Диагностика

При сборе анамнеза необходимо учесть наследственность, системные заболевания, наличие аневризм другой локализации. А при физикальном осмотре обращает на себя внимание «расширенная пульсация» артерии в подколенной ямке. Но необходимо помнить: если аневризма тромбирована, то пульсация будет отсутствовать.

Наилучший метод диагностики – это ультразвуковое дуплексное сканирование, т.к. с помощью данного метода визуализируется не только сама аневризма, но и наличие или отсутствие пристеночных тромбов. Так же возможно проведение дифференциальной диагностики, например с кистами Беккера. ААГ в некоторых случаях вообще не может выявить аневризму ПоА, например, когда она тромбирована. ААГ может быть полезна например в случаях возникновения острой ишемии у больных с аневризмами ПоА, когда необходимо оценить пути оттока. Также удобно для диагностики использовать МРТ. Этот метод позволяет не только определить наличие самой аневризмы с пристеночными тромбами, состояние артерий притока и оттока, но и визуализировать анатомические особенности тканей, окружающих аневризму. Это особенно важно, когда пациент страдает почечной недостаточностью. КТ наиболее информативно при выявлении разрыва аневризмы ПоА (Michaels JA, Galland RB. Management of asymptomatic popliteal aneurism: the use of Marcov decision tree to determine the criteria of conservative approach. Eur J Vasc Syrg 1993). После того как аневризма подколенной артерии обнаружена с использованием обычных инструментальных методов обследования, можно сделать вывод о размерах, протяженности, наличии тромбоза.

Для определения тактики оперативного вмешательства необходимо учитывать данные ААГ. Истинные аневризмы могут быть ветеренообразные или мешковидные. Первые как правило ассоциированы с ААА. Мешковидные аневризмы чаще имеют инфекционный или травматический генез. Если аневризма ПоА окклюзирована, то на снимках определяется резкий обрыв контраста в проксимальной части артерии. Если произошла дистальная эмболия, то будет резкий обрыв контраста дистальнее аневризмы. Диагностическая ценность ААГ также теряется, если нет возможности визуализировать мышечные ветви вокруг аневризматического расширения.

Если у пациента диагноз, аневризма подколенной артерии, то он должен обследоваться в экстренном порядке на предмет выявления аневризм аорты, экстракраниальных артерий, тазовых, бедренных артерий и контрлатеральной подколенной артерии.

Тактика лечения.

Тактика лечения аневризм ПоА по данным различных авторов сильно варьируется. В настоящий момент нет едино подхода и показаний к оперативному или консервативному лечению аневризм ПоА. Основой для использования того или иного метода является непосредственно опыт конкретной клиники или решение хирурга.

По данным авторов Open surgery versus endovascular procedure 2007 (Alain Branchereau, MD, Michael Jacobs, MD) необходимо придерживаться следующего алгоритма.

Алгоритм лечения асимптоматических аневризм представлен ниже.

На данный момент рекомендация для хирургического лечения аневризм подколенной артерии – это диаметр аневризмы >2 см. А более точных рекомендаций, учитывающих процентное соотношение диаметра нормальной подколенной артерии и ее расширения, нет. Бесспорно, чем больше диаметр аневризмы, тем вероятнее, что заболевание в скором времени проявит себя клинически. Увеличивающиеся аневризмы требуют более частого контроля. Средняя величина ежегодного роста аневризмы <2 см – это 1,5 мм в год, для аневризм диаметром 2-3 см прирост – 3 мм в год, для аневризм >3 см прирост составляет 3,7 мм ежегодно. Таким образом, для аневризм диаметром <1,7 см контроль необходим 1 раз в год, а для аневризм с диаметром >1,7 см контроль осуществляется каждые 6 месяцев. Отдельно нужно учитывать, что симптоматические или тромбированные (частично или полностью) аневризмы увеличиваются за счет банальной дилатации. И нет оснований считать частичный тромбоз – самостоятельным фактором риска для формирования окклюзии.

Алгоритм лечения симптомных аневризм.

Симптоматические аневризмы всегда требуют хирургического вмешательства. Особенно опасна аневризма подколенной артерии, вследствие которой развивается острый тромбоз, так как именно подобный ход событий приводит к развитию высокой степени ишемии, что влечет за собой потерю конечности с высокой вероятностью. Это правда, так как артериальная эмболия приводит к острой или подострой окклюзии и вовлекает в процесс бедренные артерии. Тем не менее, если артериальная эмболии не затрагивает периферические артерии и коллатерали достаточно развиты, ишемии может быть компенсирована (переход в хроническую артериальную недостаточность). Микроэмболия приводит к синдрому «синего пальца» или «плохой стопы».

