- •Глава VII. Дыхательная недостаточность
- •1Этап: вводный
- •II этап: контроль исходного уровня знаний.
- •III этап: основной.
- •Вентиляционная (гиперкапническая) дыхательная недостаточность
- •Паренхиматозная дыхательная недостаточность
- •Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений
- •Уменьшение функционирующей поверхности альвеолярно-капиллярной мембраны.
- •Нарушения диффузии газов.
- •Хроническая дыхательная недостаточность
- •Различают три степени тяжести хронической дн:
- •Острая дыхательная недостаточность
- •Оценка функции внешнего дыхания.
- •Основные показатели легочной вентиляции
- •Оценка результатов исследования
- •Диагностика обструктивного синдрома.
- •Диагностика рестриктивных нарушений.
- •Определение газов крови и кислотно-основного состояния
- •(Г.Е.Ройтберг, а.В.Струтынский, 2005 г.).
- •Пульсоксиметрия
- •Оценка гемодинамических показателей
- •Лечение острой дыхательной недостаточности
- •I. Обеспечение проходимости воздухоносных путей
- •Методы естественного удаления мокроты
- •Бронхолитики и отхаркивающие средства
- •Способы принудительного очищения дыхательных путей
- •Искусственная вентиляция легких (ивл).
- •Неинвазивная вентиляция легких
- •Инвазивная вентиляция легких
- •Абсолютными показаниями к ивл являются (с.Н. Авдеев, а.Г. Чучалин, 1998):
- •Относительными показаниями к ивл являются:
- •II. Кислородотерапия
- •III. Поддержание гемодинамики
- •IV. Коррекция кислотно-основного состояния
- •Лечение хронической дыхательной недостаточности
- •1V этап: итоговый.
- •Задание
Диагностика рестриктивных нарушений.
Рестриктивные нарушения легочной вентиляции сопровождаются ограничением наполнения легких воздухом вследствие уменьшения дыхательной поверхности легкого, выключения части легкого из дыхания, снижения эластических свойств легкого и грудной клетки, а также способности легочной ткани к растяжению (воспалительный или гемодинамический отек легкого, массивные пневмонии, пневмокониозы, пневмосклероз и т.п.).
Для рестриктивных расстройств вентиляции, выявляемых при спирографии, характерно пропорциональное уменьшение большинства легочных объемов и емкостей: ДО, ЖЕЛ, РОВД, РОВЫД, ОФВ, ОФВ1. Важно, что, в отличие от обструктивного синдрома, снижение ОФВ1 не сопровождается уменьшением отношения ОФВ1/ФЖЕЛ. Этот показатель остается в пределах нормы или даже несколько увеличивается за счет более значительного уменьшения ЖЕЛ.
В табл.2 представлены наиболее типичные изменения структуры ОЕЛ и основных показателей спирограммы при рестриктивных, обструктивных и смешанных нарушениях легочной вентиляции.
Таблица 2. Изменения основных показателей спирограммы при нарушениях легочной вентиляции (Г.Е.Ройтберг, А.В.Струтынский, 2005 г.).
Показатели |
Рестриктивные нарушения
|
Обструктивные нарушения |
Смешанные нарушения |
ЖЕЛ |
↓↓ |
Норма или ↓ |
↓ |
РОВД |
↓ |
Норма |
↓ |
РОВыд |
↓ |
↓ |
↓ |
ОФВ1 |
↓ |
↓ |
↓ |
ОФВ1/ФЖЕЛ (РЕУ,/РУС) |
Норма или ↑ |
↓ |
↓ |
СОС25-75% |
↓ |
↓ |
↓ |
ПОС |
↓ |
↓ |
↓ |
ФОЕ |
↓ |
Норма или ↑ |
↓ |
ООЛ |
Норма или ↓ |
↑ |
↑ |
ОЕЛ |
↓ |
Норма или ↑ |
↓ |
ООЛ/ОЕЛ |
Норма или ↓ |
↑ |
↑ |
ФОЕ/ОЕЛ |
Норма |
Норма или ↑ |
↑ |
Определение газов крови и кислотно-основного состояния
Основным методом диагностики острой ДН является исследование газов артериальной крови, которое включает измерение РаО2, РаСО2, рН, содержание буферных оснований (ВВ), стандартного бикарбоната (SВ) и величины избытка (дефицита) оснований (ВЕ), насыщение гемоглобина кислородом (сатурация кислородом).
Значения РаО2 и РаСО2 служат основными объективными показателями ДН. У здорового взрослого человека, дышащего комнатным воздухом с концентрацией кислорода 21% и нормальным атмосферным давлением (760 мм рт. ст.), РаО2 составляет 90-95 мм рт. ст.
Более низкие значения РаО2 (меньше 80 мм рт.ст.) можно считать начальным проявлением гипоксемии, особенно на фоне острого или хронического поражения легких, грудной клетки, дыхательных мышц или центральной регуляции дыхания. Уменьшение РаО2 до 70 мм рт.ст. в большинстве случаев свидетельствует о компенсированной ДН и сопровождается клиническими признаками снижения функциональных возможностей системы внешнего дыхания: небольшой тахикардией; одышкой, дыхательным дискомфортом, появляющимися преимущественно при физической нагрузке, хотя в
условиях покоя частота дыханий соответствует возрастной норме, заметным снижением толерантности к нагрузкам, участием в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры.
Уменьшение РаО2 ниже 60 мм рт.ст. свидетельствует о выраженной декомпенсированной ДН, и сопровождается одышкой в покое, увеличением числа дыхательных движений, цианозом, тахикардией, значительным давлением дыхательных мышц. Неврологические расстройства и признаки гипоксии других органов обычно развиваются при РаО2 ниже 40-45 мм рт. ст.
В табл.3 приведена классификация тяжести артериальной гипоксемии по уровню давления кислорода в артериальной крови.
Таблица 3. Классификация тяжести артериальной гипоксемии