Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
эндокринология.docx
Скачиваний:
25
Добавлен:
25.09.2019
Размер:
127.06 Кб
Скачать

1.7.1. Основные принципы заместительной терапии при хнн:

1. У больных с ХНН препараты глюкокортикостероидов применяются пожизненно;

2. Для заместительной терапии ХНН используют физиологические дозы глюкокортикоидов. Препараты вводятся с учетом ритма секреции глюкокортикоидов (2/3 суточной дозы утром и 1/3 - вечером).

3. Основными препаратами для заместительной глюкокортикоидной терапии ХНН являются КОРТЕФ, КОРТИЗОНА АЦЕТАТ, ПРЕДНИЗОЛОН; для коррекции минералокортикоидной недостаточности -КОРТИНЕФФ, ФЛОРИНЕФ.

4. Триамсинолон, дексаметазон, бекламетазон и другие синтетических аналоги при ХНН не применяются, так как эти препараты практически лишены минералокортикоидной активности и не могут оказать существенной помощи в коррекции водно-электролитных расстройств и нарушений гемодинамики. Кроме того, они обладают рядом осложнений (быстро развиваются признаки передозировки, появляются поражения различных органов и систем по типу синдрома Кушинга).

5. Оценка адекватности заместительной терапии глюко- и минерал окортикоидами проводится по клиническим параметрам: оценка аппетита, физической активности, веса, артериального давления, ЧСС, уровня электролитов крови, глюкозы крови натощак и направленный сбор анамнеза для выяснения общего состояния. При первичной ХНН объективным критерием компенсации минералокортикоидной недостаточности является нормализация содержания ренина плазмы, а глюкокортикоидной недостаточности - нормализация концентрации АКТГ в плазме крови. Определение кортизола крови и свободного кортизола мочи на фоне приема препаратов глюкокортикоидов для подбора их адекватной дозы неинформативно и проводить их нецелесообразно.

2. Острая надпочечниковая недостаточность

Острая недостаточность коры надпочечников (ОНКН) или Аддисонический криз (АК) – это угрожающее жизни больного состояние, связанное с резким снижением или выключением функции коркового слоя надпочечников. Клинические проявления отражают неадекватность как минералокортикоидной (МК), так и глюкокортикоидной (ГК) функции надпочечников. ОНКН развивается чаще у больных с поражением надпочечников, может встречаться в любом возрастном периоде и имеет свои этиопатогенетические и клинические особенности. Ведущими причинами развития ОНКН у новорожденных являются: - врожденная гипоплазия коры, - двустороннее кровоизлияние в надпочечники (как проявление геморрагического диатеза новорожденных),љ - врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН), - истощение резервных возможностей надпочечников из за перенапряжение их в период внутриутробного развития плода. Длительная и тяжелая внутриутробная гипоксия плода в сочетании с отягощенным периодом адаптации (асфиксия, внутричерепная родовая травма) требуют значительных гормональных усилий надпочечников, что приводит к перенапряжению и истощению адаптационных гипофизарно-адреналовых механизмов, и как следствие – развитию надпочечниковой недостаточности. Наиболее частой причиной развития ОНКН у детей раннего возраста являются: - синдром Уотерхауса – Фридериксена (геморрагический инфаркт на фоне тяжелой остротекущей септической инфекции, обычно – менингококковая инфекция), - острый тромбоз сосудов надпочечников, - врожденная ферментопатия синтеза гормонов надпочечников, - врожденная надпочечниковая ареактивность (синдром Шепарда). Основными причинами развития ОНКН среди детей старшего возраста чаще бывают: - ушиб области живота и поясницы, - декомпенсация хронической надпочечниковой недостаточности на фоне стресса, - туберкулезное поражение коры надпочечников, - аутоиммунный адреналит, - амилоидоз, - саркоидоз, - гемохроматоз, - грибковый микоз, - прекращение глюкокортикоидной терапии, - двусторонняя адреналэктомия, - последствия кровоизлияния в надпочечники, - антифосфолипидный синдром на фоне терапии антикоагулянтами, - адренолейкодистрофия, - ВИЧ - инфекция Развитие ОНКН возникает часто у больных с ХНН. При этом диагноз ХНН может быть уже установлен, а иногда ХНН определяется на фоне развившегося аддисонического криза. У детей с ХНН ОНКН развивается при неадекватном лечении, если нет повышение дозы заместительной терапии на фоне стресса, если вводятся больному тиреоидные гормоны, инсулин, барбитураты, морфий. Тяжесть состояния новорожденного обусловлена степенью выраженности кровоизлияния в надпочечники. По доминированию основных клинических симптомов возможно условное выделение отдельных форм ОНКН. Шоковая или сосудистая форма ОНКН характеризуется такими признаками как: повышенная бледность, нитевидный пульс, тахикардия, снижение артериального давления, холодные конечности, гипотония или возбуждение, судороги, потеря сознания. Респираторная форма (псевдопневмония) проявляется выраженным цианозом, тахипноэ. Абдоминальная форма ОНКН обычно проявляется симптомами неоднократной рвоты, метеоризмом, диареей. При этой форме чаще можно пропальпировать опухолевидное образование в области верхнего полюса почек. Если кровоизлияния в надпочечники не обширны, то признаки ОНКН могут появиться на 2-4 день жизни в виде асфиксии, цианоза, сонливости, адинамии, арефлексии (возможно наличие гипогликемических состояний) с последующим нарастанием имеющихся симптомов и возникновением новых: обильная рвота, которая не связана с приемом пищи и в динамике нарастает, позже – частый водянистый стул. Кожа приобретает землистый оттенок, становится сухой, теряет эластичность; возникает токсическая одышка. Первоначально имеющаяся мышечная гипотония может смениться судорогами. Ребенок теряет сознание, отмечается нарушение сердечного ритма. В некоторых случаях смерть наступает внезапно и ее причиной является гиперкалиемия. Симптомы развития ОНКН у детей дошкольного и школьного возраста также многочисленны; однако можно выделить три ведущих синдрома: сердечно-сосудистых расстройств (снижение артериального давления, глухость сердечных тонов, брадикардия или тахикардия, слабый пульс, нарушение ритма); гастроинтестинальный синдром (тошнота, рвота, диарея, метеоризм, сильные боли в животе, м.б. острый геморрагический гастроэнтерит, кровавая рвота, мелена, т. е. типичная картина острого желудочно-кишечного кровотечения); неврологический синдром (заторможенность, оглушенность, галлюцинации, парестезии, мышечные судороги, эпилептические судороги, менингеальные симптомы, кома). В клинике АК могут преобладать: мышечная слабость, резкие боли в поясничной области, гипертермия, гипотермия, а в последующем развитие олигурии с исходом в острую почечную недостаточность. Следует иметь ввиду, что вне зависимости от формы проявления ОНКН ключевым симптомом всегда является артериальная гипотония (падение артериального давления до критических цифр). Частота симптомов гипокортицизма

