Вопрос 26. Классификация осложнений антибиотикотерапии. Структура ответа. Классификация осложнений антибиотикотерапии. Характеристика некоторых из них.

Ответ. Из всех многочисленных классификаций побочных явлений антибиотикотерапии наиболее приемлема классификация, предложенная X. X; Планельесом и А. М. Харитоновой (1965). В основе ее лежит прямое и косвенное действие антибиотиков на организм человека.

I. Явления, вызванные прямым токсическим действием антибиотика. Ш Явления, вызванные косвенными причинами (не прямой генез): ; реакции обострения; реакции сенсибилизации; развитие суперин­фекции и дисбактериоза. III, Смешанные побочные явления. / Прямые токсические осложнения вызываются антибиотиком как хими­ческим соединением. В отличие от них* непрямые осложнения — результат сложных, в ряде случаев недостаточно;ясных по механизму явлений. Так, реакция обострения Яриша-Гексгеймера представляет собой форму эндоток-сического шока, развивающегося вследствие массовой гибели микроорганиз­мов. Подобные явления возникают при использовании гигантских доз препа­ратов против возбудителей, чувствительных к ним. Это возможно, например при лечении менингококковой инфекции пенициллином. Формирование аллергических шоковых реакций обусловлено способностью некоторых ан­тибиотиков вступать в прочную связь с белками крови, приобретая функции полного антигена (антибиотик-гаптен). Частота подобных реакций невелика. Известны случаи развития аллергического шока даже на внутрикожную пробу. Это дает основание считать, что в патогенезе таких реакций часто лежат механизмы индивидуализированного ответа по типу гиперчувстви­тельности немедленного типа.

Прямым токсическим действием обладают многие антибиотики, вклю­чая: тетрациклин (доксициклин) — на печень (гепатотоксичность); левоми-цетин — на костный мозг (гематотоксичность, агранулоцитоз); аминогли-козиды — на почки, орган слуха (нефро-, ототоксичность) и т. д.

Вопрос 27. Патогенетическая терапия инфекционных больных (виды, значение).

Структура ответа. Виды патогенетической терапии. Группы препара­тов. Примеры заболеваний.

Ответ. Дезинтоксикаиионная терапия. Основным видом детоксикации является инфузионная терапия и методы экстракорпоральной детоксикации.

Основными задачами инфузионной терапии являются:

• восстановление адекватной центральной и периферической гемоди­намики (микроциркуляции);

• устранение сдвигов в коагуляционном потенциале крови и поддержа­ние крови в жидком состоянии; ^ч

• связывание токсинов возбудителей, продуктов обмена, распада кле­ток, биологически активных веществ;

• усиление выделения из организма токсических субстанций (форсиро­ванный диурез);

• устранение гипоксии органов и тканей, обеспечение их необходимым строительным и энергетическим материалом;

• улучшение оксигенации крови и доставка лекарственных средств в об­ласть патологического процесса;

• восстановление водно-электролитного и кислотно-щелочного балансов;

* коррекция нарушенного обмена веществ (парентеральное питание). Характеристика основных инфузионных средств.

Глюкоза (син.: декстроза) — универсальное противотоксическое энерге­тическое средство, обладающее следующими свойствами:

* усиливает окислительно-восстановительные процессы в организме;

• способствует более интенсивному отложению гликогена в печени, усиливая ее дезинтоксикационную функцию;

• приводит к повышенному выведению токсинов из организма за счет увеличения осмотического давления (при введении гипертонических растворов);

• повышает АД при коллапсе, приводит к расширению коронарных сосудов;

является основным источником энергии для мышцы сердца;

• усиливает диурез, обмен веществ, образование тепла в организме;

• служит главным источником глюкуроновой кислоты, образующейся в печени для связывания свободной фракции билирубина;

• является одним из компонентов некоторых кровезаменителей (реопо-лиглюкин и др.);

• при приеме внутрь активирует выработку муцина, снижает кислот­ность желудочного сока (язвенная болезнь желудка);

• используется в качестве основы для введения в организм ряда пре­паратов (строфантин, эуфиллин, аскорбиновая кислота);

• возмещает (растворы) дефицит воды клеточного пространства.

