Эпидемиология
Нет точных данных, говорящих о количестве человек с аневризмой подколенной артерии во всей популяции. При обследовании 1074 человек, аневризмы подколенной артерии были выявлены у 11 человек (это 1%), 5% из них женщины. Наиболее часто страдают пациенты старшего возраста, 60-80лет. Но мы можем допустить, что уровень распространения данного заболевания будет увеличиваться. В Рочисторе, Нью-Йорк, за период 1958-1990 было обследовано 1453 пациента с ААА. И только 42 из них прооперированы по поводу аневризм ПоА. Средний возраст пациентов составил 65 лет, 95% из них были мужчины.
Таблица №1 Эпидемиологическая информация о пациентах с аневризмами подколенной артерии
параметр |
% |
Распространенность |
< 1 |
Аневризма подколенной артерии на контрлатеральной конечности |
59-64 |
Половое соотношение (мужчины/женщины) |
95/5 |
Сочетание с аневризмами бедренных артерий |
8,3-34 |
Сочетание с аневризмами аорты |
40-49 |
Аневризмы подколенной артерии занимают 70-80% от всех аневризм периферических артерий. В 59-64% случаев аневризмы подколенной артерии двусторонние. В различной литературе отмечают сочетание аневризм подколенной артерии и аневризм аорты в 2,5-9,5% , в то время как 40-49% все пациентов с аневризмами подколенной артерии страдают от ААА. Считается, что приходится 1 аневризма ПоА на 5000 обращений в сосудистый стационар, или 1 аневризма ПоА на 15 ААА. По другим данным у больных с ААА аневризмы ПоА встречаются в 8 раз чаще, чем у больных, не страдающих аневризматической болезнью (van Bockel JH, Hamming JF, Lower extremity aneurisms. In Rutherford RB (ed.) Vascular Surgery 6th edn. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005; Diwav A, Sarcar R, Stanley JC et al “Incidence of femoral and popliteal artery aneurisms in patients with abdominal aortic aneurisms” J Vasc Surg 2000)
Обнаружение аневризм ПоА наиболее вероятно у пациентов с уже выявленной ААА (8% - 24 пациента из 313 Diwan A, Sarkar R, Stanley JC, et al: Incidence of femoral and popliteal artery aneurysms in patients with abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 2000). Примерно такое же соотношение и в других исследованиях: 10% - 24 из 232 Dent TL, Lindenauer SM, Ernst CB, Fry WJ: Multiple arteriosclerotic arterial aneurysms. Arch Surg 1972 и 7,5% - 4 из 54 Ebaugh JL, Matsumura JS, Morasch MD, et al: Morphometric analysis of the popliteal artery for endovascular treatment. Vasc Endovasc Surg 2003, 3% - 4 из 158 Sandgren T, Sonesson B, Ryden A, Lanne T: Arterial dimensions in the lower extremities of patients with abdominal aortic aneurysms—no indications of a generalized dilating diathesis. J Vasc Surg 2001).
Клиническая картина
Аневризмы подколенной артерии часто протекают асимптомно (по разным данным от 5% до 58%). В 15% манифестация клинической картины обусловлена развитием острой окклюзии аневризмы подколенной артерии и артерио-артериальной эмболией (Open surgery versus endovascular procedure 2007, Alain Branchereau, MD, Michael Jacobs, MD). Острая артериальная недостаточность с течением времени может перейти в хроническую с возникновением болей по типу перемежающейся хромоты, развитием болевого синдрома в покое и формированием трофических расстройств.
В некоторых случаях аневризма подколенной артерии может приводить к сдавлению подколенной вены с образованием ее тромбоза или расширения. Если аневризма подколенной артерии связана с седалищным нервом или с одной из его ветвей, то возникает характерный болевой синдром в нижней конечности. Разрыв аневризмы очень редкое, но серьезное осложнение, которое требует экстренного хирургического вмешательства для спасения конечности
По данным Dawson I et al. при клинической манифестации аневризм ПоА в 8-90% возникает ишемия конечности, 0-23% проявляется сдавлением местных тканей и 0-7% происходит разрыв аневризмы.
Наличие симптомов зависит от диаметра аневризмы и наличия или отсутствия пульса на артериях стопы. Если аневризма менее 2 см, то развитие клинической картины мало вероятно (Sie RB, Dawson I, van Baalen JM, et al: Ruptured popliteal artery aneurysm: An insidious complication. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997), а при аневризмах диаметром 3 см и более, развивается ишемия (Dawson I, Sie RB, Van Bockel JH: Atherosclerotic popliteal aneurysm. Br J Surg 1997). Но у пациентов с асимптомными аневризмами также может отсутствовать пульс на артериях стопы, что говорит о ранее перенесенных асимптомных эмболизациях периферического русла. У этой группы пациентов в 86% случаев возникли различные осложнения при последующем наблюдении в течение 3 лет: острый тромбоз артерий, хроническая артериальная недостаточность, болевой синдром в связи со сдавлением окружающих тканей. У пациентов с сохранным пульсом на стопе осложнения возникли только в 36% (Dawson I, Sie R, Van Baalen JM, Van Bockel JH: Asymptomatic popliteal aneurysm: Elective operation versus conservative follow-up. Br J Surg 1994).