Симптомы

Частота

Астения

99%

Гиперпигментация

98%

Потеря веса

97%

Анорексия

90%

Гипотония

87%

Боли в животе

34%

Тяга к соленой пище

27%

Гипогликемия

25%

СЛЕДУЕТ ПОМНИТЬ, ЧТО ДИАГНОЗ ОНКН – КЛИНИЧЕСКИЙ И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО ДОЛЖНО БЫТЬ НАЧАТО ДО ПОЛУЧЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ БИОХИМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Значимые лабораторно-функциональные данные. 1. Общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, умеренная эозинофилия, ускоренное СОЭ. 2. Биохимия крови: -гипонатриемия (норма натрия - 135 –140 ммоль/л); -гиперкалиемия (норма калия – 3,69 – 5,12 ммоль/л), -снижение Nа/К коэффициента; -гипохлоремия (норма хлора – 100 – 102 мэкв/л). Возможны также: гипогликемия (норма гликемии – 3,3 – 5,5 ммоль/л) гипопротеинемия (норма общего белка – 6,2-8,2 г), гиперкетонемия (норма кетоновых тел – 0,05 – 0,2 г/л), гиперазотемия (норма остаточного азота 19-20 ммоль/л) 3. Общий анализ мочи: ацетонурия, умеренная протеинурия. 4. Гормональный профиль коры надпочечников (контроль кортизола, альдостерона, дигидроэпиандростеронасульфат), исследование АКТГ. 5. ЭКГ (изменения, характерные для гиперкалиемии): высокий заостренный зубец Т, депрессия сегмента ST, расширение комплекса QRS и слияние его с зубцом Т, который становится остроконечным, иногда двухфазным и очень высоким (в некоторых отведениях превосходит зубец Р). Клинические проявления гиперкалиемии могут быть слабо выражены, но они особо опасны из-за нарушения нервно-мышечной передачи, следствие которой является слабость, парестезия, арефлексия, восходящий паралич и дыхательная недостаточность. Изменения со стороны сердца проявляются в брадикардии, переходящей в асистолию, замедление атриовентрикулярной проводимости, возможности развития атриовентрикулярной блокады и фибрилляции желудочков. Клинические проявления гипогликемии (нейрогликопенические симптомы) характеризуются следующим: - астения, снижение концентрации внимания, головная боль; - чувство страха, спутанность, дезориентация, галлюцинации; - речевые, зрительные, поведенческие нарушения, амнезия; - нарушение сознания, судороги, преходящие параличи, кома. - ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ОСТРОЙ НАДПОЧЕЧНИКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ План лечения больного с ОНКН: 1. Обеспечить постоянный доступ к венозному руслу и взять кровь на исследование: 17-ОПГ (17 оксипрогестерон), исходного уровня кортизола, альдостерона, АКТГ, а также К, Nа, Сl, Саќ, КОС, глюкозы. 2. Начать инфузионную терапию глюкозо-солевым раствором (в 5-10% раствор глюкозы в количестве 100 мл добавить 10,0-10% раствора NаС1). 3. Ввести внутривенно дексаметазон (0,2 мг/кг) или метилпреднизолон (1 мг/кг). 4. Начать внутривенно заместительную терапию гидрокортизоном гемисукцинатом или сукцинатом (разовая доза -3-5 мг\кг в/в)  

