- •Глава VII. Дыхательная недостаточность
- •1Этап: вводный
- •II этап: контроль исходного уровня знаний.
- •III этап: основной.
- •Вентиляционная (гиперкапническая) дыхательная недостаточность
- •Паренхиматозная дыхательная недостаточность
- •Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений
- •Уменьшение функционирующей поверхности альвеолярно-капиллярной мембраны.
- •Нарушения диффузии газов.
- •Хроническая дыхательная недостаточность
- •Различают три степени тяжести хронической дн:
- •Острая дыхательная недостаточность
- •Оценка функции внешнего дыхания.
- •Основные показатели легочной вентиляции
- •Оценка результатов исследования
- •Диагностика обструктивного синдрома.
- •Диагностика рестриктивных нарушений.
- •Определение газов крови и кислотно-основного состояния
- •(Г.Е.Ройтберг, а.В.Струтынский, 2005 г.).
- •Пульсоксиметрия
- •Оценка гемодинамических показателей
- •Лечение острой дыхательной недостаточности
- •I. Обеспечение проходимости воздухоносных путей
- •Методы естественного удаления мокроты
- •Бронхолитики и отхаркивающие средства
- •Способы принудительного очищения дыхательных путей
- •Искусственная вентиляция легких (ивл).
- •Неинвазивная вентиляция легких
- •Инвазивная вентиляция легких
- •Абсолютными показаниями к ивл являются (с.Н. Авдеев, а.Г. Чучалин, 1998):
- •Относительными показаниями к ивл являются:
- •II. Кислородотерапия
- •III. Поддержание гемодинамики
- •IV. Коррекция кислотно-основного состояния
- •Лечение хронической дыхательной недостаточности
- •1V этап: итоговый.
- •Задание
III. Поддержание гемодинамики
Важнейшим условием эффективной терапии больных с острой ДН является поддержание адекватной гемодинамики. С этой целью в отделениях интенсивной терапии или реанимации у тяжелых больных проводится обязательный мониторинг АД, ЧСС, ЦВД, ДЗЛА и сердечного выброса. У больных острой ДН наиболее частые изменения гемодинамики заключаются в возникновении гиповолемии. Этому способствует высокое внут-ригрудное давление у больных с обструктивными и рестриктивными заболеваниями легких, которое ограничивает приток крови к правым отделам сердца и ведет к уменьшению ОЦК. Выбор неадекватного режима ИВЛ также может способствовать увеличению давления в дыхательных путях и грудной клетке.
Лечение больных с гиповолемией должно быть направлено, прежде всего, на увеличение венозного возврата к сердцу и восстановление насосной функции левого желудочка. С этой целью больным с гиповолемией назначают инфузии 0,9% раствора натрия хлорида или низкомолекулярных декстранов, например, реополиглюкина. Последние не только эффективно возмещают впутрисосудистый объем крови, но и улучшают реологические свойства крови и микроциркуляцию. Лечение проводят под контролем ЦВД, СИ и АД.
IV. Коррекция кислотно-основного состояния
Значительные нарушения газового состава крови у больных ДН нередко сопровождаются выраженными нарушениями кислотно-основного состояния, что оказывает негативное воздействие па метаболические процессы в легких и других внутренних органах, состояние регуляции дыхания и сердечно-сосудистой системы и эффективность лечения больных. Неадекватно подобранные параметры оксигенотерапии и ИВЛ у больных острой или хронической ДН также могут приводить к существенным нарушениям рН крови.
Для коррекции дыхательного ацидоза у больных острой ДН является улучшение вентиляции легких (неинвазивная или инвазивная ИВЛ) и, естественно, лечение основного заболевания.
Коррекция дыхательного алкалоза предусматривает, прежде всего, оптимизацию параметров ИВЛ и снижение частоты дыханий и дыхательного объема.
Для устранения метаболического ацидоза необходима коррекция гемодинамики, микроциркуляции и водно-электролитного обмена.
Коррекцию метаболического ацидоза внутривенным введением буферных растворов следует начинать в тех случаях, когда рН находится в диапазоне 7,15-7,20.
Для расчета дозы вводимых внутривенно буферных растворов предлагают использовать следующие формулы:
4,2% раствор NаНСОз (мл) = 0,5 х (ВЕ х масса тела);
8,4% раствор МаНСОз (мл) = 0,3 х (ВЕ х масса тела);
При этом ВЕ измеряется в ммоль/л, а масса тела — в кг.
