Регуляция электролитного обмена

Еще в 1859 г. Клод Бернар выдвинул положение о закономерностях сохранения постоянства жидкостей организма. Жидкость организма характеризуется изотонией, изоионией, изогидрией и изоволемией. Сохранение гомеостаза жидкостей обеспечивается нервными, гормональными, обменными и почечными механизмами. Гомеостаз жидкостей организма обусловливается постоянно происходящими процессами фильтрации, секреции и абсорбции. Поддержание гомеостаза жидкостей организма обусловливается регуляцией осмотической, объемной и регуляцией кислотно-щелочного равновесия. В этих процессах доминирующая роль из всех электролитов принадлежит иону натрия, на его долю приходится более 90% всех внеклеточных электролитов. Содержание натрия в организме взрослых людей составляет в среднем 1,092 г на 1 кг обезжиренного веса ткани, в теле мужчины среднего веса содержится около 65 г натрия, из которых 38 г находится во внеклеточном пространстве, около 6 г - внутри клеток и около 21 г - в костях. Содержание натрия в сыворотке крови в норме составляет 135-147 м-экв/л. Суточная потребность поваренной соли колеблется в пределах 5-10 г. Наибольшее количество натрия выделяется с мочой, меньше с потом и некоторая часть с калом.

Обмен натрия

ГИПЕРНАТРИЕМИЯ возникает при большом приеме поваренной

соли, избыточно концентрированной пищи, длительном приеме больших доз кортикостероидов, жажде, несахарном диабете, гипервентиляционном синдроме, сильном потении, поносах, сердечной декомпенсации, первичном альдостеронизме, болезни Иценко-Кушинга, почечной недостаточности, цереброваскулярных расстройствах, опухолях гипофиза, головного мозга и т.д.

Клиническая картина гипернатриемии характеризуется двигательным беспокойством, чувством страха, состоянием депрессии, мышечных судорог, мучительным чувством жажды, повышением температуры, нарушениями функций сердечно-сосудистой системы и почек. Для оценки и диагностики гипернатриемии необходимо исследовать содержание натрия и хлора в крови и моче. Лечение гипернатриемии зависит от этиологии и формы проявления этого синдрома. Применение солевых растворов противопоказано. Следует прибегать к введению 5% раствора глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия. При неэффективности терапевтических мероприятий показаны методы внепочечного очищения.

ГИПОНАТРИЕМИЯ вследствие потери соли встречается чаще

всего, концентрация натрия может снижаться как во внеклеточной, внутриклеточной жидкости, так и в организме в целом. Наиболее ярким примером гипонатриемии является, гипонатриемия, вызванная выведением соли из организма при перитонеальном диализе. Гипонатриемия от разведения возникает в результате избыточного введения воды или задержки ее в организме. При всем разнообразии патогенетических форм гипонатриемии со стороны центральной нервной системы отмечается апатия, спутанность сознания, нарушение психики, кома, снижение аппетита, тошнота, рвота, тахикардия, снижение АД вплоть до коллапса, нарушение почечной функции, мышечная слабость и др. Лечение гипонатриемии зависит от формы проявления этого синдрома. Если гипонатриемия протекает с обезвоживанием организма, следует вводить соль натрия в виде изотонического или 1-2% раствора хлорида натрия и воду. Учитывая, что в среднем объем воды составляет 600 мл на I кг веса тела, для подсчета вводимого количества натрия можно пользоваться формулой

у= 600(140-С К

Р-140

Где V - количество хлорида натрия ( в мл) в концентрации Р (м-экв/л); С — представляет концентрацию натрия в сыворотке крови больного; 140 - величина нормальной концентрации натрия в плазме крови, выраженная в м-экв/л. Каждый случай гипонатриемии требует обдуманного индивидуального лечения, основанного на особенностях течения основного заболевания и механизмах развития гипонатриемического синдрома.

ОБМЕН КАЛИЯ

Калий является основным внутриклеточным электролитом, 98% его находится внутри клеток и только 2% - во внеклеточном пространстве. Калий у взрослых людей составляет примерно 2,65 г на 1 кг обезжиренного веса. Суточная потребность взрослого человека колеблется в пределах 2-5 г. около 80-90% калий выделяется с мочой, меньше с калом и еще меньше- с потом. Нормальное количество калия в плазме крови колеблется в пределах 16-20 мг%.

