Энтеросорбция

Энтеросорбция относится к так называемым неинвазивным сорбционным методам, так как не предусматривает прямого контакта сорбента с кровью. При этом связывание экзо – и эндогенных токсических веществ в желудочно-кишечном тракте энтеросорбентами осуществляется путем адсорбции и комплексообразования.

Адсорбция – взаимодействие между сорбентом и веществом, которое сорбируется, протекающее на границе раздела сред за счет физических или химических сил. Интенсивность адсорбции связана с объемом и количеством пор в структуре сорбента. Причинами связывания на адсорбенте является проникновение молекул сорбата в поры и накопление их на поверхности сорбента. Конечным результатом этих процессов является накопление и концентрация связываемых молекул, установление динамического равновесия между сорбционным слоем и контактирующим раствором.

Абсорбция – процесс поглощения сорбата всем объемом сорбента, что имеет место в тех случаях, когда в качестве сорбента выступает жидкость. Процесс взаимодействия с сорбатом является по своей сути растворением токсического вещества в сорбенте. Клинический эффект достигается тогда, если сорбент не всасывается, а после введения жидкость в скором времени выводится из желудочно-кишечного тракта.

Комплексообразование имеет место при нейтрализации, транспорте и выведении из организма целевых метаболитов за счет формирования устойчивой связи с молекулами или ионами токсического вещества; образующийся комплекс может быть как растворимым, так и не растворимым в жидкости. К комплексообразователям можно отнести производные поливинил-пирролидона (энтеродез, энтеросорб).

Для выполнения энтеросорбции чаще всего используется оральное введение энтеросорбентов или они могут быть введены через зонд в виде суспензии (сорбенты СКН, СКТ, энтеродез, полифепан, аэросил, белосорб). Наиболее употребителен 3-4 кратный прием энтеросорбентов до 100,0 г. в сутки после проведения промывания желудка. Метод позволил улучшить результаты интенсивной терапии ряда острых отравлений, повысить эффективность и уменьшить объем применения экстракорпоральных методов детоксикации.

Перитонеальный диализ

Среди хирургических методов внепочечного очищения организма значительное место занимает перитонеальный диализ. Всасывание токсического вещества в желудке и кишечнике в токсикогенной фазе происходит по системе воротной вены, поэтому в венах брыжейки развивается наиболее высокое содержание токсических продуктов по сравнению с содержанием в крови. Следовательно в брюшной полости отмечается наибольший период концентрации токсических веществ; это обстоятельство необходимо учитывать при проведении диализа.

Положительный эффект основан на активном выведении токсического вещества в перитонеальную (диализирующую) жидкость, контактирующую с брюшной (поверхность которой составляет 20000 см² ). Процесс диализа происходит путем перехода химического вещества из среды с большей концентрацией в среду, его не содержащую в виде нейтральных молекул. В диализирующем растворе, рН которого составляется соответственно константе диссоциации токсического вещества, нейтральные молекулы приобретают заряд и превращаются в ионы. В результате в перитонеальной жидкости достигается эффект «ионной ловушки».

Белковые препараты (плазма крови, альбумин) введенные в диализирующий раствор прочно удерживают вышедшие в жидкость молекулы токсического вещества за счет образования крупномолекулярных протеиновых комплексов, неспособных вследствие больших размеров к обратному переходу в организм через клеточную мембрану.

Фистулу с раздувной фиксирующей манжеткой вшивают в брюшную полость нижнелапаратомным разрезом под местной анестезией. Через эту фистулу в брюшную полость вводится диализирующий раствор следующего состава: КСl – 0,3 г., NaCl – 8,3 г., MgCl – 0,1 г., CaCl₂ – 0,3 г., глюкоза – 6,0 на 1000 мл воды.

Через фистулу в брюшную полость в направлении малого таза, брюшина которого обладает наибольшей экскреторной способностью, вводится полиэтиленовый перфорированный катетер, наружный конец которого соединяется с системой аппарата для перитонеального диализа.

Одновременно в брюшную полость вводится до 2,0 л диализирующего раствора с добавлением 1,0 г ампициллина и 0,2 мл гепарина.

Диализирующий раствор подогревается до 37⁰ С, что способствует увеличению скорости диффузии токсического вещества. Для профилактики расстройств дыхания головной конец кровати необходимо приподнимать на 10-15⁰. После экспозиции 20-30 минут диализирующий раствор удаляется из брюшной полости по принципу сифона через трубку, соединенную с катетером; сосуд для приема жидкости должен находиться ниже уровня постели больного. После полного удаления жидкости цикл диализа повторяется до выхода больного из комы.

Необходимо отметить, что исходная гипотония у больного не является противопоказанием для проведения перитонеального диализа.

Операция замещения крови. Среди причин острой дыхательной недостаточности при экзогенных интоксикациях особое место занимает гемическая гипоксия, вызванная токсическим поражением эритроцитов. Это поражение может проявляться в образовании метгемоглобина, карбоксигемоглобина, а также острого разрушения эритроцитов (гемолиза).

Если при остром внутрисосудистом гемолизе и отравлениях окисью углерода, наиболее эффективными методами детоксикации являются гемодиализ, гипербарическая оксигенация, то при отравлениях нитритами натрия и калия, анилином, нитробензолом, сульфаниламидными препаратами развившихся метгемоглобинемия может привести к развитию терминального состояния вследствие гемической гипоксии. Общим свойством всех этих веществ, определяющих клиническую симптоматику в острой фазе отравления является окисление двухвалентного железа гемоглобина в трехвалентное с потерей возможности обратимой связи с кислородом и образование нового пигмента – метгемоглобина. В результате этого гемоглобин теряет свою дыхательную функцию, кровь принимает харктерный, “шоколадный” оттенок. Восстановление метгемоглобина в эритроцитах происходит медленно, около 5,4% в час.

В этих случаях абсолютным показанием к патогенетической интенсивной терапии является проведение операции замещения крови (ОЗК).

Положительный эффект ОЗК заключается в замещении измененной в морфологичном и функциональном отношении крови больного полноценной донорской кровью, в результате чего кровь реципиента по своему составу приближается к донорской.

Методика ОЗК требует предварительной постановки необходимых проб с донорской кровью и кровью реципиента, а потом профилактического введения 300,0-500,0 мл донорской крови больному, а затем приступать к извлечению 250,0-300,0 мл крови.

Для предупреждения развития поздних осложнений (острого респираторного повреждения легких) дальнейший объем выводимой крови замещать адекватными инфузиями коллоидных плазмозаменителей, альбумина, свежезамороженной плазмы. Таким образом, чередуя заместительную терапию эр. массой и плазмозаменителями, можно без риска для больного заменить в токсикогенной фазе до 40% объема циркулирующей крови.

ОЗК, как правило, проводится непрерывно – одномоментным струйным методом. Для переливания крови и плазмозаменителей используется центральная (подключичная) вена, для извлечения – бедреная вена. Выводимая из катетера кровь собирается в градированный сосуд, который помещается на 30,0-40,0 см ниже уровня, на котором находится больной. Целесообразность этой процедуры особенно велика у детей и, особенно детей младшего возраста, у которых объем циркулирующей крови малый и замещение можно произвести кровью одного донора.