Малая эмболия не должна приводить к возникновению каких-либо симптомов, если только не вовлекается собственно бедренная артерия. Тем не менее, впоследствии прослеживалось негативное влияние на пути оттока.

Сравнивая относительно хорошие результаты элективной хирургии, результат экстренных операций значительно хуже: смертность возросла на 5%, количество ампутаций – на 20%. Вдобавок, в 10% всех случаев, оставленная конечность была под угрозой ампутации. Фасциотомия переднего компартмента безусловно необходима, а кожный дефект может закрыться позже самостоятельно или с использованием кожной пластики.

Если реваскуляризация конечности невозможна, пациент прикован к постели или страдает от нескольких сопутствующих заболеваний, если ишемия конечности высокая, а изменения не обратимы (TASC II B и C), то следует рассматривать первичную ампутацию, как метод лечения.

В редких случаях, когда аневризма подколенной артерии сдавливает окружающие структуры и приводит к развитию сосудистой или неврологической симптоматики, необходимо частично сместить аневризму и переместить резецированный сегмент. Это выполняется посредством заднего доступа.

Принято считать, что тромбированная аневризма – показание к оперативному вмешательству. Но проведенные исследования показали, что наличие тромбов само по себе не всегда приводит к развитию осложнений и, следовательно, не обязательно выполнять оперативное вмешательство (D аневризм 1,5 - 2,5 см) («Симптомные и асимптомные аневризмы ПоА менее 3 см: нужно ли оперировать» Eur J Vasc Endovasc surg, 2010). Нельзя не учитывать, что лучшие результаты достигаются при плановых вмешательствах на аневризмах ПоА. При этом асимптомная аневризмы менее 3 см в диаметре должна лечиться консерватино, только если нет деформации аневризмы.

Аневризмы ПоА всегда ассоциируются с высоким риском осложнений. Лечение аневризм ПоА сводится к предотвращению развития тромбоэмболических осложнений, включая хроническую дистальную эмболизацию (приводящую к окклюзии артерий голени) и острый тромбоз и эмболию. При возникновении острой ишемии высок риск потери конечности. Таким образом, рекомендуется оперировать большинство больных до развития осложнений («Vascular and endovascular consensus update» под редакцией Roger m Greenhalgh MA, MD, MChir, FRCS 2008 г).

Авторы «Vascular surgery. Principle and practice» (3 издание, исправленное и дополненное под редакцией Robert W Hobson II, Samuel E. Wilson, Frank J. Veith, 2004 USA, NY) считают, что аневризма ПоА – это довольно редкое заболевание, осложняющееся дистальной эмболизацией. Любая асимптомная аневризма в течение последующих 3 лет начинает проявляться клинически. Если начать лечение до возникновения симптомов острой ишемии, то риск потери конечности снижается в 10 раз (лечение – шунтирование с перевязкой аневризмы).

Терапия при острой артериальной непроходимости

Если пациент страдает острой артериальной непроходимостью вследствие аневризмы подколенной артерии важно быстро реагировать для спасения конечности. Чрескожный внутриартериальный лизис проблематичен. При массивном тромбозе лизис займет значительное время, а при повторных процедурах возрастает риск кровотечения и повторной эмболии. Лизис успешен только в 58-66% случаев. В 13% дистальной эмболии применение данной процедуры безрезультатно, развивается недостаточная реперфузия, и требуется ампутация в отсроченном периоде.

В экстренных случаях наилучшим путем реваскуляризации будет открытая тромбэктомия их артерий ниже щели коленного сустава, следующая за удалением аневризмы. В большинстве случаев целесообразно проведение катеторного тромболизиса, который должен продолжаться после хирургического вмешательства. Начинают с введения 5-10 мг Actilyse, далее проводят терапию 0,5 мг в час минимум в течение суток. Общая продолжительность тромболизиса зависит от результатов ангиографии. В дополнение: возможные последствия восстановления кровообращения – выполнение фасциотомии. В отдаленном периоде дефект может быть закрыт синтетическим трансплантатом (Open surgery versus endovascular procedure 2007 Alain Branchereau, MD Michael Jacobs, MD).

Консервативная терапия

Консервативное лечение асимптоматических аневризм подколенной артерии и частично или полностью тромбированных с диаметром >2 см включаются дезагреганты. Эту же терапию используют в лечении пациентов с аневризмой диаметром >2 см, которым хирургическое лечение не показано. Симптоматические аневризмы всегда подлежат операции. В этих случаях консервативная терапия используется как исключение (например, у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией или при компенсированной ишемии).