Гиперкалийемия встречается реже, чем гипокалиемия. Существует

много причин гиперкалиемии. Одна из частых причин: это введение больным избыточного количества калия, чаще всего наблюдающееся при сердечной или почечной недостаточности, когда выделение его через почки нарушено. Гиперпродукция эндогенного калия при различных заболеваниях, вызывающих повышенный катаболизм, может привести к гиперкалиемии. К этим заболеваниям следует отнести: травмы с большими тканевыми повреждениями, внутренние кровотечения, тяжелые ожоги, заболевания, сопровождающиеся высокой температурой, различные тканевые интоксикации, шок, гипертиреоз, операции, перитонит, кишечная непроходимость, сепсис, дегидратация, гипергидратация и др. Больные при гиперкалиемии адинамичные, с выраженной общей слабостью, доходя, иногда, до коматозного состояния. Возможны парэстезии рук, ног, их параличи, повышенная перистальтика с поносом, судорогами, кишечными и желчными коликами, а затем кишечная атония, задержка мочи, кровоизлияния в желудке и кишечнике. Со стороны сердечно­сосудистой системы могут быть экстрасистолы, брадикардия, снижение АД. На ЭКГ - высокий, узкий и острый зубец Т, возможны другие множественные изменения электрокардиограммы. Конечным результатом гиперкалиемии является остановка сердца или фибрилляция желудочков. Лечение гиперкалиемии начинается с отмены препаратов калия и продуктов с большим содержанием его. Вводятся соли кальция, молочнокислый натрий, глюкоза. В ряде случаев показаны внепочечные методы очищения, предпочитая искусственную почку.

Гипокалийемия обычно связана с нарушением выделения калия, так

и с уменьшением поступления его в организм. Почки являются главным путем выделения калия из организма. С мочой теряется обычно 20-60 м-экв калия в

сутки, что в 4-12 раз превышает количество калия в 1 л плазмы крови. При гипокалиемии наблюдаются нарушения функций со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой системы, расстройство дыхания, функций почек, обмена веществ, нарушения перистальтики кишечника, ослабление рефлексов вплоть до их полного исчезновения, астения, мышечная, общая слабость и др.

Обмен кальция.

Основное количество кальция (99%) содержится в костях и зубах, остальная часть - во внеклеточной жидкости. Внутри клеток организма кальция нет. Содержание кальция в организме у взрослых составляет примерно 20 г на 1 кг веса тела. Около 80% кальция выделяется с калом в виде нерастворенных солей. Нормальная концентрация кальция в плазме крови составляет 8,5-11 мг%. Физиологически более важная роль принадлежит фракции ионизированного кальция, его содержание в плазме крови равно 4,2-5,2 мг%.

Гиперкальциемия. При гиперкальцийемии наблюдается тошнота,

жажда, полиурия, азотемия, потеря веса и др. Возможно развитие почечной недостаточности. При выраженной гиперкальциемии показано ведение динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты. Искусственная почка применяется в экстренных случаях.

Гипокальциемия - клинически проявляется тетанией, при

алкалозе. Различают явную и скрытую тетанию с множеством симптомов со стороны многих органов и систем. Диагностика гипокальциемии основывается на данных анамнеза, результатах клинических и лабораторных исследований. При купировании приступов тетании применяются внутривенные вливания 10% раствора кальция хлорида по 10-20 мл. При плановом лечении применяется паратиреоидин.

Обмен магния.

Распределение магния имеет сходство с распределением калия. Магний в основном находится внутри клеток.

Гипермагнийемия может быть следствием почечной недостаточности, при некоторых дегидратациях, диабетической коме, применении больших доз магния. Увеличение содержания магния выше 5-6

Ммоль\л вызывает подавление сердечной проводимости и нервно-мышечной передачи. Уровень магния можно снизить путем вливания растворов бикарбоната или лактата натрия.

Гипермагнийемия проявляется нарушениями нервно-мышечной возбудимости, тахикардией, повышением АД при многих заболеваниях. Лечение должно быть направлено на устранение основного заболевания, выведение солей магния.

Анионы

Из анионов в жизнедеятельности организма большую роль играют хлориды, бикарбонаты и фосфаты. Меньшая роль придается сульфатам и органическим кислотам.

Хлориды. Суточная потребность в хлоридах варьирует в довольно

широких пределах. Нормальное потребление хлорида натрия в сутки у взрослых составляет 6-15 г. Хлориды играют большую роль в буферной системе крови. В плазме крови здорового человека содержится 99110 ммоль/л хлоридов. Обмен хлора часто смешивается с обменом натрия. Как гипер - так и гипохлоремия имеет большое значение в клинической практике. Тяжелая гипохлоремия может вызвать дегидратационный шок. При передозировке растворов хлорида натрия может возникнуть гиперхлоремия с интерстициальным отеком, отеком легких.

Бикарбонаты - концентрация бикарбонатов отражает ацидоз или

алкалоз. При высоком содержании бикарбонатов в крови наблюдается метаболический алкалоз, а при низком метаболический ацидоз. Эти взаимоотношения меняются при дыхательном ацидозе или алкалозе. Содержание бикарбонатов у здоровых людей составляет 26-30 ммоль/л.

Фосфаты. Нормальный уровень фосфора в плазме крови составляет 2

ммоль/л. В организме существует две формы фосфатных соединений органические и неорганические. Фосфор плазмы в основном представлен неорганическим фосфором. Около 40% его выделяется с калом, остальная часть - с мочой.