1 - ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Основной принцип лечения ОНКН заключается в адекватной заместительной терапии гормонами ГК и МК Заместительную терапию ГК начинают сразу же при подозрении на криз. Лечат большими дозами кортикостероидных препаратов или их синтетических аналогов. Необходимо немедленное введение быстродействующих ГК. В настоящее время для внутривенного введения существует основных 4 кортикостероида: гидрокортизон (кортизол), преднизолон, метилпреднизолон и дексаметазон.

Таблица Кортикоиды для внутривенного введении  

Препарат

ГК эффективность

МК эффективность

Гидрокортизон

1

1

Преднизолон

4

0,6

Метилпреднизо-лон

5

0,5

Дексаметазон

30

0

ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ГЛЮКОКОРТИКОИДАМИ ПРИ ОСТРОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ  

Гормон

1 день лечения

2 день лечения

3 день лечения

4 день лечения

5 день лечения

Гидрокортизон

1-3 –5 мг/кг внутривенно, затем в аналогичной дозе (50-100 мг для старших) в/в через 2-4-6 часов (под контролем АД)

1-2 мг/кг в/мљ через 6-8 часов (раз. доза 37,5-50 мг/м2) Разовая доза гормона по возрастам: новељ -1 год-10-15 мг 1-3 г-20-30 мг 3-7л-40-50 мг 7-12л –50- 75 мг 12л и более –100 мг

1-2 мг/кг (раз. доза 37,5-50 мг/м2),љ через 8 часов Постепенное снижение дозы – не более чем на 30% в сутки

1 мг/кг (раз. доза 37,5-50љ мг/м2), через 8 –16 часов

1-я инъекция в/м, а в обед и вечером – через рот, с последующим переходом на прием через рот 3 раза в день: 1/2 дозы утром, 1/4 - в обед, и 1/4 - вечером

Преднизолон

1-2 -3мг/кг м.т.

1 мг/кг м. т. через 6-8 час

 

 

 

Передозировка минералокортикоидными препаратами приводит к развитию отеков, повышению артериального давления, гипокалиемии.  

Клинические проявления гипокалиемии  

Нарушение

Проявление

Нервно-мышечной передачи

слабость, запоры, гипотония, депрессия, обморочное состояние

Сердечной деятельности

Аритмии, усиление токсичности сердечных гликозидов, изменение ЭКГ (снижение ST сегмента, уменьшение/инверсия зубца Т, удлинение P-R интервала, увеличение зубца U)

Почечной функции

ухудшение концентрирующей способности, приводящее к полиурии и полидипсии, распад мышечной ткани сопровождается повышением креатина в моче (креатининовый диабет)

метаболизма

алкалоз

При осложнении рекомендуется введение МК препаратов прекратить, увеличить дозу ГК (ввести дексаметазон), проводить дегидратацию и борьбу с гипоккалиемией, которая купируется вливанием хлорида калия на 5% растворе глюкозы. В тяжелых случаях отека мозга вливают маннитол, вводят другие мочегонные средства. Маннит вводят внутривенно струйно медленно или капельно. Применяют 15% или 10-20% раствор, растворяют в воде для инъекций, в 5% растворе глюкозы. Вводят из расчета 1-1,5 г/кг м.т.. Возможно и введение других салуретиков.