, Moore. WS. The posterior approach for repair of popliteal aneurisms. J Vasc Surg 2006

33. Michaels JA, Galland RB. Management of asymptomatic popliteal aneurism: the use of Marcov decision tree to determine the criteria of conservative approach. Eur J Vasc Syrg 1993

34. Greenhalgh RM, No popliteal aneurism is safe to live. In: Greenlangh RM (ed.) More Vascular and endovascular Controversies. London: BIBA 2006

35. Sandgren T, Sonesson B, Ryden A, Lanne T: Arterial dimensions in the lower extremities of patients with abdominal aortic aneurysms—no indications of a generalized dilating diathesis.  J Vasc Surg  2001

36. van Bockel JH, Hamming JF, Lower extremity aneurisms. In Rutherford RB (ed.) Vascular Surgery 6^th edn. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005