Лечение хронической дыхательной недостаточности
Длительная гипоксия различных органов и тканей у больных с хронической ДН, приводит к развитию серьезных нарушений: легочной артериальной гипертензии, хроническому легочному сердцу, гемодинамическим, нервно-психическим расстройствам, нарушениям кислотно-основного состояния и обмена электролитов, а в тяжелых случаях к полиорганной недостаточности. Хроническая гипоксия приводит к снижению качества жизни и выживаемости больных.
Для предупреждения гипоксического повреждения органов и тканей у больных с тяжелой хронической ДН проводится длительная оксигенотерапия в домашних условиях.
Длительная кислородотерапия на сегодняшний день является единственным методом лечения, способным снизить летальность больных с хронической ДН, так как повышает содержание кислорода в артериальной крови, приводя к увеличению его доставки к сердцу, головному мозгу и другим жизненно важным органам. Кроме того, длительная оксигенотерапия сопровождается уменьшением одышки, повышением толерантности к физической нагрузке, снижением гематокрита, улучшением функции и метаболизма дыхательных мышц, улучшением нейро-психологического статуса пациентов, снижением частоты госпитализаций.
Показаниями для назначения длительной кислородотерапии больных с хронической ДН являются:
- значения РаО2 в покое менее 55 мм рт.ст. или SаО2 менее 88%;
- значения РаО2 в покое от 56 до 59 мм рт. ст. или SаО2 менее 89% при наличии клинических или/и электрокардиографических признаков хронического компенсированного или декомпенсированного легочного сердца или вторичного эритроцитоза (гематокрит 56% и более).
Задачей кислородотерапии у больных с хронической ДН является коррекция ги-поксемии и достижение значений РаО2 больше 60 мм рт. ст. и сатурации артериальной крови SаО2 больше 90%.
При назначении длительной кислородотерапии в большинстве случаев выбирают небольшие потоки кислорода — 1-2 л в мин, хотя у наиболее тяжелых больных поток может быть увеличен в 1,5-2 раза. Обычно рекомендуют применение кислородотерапии в течение 15 и более часов в сутки, в том числе во время ночного сна. Неизбежные перерывы между сеансами терапии кислородом не должны превышать 2-х ч.
В качестве источников кислорода для проведения длительной кислородотерапии в домашних условиях используются концентраторы кислорода, которые позволяют отделять кислород из атмосферного воздуха и концентрировать его. Устройство этих автономных приборов может обеспечить достаточно высокое содержание кислорода во вдыхаемой газовой смеси (от 40% до 90%) со скоростью 1-4 л/мин. В качестве систем для доставки кислорода в дыхательные пути чаще всего используются носовые канюли, простые маски или маски Вентури.
Прогноз
Прогноз довольно серьезен. Он зависит от тяжести заболевания, ставшего причиной развития дыхательной недостаточности, а также от эффективности проводимой терапии.
Список литературы
Н.П.Шабалов учебник «Детские болезни», 6-е издание. «Питер», 2008 г.
Практическая пульмонология детского возраста (справочник) под редакцией В.К.Таточенко, Москва 2000 г.
А.Н.Кокосов Хроническая обструктивная патология легких у взрослых и детей. Санкт-Петербург, СпецЛит, 2004 г.
Н.Н.Розинова, Н.С.Лев, П.П.Захаров Бронхоэктатическая болезнь у детей. Пульмонология. - 2007. - № 4. - С. 91-95. - Библиогр.: 36 назв.
Пульмонология. Национальное руководство. Под главной редакцией академика РАМН А.Г.Чучалина. Москва. «Гэотар-Медиа», 2009 г.
Внутренние болезни. Система органов дыхания. Г.Е.Ройтберг, А.В.Струтынский. Москва. Издательство «Бином», 2005 г.
Практическое руководство по детским болезням. Под общей редакцией В.Ф.Коколиной и А.Г.Румянцева. Заболевания органов дыхания у детей. Под редакцией Б.М.Блохина. Медпрактика-М. Москва 2007.
Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». (Второе издание). Москва 2006.
Педиатрия. Национальное руководство. Том II. Москва. «Гэотар-Медиа», 2009.
Г.Е.Ройтберг, А.В.Струтынский Внутренние болезни. Система органов дыхания. «Бином», Москва, 2005.
Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children. Seventh Edition. 2006. Elsevier.