Для сгорания глюкозы необходим инсулин, однако обязательное введе­ние его для улучшения утилизации глюкозы требует осторожности и опыта в дозировке, непрерывного контроля сахара в крови. При эпизодическом введении инсулина возникает опасность развития инсулиновой резистентно­сти, обусловленной антителами. При парентеральном введении глюкозы содержание ее в крови корректируется из расчета 1 ед. инсулина (простого) на 4 г глюкозы (сухого вещества). Максимальная скорость введения (утили­зации) 0,5—0,7-^0,9 г/кг массы тела в час.

Препараты крови. Плазма — жидкая часть крови, содержащая около 90% воды, 7—8% белка, 1,1% органических веществ, не относящихся к белкам, 0,9% неорганических соединений и большое количество биологи­чески активных компонентов (белки, липиды, углеводы, ферменты, гормо­ны, витамины и др.). Механизм действия: увеличение ОЦК, скорости крово­тока, нормализация гемодинамических показателей; повышение иммуноби­ологических реакций; активация гемопоэза, нормализация белкового состава при диспротеинемиях; ускорение регенераторных процессов; гемостатичес-кий эффект (при установлении причины нарушения свертывания крови).

Противопоказания: повышенное свертывание крови, сенсибилизация к парентеральному введению белка.

Альбумин — препарат комплексного действия. Содержит 5—10 или 20 г общего белка в 100 мл раствора, не менее 97% общего белка составляет альбумин. Срок хранения — 5 лет. Препарат поддерживает осмотическое давление крови, вызывает гемодинамический эффект, связывает токсичес­кие вещества в крови, выполняет транспортную функцию — перенос лекар­ственных, питательных веществ и продуктов метаболизма, является строи­тельным материалом при недостаточности азотистого питания.

В клинической практике используется классификация инфузионных растворов по О. И. Гаврилову и П. С. Васильеву (1982):

I. Гемодинамические: а) на основе декстрана — среднемолекулярные: полиглюкин, рондекс, макродекс, интрадекс, плазмодекс; низкомоле­кулярные: реополиглюкин, реомакродекс, ломодекс, декстран, гемо-декс; б) препараты желатина — желатиноль, геможель, плазможель, II. Дезинтоксикационные: базисные — растворы глюкозы (5—10%), аль­бумина (5—10%), а также - а) на основе низкомолекулярно-поливи-нилпирролидона — гемодез, перистон-Н, неокомпенсан; б) на основе низкомолекулярного поливинилового спирта — полидез. III. Для белкового парентерального питания: а) белковые гидролизаты: казеина гидролизат, гидролизин, аминопептид, амикин, аминозол, элитен, аминон; б) смеси аминокислот — полиамин, мориамин, ами-нофузин, вамин, фриамин. IV. Кровезаменители с функцией переноса кислорода: а) растворы гемо­глобина; б) эмульсии фторуглеродов. V. Растворы комплексного действия: а) растворы гемодинамического и дезинтоксикационного действия; б) растворы гемодинамического и гемопоэтического действия; в) растворы гемодинамического и реоло­гического действия. При тяжелом течении ряда инфекций, с угрозой развития неотложных состояний (полиорганной, печеночной, почечной недостаточности и др.) про­водится экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмаферез и др.).

Регуляторы водно-солевого состояния и КШС. К ним относятся лекар­ственные средства регидратационной терапии, применяемой для лечения острых кишечных инфекций, сопровождающихся обезвоживанием (холера, сальмонеллез, эшерихиоз) и дегидратационной терапии, применяемой для устранения задержки жидкости в организме при отеке-набухании головного мозга (менингоэнцефалиты), отеке легких (дисстресс-синдром (ОРВИ), ас­ците (цирроз печени), отеках (лептоспироз, ГЛМС).

Для регидратации применяются солевые растворы (кристаллоиды): изо­тонический раствор натрия хлорида, трисоль (ацесоль, лактосоль), раствор Рингера-Локка (Рингер-лактат) и другие.