Размер сам по себе не является фактором риска для развития осложнений при аневризмах ПоА. Как правило, размер связан с клиническими проявлениями. Чем больше диаметр аневризмы, тем более выражены клинические проявления.
Аневризмы диаметром 2-3 см тромбируются в течение 17 мес. Аневризмы размером 2-3 см в год прибавляют по 3 мм. При артериальной гипертонии аневризмы «растут» быстрее. Большее увеличение в диаметре также наблюдается при двустороннем поражении ПоА. А у пациентов с СД рост несколько замедляется. Но диаметр должен всегда сопоставляться с другими факторами риска при принятии решения об оперативном вмешательстве («Симптомные и асимптомные аневризмы ПоА менее 3 см: нужно ли оперировать» (Eur J Vasc Endovasc surg, 2010).
Развитие осложнений также связано с деформацией аневризматически расширенной артерией. Чем больше деформация, тем более выражены симптомы. Отклонение на 60º и более приводит к тромбированию артерии. При сравнении изолированно деформация чаще приводит к тромбированию аневризм, чем увеличение диаметра. Сочетание факторов риска (размер и деформация) увеличивает частоту возникновения осложнений.
Авроры статьи «Симптомные и асимптомные аневризмы ПоА менее 3 см: нужно ли оперировать» (Eur J Vasc Endovasc Surg, 2011) считают, что малые аневризмы ассоциированы с высокой распространенностью тромбозов, дистальной окклюзией и другими клиническими проявлениями. Симптомные аневризмы всегда меньше, чем асимптомные. Это объясняется малым количеством коллатералей при небольших аневризмах. Малые аневризмы тромбируются в 64% случаев, большие – в 70%. Появление симптомов не связано с размером аневризмы, СД, заболеваниями ПБА, местом расположения аневризмы ПоА. Мы подтверждаем низкий риск возникновения осложнений, при наличии адекватной вены и путей оттока рекомендовано рассматривать оперативное лечение. Сам по себе пристеночный тромбоз не является показанием к оперативному вмешательству, но чаще всего приводит к возникновению клинических проявлений и потере конечности в итоге.
Осложнения возникают в 18-31% случаях, если не производится своевременное хирургическое вмешательство (Ravn H, Bergqvist M, Bjorrck M on behalf of the Swedish Vascular Registry. Nationwide study of the outcome of popliteal artery aneurisms treated surgically Br J Surg 2007).
Такое осложнение как разрыв аневризмы ПоА возникает редко, в 4% случаев (Dawson I, Sie R, van Baalen JM et al. Asimptomatis popliteal artery aneurusm: elective operation versus concervative follow-up. Br J Surg 1994).
Dawson et al. в своих исследованиях выявили 68% осложнений за пятилетний период наблюдения 42 пациентов с асимптомными аневризмами (Dawson I, Sie R, van Baalen JM et al. Asimptomatis popliteal artery aneurusm: elective operation versus concervative follow-up. Br J Surg 1994). Также по данным Michaels JA, Galland RB. («Management of asymptomatic popliteal aneurism: the use of Marcov decision tree to determine the criteria of conservative approach» Eur J Vasc Syrg 1993), только в 14% случаев (5-24%) асимптомные аневризмы манифестируют клинически. Время, за которое развиваются аневризмы четко не установлено (Greenhalgh RM, No popliteal aneurism is safe to live. In: Greenlangh RM (ed.) More Vascular and endovascular Controversies. London: BIBA 2006).
Davson 1991 г. нелеченные аневризмы подколенной артерии осложняются в течение 1 года в 24% случаях, и в 74% в течение последующих 5 лет.
В работе «Аневризмы ПоА отдаленные результаты» (Vascular and endovascular challenges update, 2010 Edited by Roger M Greenhalgh MA, MD, MChir, FRCS) продемонстрирован риск развития других аневризм у больных, страдающих аневризмами ПоА. Среди 82 прооперированных пациентов с изолированными аневризмами ПоА у 23 развились новые аневризмы за период наблюдения. Также отмечено, что пациенты, у которых развивались новые аневризмы, были в среднем старше (64 года) против больных с изолированными аневризмами (59,7 лет). У 23 пациентов не отмечено развитие новых аневризм за первые 3 года наблюдения. У 9 пациентов выявлены новые аневризмы на 5-6 год наблюдения. Среди 108 пациентов, изначально страдавших аневризматической болезнью, отмечено развитие новых аневризм за первые 3 года наблюдения.
Из 139 пациентов, обследованных в соответствие с программой по выявлению ААА, новые аневризмы обнаружены у 34 пациентов (24,5%). У пациентов с двусторонними аневризмами ПоА развитие ААА происходит чаще.
Из 110 пациентов у 28 за период наблюдения развились аневризмы ПоА с контрлатеральной стороны.
Из 190 пациентов 131 человек был с аневризматической болезнью. И все они страдали артериальной гипертензией. Также выявлено, что фактором риска прогрессирования аневризматической болезни является возраст, то есть чем старше пациент, тем выше риск развития аневризм новых локализаций.