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

(методы исследования водно-электролитного баланса по/Малышеву)

I

Для коррекции нарушений водно-электролитного баланса нужна по возможности достаточно полная информация о состоянии больного. Наибольшее значение имеет определение дефицита жидкости, особенно внутрисосудистой, осмолярности плазмы, электролитов, белка и гемоглобина. Сложным методом является одномоментное определение всех водных пространств организма, возникают определенные методические трудности. Из всех применяемых методов необходимо отметить следующие: 1) метод подсчета потерь и поступлений жидкости; 2) ежедневное точное взвешивание больного; 3)состояние водно-электролитного баланса по данным обследования больного; 4) исследование водных пространств организма; 5) определение и расчеты содержания электролитов в водных разделах; 6) методы исследования кровообращения; 7) определение показателей транспорта кислорода.

Метод подсчета потерь и поступлений жидкости при динамическом наблюдении позволяет достаточно точно судить о количественной и качественной характеристике водно-солевого обмена. Для учета поступлений суммируют объем жидкости, выпитой и введенной в желудочно-кишечный тракт через зонд, введенных парэнтерально. Также полно учитываются потери (диурез, рвота, аспирация из желудочно-кишечного тракта, потери через дренажи, фистулы, диарея и т.д.). Учитываются и незаметные потери в связи с перспирацией при потоотделении. При нормальной температуре тела перспирацию за сутки определяют из расчета 7 мл на 1 кг массы тела, потери при потоотделении - 8 мл/кг, всего 15 мл/кг. При повышении температуры тела незаметные потери увеличиваются, примерно на 500 мл на каждый градус, выше 37c. При лихорадочных состояниях потеря путем перспирации может достигать 1,5 л, а при потоотделении 2-3 л/сут., и более (Bals M.G., 1965). Измерив, объем фактических потерь, можно ориентировочно судить о количестве выделенных ионов по таблицам биологических сред.

РАСТВОРЫ ДЛЯ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫХ НАРУШЕНИЙ

Лечение водно-электролитных нарушений у хирургических больных проводится путем применения инфузионных сред. В настоящее время все эти растворы целесообразно разделить на 4 группы:

1. Обьемозамещающие растворы (плазмазаменители и кровь). К ним относятся декстраны (полиглюкин, реополиглюкин и т.д.), СЗП. Основная цель их применения - быстрое восстановление плазматического и глобулярного объемов.

2. Базисные инфузионные растворы глюкозы и электролитов - это изотонический раствор натрия хлорида, глюкозы, раствор Рингер - Локка и т.д. Применяют их для поддержания водно-электролитного равновесия в течение необходимого времени.

3. Корригирующие инфузионные растворы, в том числе молярные растворы электролитов и гидрокарбонат натрия. Они предназначены для коррекции нарушений гидропонного и кислотно-щелочного баланса (Хартнг В., 1982).

4. Растворы диуретиков, это маннитол, фуросемид и т.д. Основная цель их применения – восстановление диуреза и предупреждение почечной недостаточности.

ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ИНФУЗИОННЫХ СРЕД:

1. СОСУДИСТЫЙ ПУТЬ: в\в введение, в\а введение.

2. НЕСОСУДИСТЫЙ ПУТЬ: энтеральное и подкожное введение.

БАЗИСНАЯ И КОРРЕЛИРУЮЩАЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Исходя из целей применения всех инфузионных растворов выделяются группа базисных растворов, при введении которых в организм больных удается поддержать водно-электролитное равновесие в течение необходимого времени (Хартиг В., 1982). К этой группе относятся лактосол, раствор Рингера, раствор Рингера-Локка, 5 или 10% раствор глюкозы, 5% раствор фруктозы. Они способны компенсировать изотонические нарушения гидроионного равновесия.

Корригирующие растворы предназначены для коррекции нарушений гидроионного и кислотно-щелочного баланса. К ним относятся хлосоль, дисоль, ацесоль и т.п.

Интенсивная терапия в предоперационном периоде:

В предоперационном периоде показано по возможности тщательное обследование больных с целью выявления отклонения функций со стороны всех органов и систем. При подготовке больных к плановым операциям примерно за 12 часов исключается прием воды и соли, поэтому целесообразно возместить эти потери перед началом вводного наркоза или во время операции, которые примерно равны одной трети суточной потребности в воде и электролитах, т.е. 800 мл жидкости, 30-40 ммоль натрия и хлора. У большинства хирургических больных с хроническими заболеваниями наблюдается клеточная дегидратация той или иной степени выраженности, дефицит основных электролитов, уменьшение количества белка плазмы, умеренная гиповолемия. Вместе с тем отмечается умеренная гипергидратация внеклеточного пространства за счет увеличения жидкости в интерстициальном секторе. Операционно-анестезиолгический риск значительно возрастает при анемии и гипопротеинемии. Снижение альбумина плазмы ниже 30 г/л свидетельствует о значительной опасности операции. При подготовке больных к плановой операции необходимо устранить нарушения водного и солевого баланса, а также КЩС; восстановить уровень белка плазмы, дефицит крови. Большую роль при подготовке больных к плановым операциям играет парентеральное питание.