Для дегидратации применяются салуретики (лазикс), осмодиуретики (маннитол, сорбитол), антагонисту альдостерона (верошпирон).

Витаминотерапия. Составляет оонову базисного лечения. Инфекци­онное заболевание возникает в условиях недостаточного витаминного обес­печения организма и протекает на фоне снижения резистентности. Возрас­тающая потребность организма в витаминах не может быть восполнена лишь экзогенным поступлением их с пищей, так как лихорадка, интоксика­ция, анорексия, свойственные многим инфекционным болезням, снижают усвояемость этих витаминов. Уменьшение, как правило из-за анорексии, поступления в организм белка приводит к возрастанию потери организмом витаминов групп В и С. Этому способствует и усиление потоотделения. Все изложенное свидетельствует о необходимости дополнительного введе­ния в организм витаминов при инфекционных заболеваниях. Ликвидация явной и скрытой витаминной недостаточности при инфекционных заболе­ваниях способствует ускорению восстановления нарушенных функций орга­низма. Чаще применяется аскорбиновая кислота, витамины группы В (Bi, Be и Ви) и другие (А, Е), назначаемые п© показаниям с учетом преобладаю­щего механизма поражения и дефицита витаминов в организме.

Ферментные препараты. В качеству лечебных средств стали широко применяться препараты, оказывающие направленное действие на фермент­ные процессы в организме. Ряд из них обладает протеолитическими свой­ствами (трипсин, химотрипсин), есть среди них фибринолитики (фибрино-лизин, стрептодеказа), деполимершаторы (рибонуклеаза, дезоксирибонукле-аза), угнетающие вязкость гиалуроновой кислоты (лидаза, ронидаза). Кроме того, появились ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол), фибринолиза (аминокапроновая кислота). С помощью этих средств врачу открылась перспектива интенсивно регулировать эти процессы и быстро вмешиваться в процессы, протекающие в организме, что позволяет восстанавливать состоя­ние нарушенного гомеостаза. Некоторые из названных препаратов использу­ются ограниченно (трипсин, химотрипсин, химопсин) как с заместительной целью, так и для разжижения секретов и, тем самым, лучшего отхождения отделяемого дыхательных путей. Осторожность их использования связана с опасностью нарушения функции голосовых связок (осиплость), поврежде­ния десен.

Рибонуклеаза и дезоксирибонуклеаза эффективны при лечении РНК- и ДНК-вирусных инфекций (ОРВИ).

'В практике инфекциониста часто используются различные фермент­ные препараты. Показаниями к их назначению являются острые и хрони­ческие заболевания желудочно-кишечного тракта, при которых имеются нарушения секреции гастроинтестинальных желез и другие расстройства, связанные с болезнями печени, поджелудочной железы и кишечника (панк­реатин, ораза, абомин, фестал, дигестал, панзинорм, мезим, трифермент, солизим, энзистал, панкурмен).

Эубиотики или биоценозрегулируюшие препараты. Роль микрофлоры кишечника в поддержании гомеостаза организма во многом еще не ясна, хотя исследование на гнотобиотах показало важное значение ее в форми­ровании иммунной системы. Широкое использование в лечении инфекций антибиотиков приводит к развитию в той или иной степени выраженного дисбактёриоза. Наиболее сильно страдают кишечная палочка и молочно­кислые бактерии. В процессе реабилитации инфекционных больных для восстановления микрофлоры кишечника целесообразно назначение бакте­риальных препаратов. Особое место среди них занимают колибактерин, бифидумбактерин и лактобактерин.

Гормональная терапия. В клинике чаще применяется иммуносупрес-сивная терапия — глюкокортикостероиды (ГКС), обладающие выраженным противовоспалительным эффектом. Существуют абсолютные и относитель­ные показания и противопоказания к назначению ГКС. Чаще применяются такие ГКС как преднизолон (вирусные гепатиты, шок) и дексаметазон (отек-набухание головного мозга).